杨洪涌
主任医师 教授
科主任
中医血液科何靖
副主任医师
3.5
中医血液科陈志雄
主任医师 教授
3.5
中医血液科刘安平
主任医师 教授
3.5
中医血液科刘增慧
主治医师
3.5
中医血液科胡莉文
副主任医师 副教授
3.4
中医血液科丘和明
主任医师 教授
3.4
中医血液科蓝海
副主任医师
3.3
中医血液科古学奎
主任医师 副教授
3.3
中医血液科梁毅
副主任医师 副教授
3.3
陈鹏
副主任医师 副教授
3.3
中医血液科黎耀和
主治医师
3.2
中医血液科陈启松
副主任医师 副教授
3.2
中医血液科罗蔓
主治医师
3.1
中医血液科杨志文
主治医师
3.1
中医血液科罗曼
主治医师
3.1
中医血液科古继红
教授
3.1
吴运宝1,杨洪涌2(1.广州中医药大学第一临床医学院,广东广州510000;2.广州中医药大学第一附属医院,广东广州510000)摘要:真性红细胞增多症属慢性骨髓增殖性疾病,多见于中老年人,西医治疗虽有一定疗效,但毒副作用较大;而中医治疗该病既有较好的临床疗效,且毒副作用小。现对杨洪涌教授中医药为主治疗真性红细胞增多症的经验进行初步总结分析。关键词:真性红细胞增多症;滋肾养阴清肝;化瘀解毒散结;杨洪涌杨洪涌师从全国名老中医丘和明教授,现为广州中医药大学第一附属医院内科教授、主任医师、博士生导师,长期从事中医药临床及科研工作,擅长运用中医药理论治疗血液病,真性红细胞增多症等骨髓增殖性疾病是其研究重点之一。笔者有幸侍诊左右,传承其学术,以飨同仁。真性红细胞增多症(PV)是一种起源于骨髓造血干细胞、以红细胞异常增生为主的慢性骨髓增殖性疾病,其重要特征是造血干细胞异常克隆性、高增殖性及低凋亡性,主要表现为皮肤黏膜红紫、肢端麻木、脾肿大等,可转化为骨髓纤维化和白血病【1】。随着我国步入老龄化,以及环境污染等因素的影响,近年来PV患者逐渐增多,目前西医主要使用羟基脲、白消安和干扰素等进行治疗,有一定临床疗效,但同时存在明显的毒副作用。30多年来,杨洪涌教授以中医药疗法为主治真性红细胞增多症等骨髓增殖性肿瘤,取得了较好的疗效,现将杨教授治疗PV的经验介绍如下。1病因病机杨洪涌教授认为PV的主要病机为肾阴亏虚、肝经郁热、瘀毒内阻,病位在骨髓,与肝肾二脏密切相关。瘀血是本病的病理产物,贯穿疾病的始终,肾阴亏虚为本病的病理基础,肾阴为诸阴之本,“五脏之阴气,非此不能滋”,肾水不足,则水不涵木,肝经失养,疏泄无力,肝气郁结,血行不畅,血流缓慢,日久而致肝经郁热、瘀毒内阻,发为本病。根据PV本虚标实的特点,其临床表现主要可分为两个方面:一方面表现为头痛肢麻、经闭腹痛、急躁易怒、口苦胁痛、面容红赤、口唇紫红、皮肤瘙痒、舌质暗红甚者瘀斑、舌下络脉粗隆等瘀热内阻之象,另一方面表现为头晕耳鸣、腰膝酸软、乏力、盗汗等正气不足、肾阴亏虚之象。2治法方药2.1滋肾养阴清肝如前所述,肾阴亏虚、肝经郁热为PV的主要病机,故治疗上,杨教授采用滋肾养阴清肝法。所谓养阴,主要指养肝肾之阴。肾为先天之本,肾藏精,精生髓,肝藏血,精血同源,肝肾同源,故应肝肾同补,治疗上应予二至丸加减为主,女贞子、旱莲草配伍而用,既能补益肝肾、滋阴养血,有无滋腻恋邪之虞,此外,麦冬、生地黄、石斛、丹参、枸杞等药可随证加减用之。《血证论》曰:“设木郁有火,则血不和,火发为怒,则血横决,怒太甚则狂,火太甚则面肿颊青,头疼目赤”。肝经郁热易致气血不和,而成瘀血、出血之象,此时清肝显得尤为重要,所谓清肝,包括解肝郁和清肝火两个方面,疏解肝之气机,肝疏泄功能正常,则血行流畅,防止瘀血形成;清泄肝火,则无肝火上炎、迫血妄行而致出血之虞。“木郁达之”,治疗上予柴胡疏肝散加栀子、黄芩为主,柴胡、川芎、郁金、枳壳、芍药、栀子、黄芩等数药合用共凑理气解郁、泻火清热之效,既能清解肝之郁热,又不致寒凉攻伐太过,而伤人之正气。2.2化瘀解毒散结瘀血内阻为本病之标,瘀血日久,郁而化热成毒,且瘀血不去,则新血不生,新血不生,则气血不足,瘀滞更甚,易夹痰湿,郁而成结。