患者朱某,64Y,女,因“发现血糖升高二十年余,恶心呕吐三天”收治入院。患者有糖尿病病史二十余年,先后服用D860、消渴丸、拜糖平、文迪亚等药物,血糖控制不理想。患者于1995年开始胰岛素治疗,血糖控制尚可。近两三年来出现视物模糊,面部及肢体麻木,偶有疼痛,胃脘饱胀感,食后恶心、干呕。因病程较长,患者出现多种糖尿病慢性并发症,包括周围血管、周围神经、视网膜及肾脏病变,同时还合并有高血压病、高脂血症等其他代谢紊乱。三天前,患者无明显诱因下出现恶心、呕吐,伴有上腹部饱胀感,食后尤甚,同时餐后血糖出现明显波动,因此入院治疗。入院后诊断为“2型糖尿病、糖尿病性周围神经病、糖尿病性周围血管病变、糖尿病性视网膜病、糖尿病性肾病、糖尿病胃轻瘫”。 糖尿病胃轻瘫是糖尿病患者常见的并发症之一,临床上可见厌食、恶心、早饱、呕吐、腹胀等症状,严重影响患者的生活质量,导致不可预测的血糖波动,加速糖尿病病情恶化。其发生与自主神经及病变、胃肠道运动、胃肠激素异常、幽门螺杆菌感染等因素有关。是继发于糖尿病基础上的以胃动力低下为特点的临床症候群,其特征是在没有胃机械性梗阻的情况下出现胃排空延迟。近年的研究表明,糖尿病患者出现胃肠道症状者高达75%,故对其进行有效治疗具有重要的意义。糖尿病胃轻瘫的诊断依据包括: ①糖尿病病史; ②恶心、呕吐、腹胀、厌食等临床症状; ③内镜和钡餐检查排除机械性梗阻; ④同位素标记试餐、B 超或胃电图显示胃运动功能异常。患者入院后予诺和灵30R控制血糖,科素亚控制血压、降低蛋白尿,立普妥调脂,莫沙必利、琥乙红霉素改善胃动力。中药治拟益气养阴,活血化瘀,健脾化湿。药用党参、麦冬、山药、五味子、刘寄奴、卫矛、香附、丹参、当归、鹿角霜、萸肉、菟丝子、苁蓉、锁阳、冬葵子、生熟苡仁、沥半夏、茯苓、川连、泽泻、枳壳、川楝子、升麻、葛根。糖尿病胃轻瘫患者因为胃动力障碍影响胃排空,从而影响肠道对糖份的吸收,出现低血糖和高血糖的不规则波动,因此治疗时可先采取胰岛素泵的强化治疗,24小时皮下持续胰岛素注射提供了基础胰岛素,同时根据饮食结构调整餐前大剂量,血糖控制稳定后,患者改用诺和灵30R治疗,并调整注射时间为餐前10-15分钟,尽量使胰岛素作用时间与餐后血糖高峰相匹配。目前西医治疗糖尿病胃轻瘫的手段主要是控制代谢、调整膳食、运用改善胃动力或促进胃排空的药物及胃电起搏治疗和手术治疗等。为改善患者胃部饱胀感、恶心、干呕等症状,我们采用了琥乙红霉素,利用红霉素与胃动素受体结合,激发胃动素,促使胃排空明显加速。另外还联合促胃动力药物共同治疗。饮食方面的建议则包括少食多餐;避免大量、高脂肪饮食;避免夜间吃零食;避免CATS(即咖啡因[caffeine]、酒精[alcohol]、烟草[tobacco]和应激[stress]);避免嚼口香糖(因其可以增加空气吞入);不吃可降低食管下端括约肌压的食物(如薄荷、巧克力、肥肉和咖啡等);延长就餐时间(每餐30 分钟);避免行走中吃东西;饭后不要立即躺下;坐位吃掉所有的食物和饮料;饭后站立1 小时;体重超重时减轻体重;睡觉时将床头抬高5~ 8厘米,并将枕头放于褥垫和弹簧床垫之间以阻止食物返流;避免穿紧裹腹部的衣服。胃轻瘫患者易于形成胃石(一种难以消化的食物结石),降低了排空难以消化的食物纤维的能力,因此推荐低纤维饮食。中医认为,该病属中医学“痞满”、“胃缓”范畴,其病位在胃,与脾关系密切。脾胃同居中焦,通过经脉相互络属而构成表里关系。胃主受纳,脾主运化,共同完成食物的消化吸收。