从严格意义上讲,“椎间孔镜手术”应称为“脊柱内镜辅助下的经皮经椎间孔入路椎间盘髓核摘除手术”,而椎间孔镜手术只是为了相对方便而约定成俗的简称。并且,借助脊柱内镜摘除突出的椎间盘髓核,不仅可以经椎间孔入路,还可以经椎板间隙入路。所以,有病友会问到为什么有的人做椎间孔镜手术是在腰侧面开口,而有的人又在后背正中开口。虽然是同样的手术工具,但因为病变部位和病友的个体差异而选择的入路不相同而已。所以,并不是所有的椎间孔镜手术一定是经过“椎间孔”入路。那么究竟什么是椎间孔镜手术呢?椎间孔镜手术PELD(PercutaneousTransforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy)是目前能够在直视下准确有效摘除突出椎间盘髓核组织,同时又能解除硬膜囊和神经根压迫的最为微创的手术方式。椎间孔镜发源于关节镜,所以椎间孔镜和组织之间的介质是生理盐水,也就是说椎间孔镜手术是在以生理盐水为媒介并经过生理盐水不断冲洗下完成的。所谓“椎间孔”,它是由上下椎弓根,椎体和椎间盘后侧缘、以及关节突组成的一个通道,神经根(通常所谓神经“出口根”)就从椎管内经椎间孔穿出,同时椎间孔也成为了我们可以借助通向椎管进行医学操作的一扇窗口。虽然窗口较小,但借助合适的工具对其稍加处理,我们就能打开一个合适大小的通道,让椎间孔镜能顺利从窗口进去摘除突出的椎间盘髓核,几乎不损伤椎体极其附属框架结构,也就是说不影响脊柱自身的稳定性。因此,椎间孔镜手术在摘除突出椎间盘髓核的过程中对脊柱正常结构和椎管内脊髓和神经组织干扰非常小,比目前任何其他开放直视手术方式所照成的损伤都要小。创伤最小的关键就在于手术入路的合理选择。那么,椎间孔镜是如何进入椎管,到达突出的椎间盘髓核附近的呢?以经椎间孔入路行椎间孔镜手术为例。首先通过各种诊断手段,包括病史、体检、影像学资料等,确定罪魁祸首,即造成患者疾病的椎间隙(责任椎间盘)。患者在手术台上摆好合适体位,经影像仪器(常用C型臂X光机)定位手术穿刺路径和皮肤穿刺点,做好标记。消毒铺巾、皮肤局部麻醉后,穿刺针经皮肤标记点按照设计路径依次穿过各层组织并间断注射局部麻醉药(皮肤-皮下组织-肌肉-椎间孔)进入椎管抵达突出椎间盘附近,在皮肤处用手术刀切开一长度约10mm以内的切口,然后通过导引丝依靠逐级扩张器从细到粗依次一点一点扩大通道(而不是用刀切开或者钳子撕裂、咬开建立通道)。在整个路径中,唯有通过椎间孔时可能会遇到障碍,需要对椎间孔做必要处理,方便工作通道顺利进入椎管并摘除突出椎间盘髓核组织。我们常会用专业的环钻(环钻也是直径依次从小到大)磨去少部分上关节突尖端,这个磨掉的部分位于关节的背面,丝毫不会影响关节面,也不影响关节运动及整个脊柱的灵活性和稳定性。建立好合适大小的通道,置入工作套管,然后椎间孔镜进入在各种微型手术器械的作用下,取出突出的椎间盘髓核,分解粘连组织,现在还可以通过镜下磨钻等去除增生的骨质增生组织,接触椎管狭窄,目的是解除对脊髓和神经的压迫,然后用等离子刀对破损的椎间盘纤维环成型,止血等,然后撤出所有手术器械。手术皮肤创面只需要缝合一针。手术创伤很小,患者术后恢复快。多数情况下,患者手术当晚就可以戴着保护性腰带上厕所,术后观察1到3天即可出院。所以说椎间孔镜手术是目前直视下能准确有效摘除突出椎间盘髓核,又能解除硬膜囊和神经根压迫的最微创又最有效的手术方式。
患者: 检查及化验:11月23日,测了血沉41,偏高,类风湿因子正常,cRP正常,ASO正常,B27阴性,抗核抗体阴性,自身抗体阴性,肝功正常,血常规基本正常,拍了X骶髂关节和CT正常。拍了胸部X,结论是,两肺下野结节状高密度影,考虑乳头影,左肋膈角稍钝。 治疗情况:拍过x光,没问题,做过肌电图:神经原性损伤(双侧股四头肌),双侧l4水平病变。吃了将近两个月营养神经的药,没效果。去年10月查过b27阴性,血沉18,去年10月住过院,输液无效,腰部注射中药无效,腰椎注射过曲安耐得无效,针灸无效。我目前不能热敷会加重,不能做刺激性治疗也会重,吃一口辣食物也会引起烧灼痛,不敢用手在腰椎处挠痒痒,洗澡时热水不敢冲腰部。我有半年多没治疗,没吃药,怕加重症状,经常使用扶他林软膏(比口服效果好),不能做理疗,凡是加热的刺激的都会立刻引起烧灼热痛,并且持续不缓解。戴着护腰不能做出租,车子的晃动引起腰椎深处的酸和肿痛灼热痛,平常卧床休息每天22小时,有烧灼痛时用止疼药躺着等待慢慢缓解,缓解了赶紧下地活动一会。平常不敢坐,只有吃饭时坐10分钟,必须靠着有腰托的椅背,不能前倾。