故化瘀解毒散结为本病的主要治标之法,“气行则血行,气滞则血瘀”,同时应该重视行气药的应用。治疗上予血府逐瘀汤合二陈汤加减为主,桃仁、红花、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、柴胡、陈皮、法半夏、乳香、没药等数药,随证加减用之。因PV病程较长,瘀毒往往郁结日久,故可适当配伍使用莪术、土鳖虫、水蛭等破血以及白花蛇舌草、重楼、夏枯草、半枝莲、山慈姑、毛冬青等解毒散结之药,但应注意用量,以免攻伐太过引起出血。PV患者往往伴有皮肤瘙痒症状,常防风、白鲜皮、地肤子、土茯苓中的三药或四药合用,以达清热祛风、利湿止痒之功,疗效显著。当PV患者出现中风等并发症,遗留关节活动不利、疼痛等症状时,可宽筋藤、鸡血藤、络石藤、忍冬藤中的三药或四药合用,以达舒筋通络止痛之功。化瘀解毒散结之法所用大多为攻伐之药,易伤及正气,故治疗时应注意顾护脾胃功能,以提高患者免疫力,延缓该病向骨髓纤维化甚至白血病转变。3病案举例林某,女,57岁,2015年因“反复头晕头痛3年余”于广州某著名西医院就诊,经骨髓等检查确诊为:真性红细胞增多症,曾服用羟基脲及间断注射干扰素治疗,但在红细胞下降时,白细胞和血小板同步下降严重,停用西药后,血细胞则同步升高,白细胞(WBC)波动在0.5×109/L-20.3×109/L、红细胞(RBC):2.3×1012/L-8.5×1012/L、血小板(PLT)在:25×109/L-450×109/L,因此被迫停药,渐出现头胀、胸闷等心血管事件征兆,遂求诊于杨洪涌教授。症见:口唇黏膜紫暗,头晕目眩,视物模糊,腰膝酸软,口干胁痛,乏力,大便干结,舌淡质紫暗有瘀斑,苔黄,脉细涩。血液分析示:WBC:14.91×109/L、RBC:7.96×1012/L、血红蛋白(HGB):194g/L、PLT:407×109/L。证属肝肾阴虚、瘀热内阻,治予养阴清肝、化瘀散结,处方二至丸合血府逐瘀汤加减:女贞子15g、旱莲草15g、牡丹皮10g、枸杞10g、桃仁10g、红花10g、川芎10g、赤芍10g、牛膝15g、莪术10g、枳壳10g、半枝莲20g、栀子10g、甘草6g。继续服用羟基脲片2g/日。服用14剂后,再诊,头晕好转,无口干胁痛,大便正常,舌脉同前,复查:WBC:4.76×109/L、RBC:6.56×1012/L、HGB:172g/L、PLT:175×109/L。治法同前,原方去枳壳,加菊花10g、千斤拔15g,减少羟基脲片用量。服用上方28剂后,复诊,口唇黏膜紫暗减轻,诸证好转,复查:WBC:5.51×109/L、RBC:5.94×1012/L、HGB:160g/L、PLT:109×109/L。嘱患者减少羟基脲用量,前方去菊花、牛膝、桔梗,加山慈菇、桑寄生以加强补肾解毒之力,28剂。药后再诊,症状明显改善,舌质转红润,复查:WBC:4.53×109/L、RBC:4.12×1012/L、HGB:114g/L、PLT:169×109/L,嘱患者减羟基脲量至0.5g/日,方药同前。此后数次复诊,血液分析未见明显异常,继续予养阴清肝、化瘀散结的中药治疗。按语:该患者病程较长,肾阴本虚,长期使用羟基脲治疗,损伤阴津,肾阴不足征象更显,阴虚津液不足,血液凝滞,阻塞经脉,日久而见瘀毒炽盛之象,故辨证为肝肾阴虚、瘀热内阻,故用女贞子、旱莲草、生地黄、枸杞滋养肝肾之阴,桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、莪术诸药共奏活血散瘀之效,复以半枝莲、栀子清热解毒散结等。临证时化瘀散结虽属正治,但养阴扶正亦属紧要,故治疗过程中应注意处理好阴虚与血瘀的关系,做到“祛邪而不伤正、扶正而不恋邪”。参考文献:[1]沈志祥,欧阳荣仁.血液肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社.2011:2099.