脾气升,则水谷之精微得以输布;胃气降,则水谷及其糟粕得以下行。《临证指南医案》云:“脾宜升则健,胃宜降则和。”胃属燥土,脾属湿土,燥湿相济,阴阳相合,方能完成食物的传化过程。正如叶天士所说:“太阴湿土得阳始运,阳明燥土得阴始安。”脾胃在生理上相互联系,在病理上亦相互影响。因此本病主要病机为消渴日久阴损耗气,致中气虚弱、脾胃升降失调,脾气虚弱、运化无力为本,气滞血瘀、湿阻、痰浊、食积、湿热等引起胃失和降为标,为虚实夹杂之证。治疗时需注意扶正祛邪,和胃降逆。方中用党参、麦冬、山药、五味子、当归益气养阴,治消渴之本;鹿角霜、萸肉、菟丝子、苁蓉、锁阳、茯苓健脾益肾,助火以暖土;冬葵子、生熟苡仁、沥半夏、川连、泽泻健脾化湿,辛开苦降;丹参、刘寄奴、卫矛活血化瘀;枳壳、香附、川楝子疏肝理气;升麻、葛根升清降浊;全方标本兼顾,扶正而不留邪。患者经治疗后,恶心、呕吐消失,饱胀感亦明显好转,同时餐后血糖逐渐平稳,遂予出院。糖尿病胃轻瘫的发生与糖尿病长期血糖控制不良有关,因此要避免这一慢性并发症的产生,就必须严格控制血糖。胃轻瘫一旦发生,会严重影响患者的生活质量,并且对患者的血糖控制极为不利,因此需要引起足够的重视,及早诊断和治疗。采用中西医结合治疗的方式疗效明显,副作用小,值得一试。
赵某,41岁,男,反复口干多饮10余年,双足出现水泡1日入院。患者被诊为1型糖尿病十余年,一直予胰岛素治疗。因饮食无度,血糖控制差,反复低血糖及酮症酸中毒。病程中逐渐出现视物模糊,下肢水肿,小便泡沫尿
老年男性许某,73岁,有2型糖尿病病史16年,长期使用胰岛素(优泌林70/30)控制血糖。血糖监测不规律,空腹血糖在7~8mmol/L左右,餐后血糖和糖化血红蛋白很少检测。1999年1月曾因脑梗在我院住院治疗,出院时无后遗症,生活能够自理。入院前四天,在下午5点左右,在家中行走时突然跌倒,神志清晰,家属扶他起身后,发现左侧肢体乏力、活动不利,口齿含糊,对答基本正常,无二便失禁。发病四天来,症状无好转,第五天,家属送他来院治疗。入院时患者昏昏欲睡,呼吸平稳,精神萎软,左侧肢体活动不利,不能配合检查,言语不清。体格检查:形体消瘦,神志时清时糊,伸舌困难,左侧肢体肌力0级,右侧肢体肌力五级。左侧巴氏征、查多克征、戈登征、奥本海姆征均阳性,肌张力明显降低,血压160/70mmHg,舌嫩红,苔浊腻而黄,脉弦劲。实验室检查:FPG 11.1mmol/L,2hPG 19.0mmol/L,HbA1c 8.7%。头颅CT:右小脑梗塞,右颞、顶部陈旧性脑梗塞。中医诊断:1.消渴(湿热互蕴)2.中风 中脏腑(风痰入络);西医诊断:2型糖尿病,再中(右小脑梗塞)。糖尿病病人的脑血管疾病发病率很高,约是同年龄正常人的2倍以上,与糖尿病心脏病和糖尿病肾病成为糖尿病患者死亡的三大原因。而糖尿病人发生的脑血管病又以缺血性脑血管病为多。高血糖、高血脂和高凝状态是脑梗塞发病和复发的危险因素。目前对糖尿病病人发生脑血管病的原理尚不太清楚,研究提示与高胰岛素血症、脂质代谢异常、血小板功能异常、动脉血管内皮损伤、高血糖及多元醇途径代谢异常有关。临床分型包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、脑溢血、短暂性脑缺血等几种类型,依靠典型的临床症状、CT、MRI等放射检查手段,诊断并不困难。糖尿病合并脑梗塞属中医“消渴”、“中风”、“眩晕”等范畴,常由忧思恼怒,饮食不节,嗜酒纵欲等因素,导致阴阳失调,气血错乱而发病。