昨天在病房里,指导同学们帮一位血小板紫癜患儿抽骨髓,哭声震天,撕心裂肺啊。患儿的妈妈抱怨,这些年来,用了太多的激素与丙球......(抽取骨髓)谈激素色变,是ITP患者常年的心病。很多老百姓都知道,激素有很多副作用,高血压、高血糖、骨质疏松、胃溃疡等。而丙球呢?价格贵啊,作用又很短暂,不一会就打回原形了。所以,都说来找蓝医生吃中药。(激素有很多副作用)那么,血小板减少性紫癜的治疗只能用激素与丙球了吗?目前在很多医院,糖皮质激素仍然为紫癜病的首选药物,对于急性型与慢性型发作期,均有显著的临床疗效。糖皮质激素具有降低血管通透性的作用,并能抑制抗原抗体反应,抑制单核巨噬细胞系统,特别是脾脏的巨噬细胞对血小板的吞噬破坏,从而减少血小板的破坏,提升外周血小板计数,改善和控制出血症状。(目前在很多医院,糖皮质激素仍然为紫癜病的首选药物)本病对各种糖皮质激素制剂的疗效相近似,一般可用泼尼松每日30~60mg(或1mg/kg体重),分次口服。待出血好转,也有用地塞米松40mg 冲击4天。血小板计数接近正常3-4周后逐渐减量。减量期间,每周复查血小板1次。原则上每周减5mg,直至每日5-10mg,维持4-6个月。严重出血者可适当增加剂量。急性型4~8周为一疗程,大剂量疗法不宜超过2周;慢性型常需小剂量维持4~6个月以上。60%-70%的患者治疗后有不同程度的缓解,但较难根治。该药对复发患者仍然有效。激素其实用得好,副作用也很少。要贯彻几个原则“足量,全程,短程”,很多病友自己对激素进行减量,万万使不得啊!蓝医生和各位大夫都是经过严格的临床专业训练的,切勿模仿啊!哈哈......(不用激素,就没有药可以用了吗?)激素是减少巨核细胞破坏,而重组人血小板生成素(TPO)能通过促进巨核细胞生长,能诱导血小板分化成熟,从而增加血小板数目。这种皮下注射的生物制剂,反应率也有80%多,并且疗程短(14天左右),安全性高。而新型的靶向药物,CD20+单抗(利妥昔单抗)小剂量注射治疗,也是学术界的热点,完全缓解率也有24%,美中不足是复发的时间太快,价格也比较昂贵。但仍不失为难治性ITP的治疗手段。(利妥昔单抗)最近很多东南亚的患者病友,都流行买艾曲波帕了,其实该药物在国内还没有上市,艾曲波帕是一种促血小板生成素受体激动剂适用于治疗慢性免疫性血小板减少性紫癜患者的血小板减少,对皮质激素、免疫球蛋白或脾切除反应不佳的患者。艾曲波帕只应用于有ITP其血小板减少程度和临床情况增加出血风险的患者。目前,艾曲波帕已获全球100多个国家批准,用于慢性免疫(特发性)血小板减少性紫癜(ITP)患者血小板减少症的治疗,与现有治疗血小板减少症药物比较,艾曲波帕是可以口服给药的治疗血小板减少症的药物,安全性高。(艾曲波帕)那么,除了新药,传统的治疗又有哪些呢?脾脏切除是慢性型患者治疗的一种重要方法,其机制在于减少血小板抗体的产生,消除血小板的破坏场所。脾切除的有效率可达75%一90%,完全缓解率达40%-60%,但其中约30%-50%病例复发,故一般不作为首选方法。(脾脏切除是慢性型患者治疗的一种重要方法,但一般不作为首选方法)脾切除的适应证:①经糖皮质激素治疗6个月以上无效的成年患者;②对糖皮质激素疗效较差,或减少剂量即易复发;③需用较大剂量激素(泼尼松30mg/d以上)才能维持者;④对糖皮质激素有禁忌者;手术中切除副脾者疗效可能更好。一般认为脾切除后血小板数持续正常达半年以上者为治愈。常用药物还有有达那唑,雄激素衍生物,对其他治疗疗效不佳的患者,有半数或少数病例(10%-60%)获得满意效果。剂量为0.1-0.2g,每天2-3次。一般用药2-6周后见效,疗效可维持2-13个月;环孢素,是一种作用强的免疫抑制剂。口服(10mg/kg·d),分2次服,环磷酰胺,每日50-100mg,静注或分次口服;硫唑嘌呤每日50-150mg,分次口服;长春新碱每次1mg,每周静脉注射1次;一般选用一种,当血小板接近正常时,可逐渐减量。很多患者还会问,ITP要输血吗?这中药治疗有效吗?怎么吃啊?我在下一集将会为大家介绍!|图片来源于网络,如有侵权,请告知删除!谢谢!(扫码与我联系)温馨提示如果你喜欢本文,请分享到朋友圈,想要获得更多信息,请关注我。
巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia,MA)是指主要由体内缺乏叶酸或维生素B12引起脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的大红细胞性贫血。其特点是骨髓内出现巨幼红细胞系列,细胞形态的巨
总访问量 26,412,945次
在线服务患者 12,569位
科普文章 169篇
领导风采