消渴初起,肺胃燥热或脾胃湿热居多,燥伤津液,热烁气液,湿热化火,更易劫烁津液。津不化气,气不摄水,饮一溲一,渐成下消,病由肺胃而及肝肾,津血既耗,液亏风动,乘窍窃络,遂病中风。津血同源,津亏血少,津不载血,不能循经畅行,故可致血瘀;燥热内炽,煎熬津液,耗灼阴血,炼液成痰,壅塞血脉而致血瘀;消证日久,燥热炽盛,不仅伤津,而且耗气,气虚则无力推动血行,也可致瘀血内阻。故其本质是因虚致瘀。瘀血阻滞,脉络不通可发为本病,正如《证治要诀》所曰:“三消之久,精血既亏,或目无所见,或手足偏废如风疾,非风也。”入院后的治疗方案如下:甘露醇、β七叶皂甙钠脱水、减轻脑水肿;胞二磷胆碱改善能量代谢、活化脑细胞;监测血压;胰岛素强化控制血糖;阿司匹林抗血小板聚集、降低血粘度;奥美拉唑保护胃粘膜、避免应激性溃疡;患者不能正常进食,两天后通过胃管给予肠内营养。目前对于脑梗的西医治疗主要有几个方面:(一)控制血糖;(二)控制血压;在急性期,处理好病人的血压至关重要,以避免脑缺血的加重;(三)降颅内压。多数脑梗塞发生脑水肿,但通常并不成问题,特别是老年人已有不同程度脑萎缩能顺应不严重的脑肿胀。年轻病人或大脑、小脑半球的大片梗塞,在起病后2~5天脑肿胀达最严重程度,可因颅内压增多所致脑疝而死亡。(四)降低体温。降低体温可缩小实验性脑梗塞体积,体温增高则加重损害范围。相当一部分患者发病前有感染史,脑梗塞发生后又常并发肺部感染。(五)抗血栓疗法。多采用抗凝剂和溶血栓剂,抗凝剂主要用于进展性非出血性梗塞,以限制梗塞的进展。凡有出血倾向,溃疡病史,严重高血压,肝肾疾患和年龄过大者禁用,腔隙性梗塞者亦不宜。小剂量阿司匹林抑制血小板产生能促进血小板聚集和血管收缩的血栓素A2,噻氯匹定抑制血小板和纤维蛋白原的结合。治疗五天后,患者病情无明显好转,仍表现为昏昏欲睡,精神萎软,左侧肢体活动不利,不能配合检查,言语不清。根据当时病情,加用中药治疗。血塞通、醒脑静静滴化瘀通络、开窍醒脑;中药汤剂灌胃,每日两次,每次100ml。辨证分析:消证日久,精血日耗,厥阴化风,挟痰浊乘窍窃络,故神志时清时昧,左侧肢体半身不遂,苔浊腻而黄,脉弦劲。治拟熄风涤痰,醒脑开窍。方药:羚羊角粉0.6g,分吞 全蝎4.5g 僵蚕9g 地龙9g 石菖蒲9g 远志6g 郁金9g 天竺黄6g 栝蒌皮12g 天麻6g 陈胆星6g。连续服药两周,患者不再嗜睡,可以缓慢进食,无呛咳,对答正常,语速虽较缓慢但吐字清晰,左侧肌力1级,病理反射阴性,准予出院调护。出院后,坚持服用中药,西药选用胰岛素、蒙诺和阿司匹林,随访半年后,语言完全恢复正常,左侧肌力恢复到四级,可以拄拐行走,生活可以自理。本病例属于中医“消渴”“中风”范畴。《黄帝内经素问》“内夺而厥,发为瘖痱。”即属此例,内夺指精血内夺,瘖指失语,痱系运动障碍。消证初起,肺胃燥热,始伤肺胃津液,继伤肝肾精血,精血既亏,风阳激越,挟痰浊乘窍窃络,而病中风。此例病消十六年,其为肝肾精血耗伤可知,阴亏于下,阳亢于上,厥阳化风,挟痰浊阻塞机窍,神无由自立,故神志时清时昧,言语謇涩,伸舌为难,内风挟痰浊窃居络道,左侧肢体缓纵不收。苔浊腻而黄,痰浊留踞之征,脉弦劲搏指,内风鼓动之兆。故治拟熄风通络,涤痰开窍为备。前后调治许久,诸恙屏退,盖其药证相符,故能取效迅捷如斯。
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