只能平躺床上,不能趴着,不能侧躺,因为长期躺着,现在颈椎也很疼 ,很痛苦。 病史:您好主任,本人女,40,腰痛6年,已腰部酸胀痛为主,不耐坐,医生诊断是盘源性腰痛。去年4月去正骨,回家路上急刹车闪了腰,回家腰部剧痛,吃了几天止疼药缓解了一些,又做了几次正骨,针灸拔罐,感觉症状越来越严重了,后来摔了一跤,腰椎深处有持续性酸。又做了两次正骨,更加的严重。起不了床,腰椎处浅表持续性烧灼样痛。现以腰椎浅表处烧灼样的疼痛为主,在3-4.4-5.5-1处,越来越持续,顽固,24小时疼,躺着也痛,只有用止疼药(外用扶他林)能部分缓解。 请问主任,我是什么病,看了很多骨科,疼痛科,有说是盘源腰痛,棘上韧带炎,有说可能血清阴性脊柱炎,也有说可能胸椎有神经损伤,让拍胸椎核磁。我不知道该怎么治了。 请主任帮帮我,谢谢您 这张腰椎核磁是去年8月份拍的荆州市中心医院麻醉手术科王年云:从目前磁共振上看,除了L3/4、L4/5、L5/S1黑盘外,没有明显的椎间盘突出或占位等。盘源性腰痛不排除,但从疼痛性质看,不像典型的盘源性腰痛症状。综合考虑:或许有腰椎小关节病变,腰脊神经后肢卡压综合症,疼痛性质上像神经损伤后导致的病理性神经痛。检查方面:可以考虑补充腰椎CT,腰椎过伸过屈和双斜位片等,还要具体检查疼痛部位。治疗方面:1,如考虑病理性神经痛,可以服用一段时间的普瑞巴林片和弥可保;2,必要时可行相应腰椎小关节阻滞和脊神经后肢射频治疗(标准射频)。祝你早日康复!
(根据转载资料整理)国际疼痛研究会(IASP)1994年将神经病理性疼痛(NP)定义为“外周或中枢神经系统原发性损伤或功能障碍或短暂性紊乱所导致的疼痛”。2011年重新定义为“由躯体感觉神经系统的损伤或疾病所直接引起的疼痛”。神经病理性疼痛的病因有病毒感染、缺血、外伤刺激、代谢或营养性疾病等。常见的带状疱疹后神经痛、糖尿病外周神经痛、三叉神经痛、坐骨神经痛等,都属于神经病理性疼痛。神经病理性疼痛的表现(1)患者疼痛特征不全相同,以灼烧或火烧样疼痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛较多见;(2)在没有任何外伤、损伤性刺激情况下,局部或区域可出现自发性(突发性)疼痛;(3)疼痛部位可能因轻微碰触而疼痛加剧,如接触衣服或床单;(4)病人没有动作能力的减损,外观上又缺少明显的征象,不同于关节炎有红、肿、热的征象,除非是合并其他病,例如肌肉萎缩,否则神经痛是无法由外观是看出来的,正是如人饮水,冷暖自知,旁人很难理解神经痛病人的痛苦;(5)神经痛除了持续的不舒服,乃至影响生活作息、睡眠,病友常有“苦不堪言,生不如死”的感叹。这种病理性的神经痛,可见于各种类型的神经疾病,如脑中风、脊髓损伤、周边神经病变,特别是糖尿病、尿毒症与化学治疗后所造成之周边神经病变最为常见。三叉神经痛三叉神经痛是顽固的病理性神经系统疾病。其发病表现在面部的三叉神经分支范围内突然出现的短暂的剧烈疼痛,无感觉缺失等神经功能障碍,包括前额、头皮、眼、鼻、唇、脸颊、上颌、下颌在内的面部神经痛,人称“天下第一痛”。有特征性的“扳机点”,随时触碰都可能诱发出剧烈的疼痛。带状疱疹后遗神经痛带状疱疹后遗神经痛,俗称“缠腰龙”,是典型的外周神经病理性疼痛,与伤害性疼痛、炎症性疼痛相比,其疼痛程度更剧烈,治疗也更为棘手。是疱疹病毒侵犯神经,引起该神经支配区疼痛及皮肤疱疹为特征的一种疼痛性疾病。多发生在胸背部,其次是颌面部,颈部、腰腿部也可累及。是困扰中、老年人的顽固性痛症之一。带状疱疹急性期疼痛越剧烈,患者发生带状疱疹后神经痛的可能性越大。年轻带状疱疹患者往往预示免疫能力底下,应谨慎合并其他疾病,如系统性红斑狼疮等,甚至有的年轻患者因为患带状疱疹而检查发现了艾滋病感染。幻肢痛幻肢痛又称肢幻觉痛,系指患者感到被切断的肢体仍在,且在该处发生疼痛。疼痛多在断肢的远端出现,疼痛性质有多种,如电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等。表现为持续性疼痛,且呈发作性加重。臂丛神经痛臂丛神经痛是指由颈5至胸1的神经前支组成的臂丛神经的各部受损时产生其支配范围内的疼痛的疾病。坐骨神经痛坐骨神经是人体内最大的一支周围神经。起始于腰骶部的脊髓,途经骨盆,并从坐骨大孔穿出,抵达臀部,然后沿大腿后面下行到足。其疼痛发作可沿臀部、大腿后侧、小腿外侧、足背等呈放射性疼痛,且伴有不同程度的感觉障碍、下肢肌力减退、跟腱反射减低或消失,当足拇趾向体侧后曲时,减少腰部与患肢活动,或点按环跳(股骨大转子高点至尾骨连线外1/3与内2/3交界处)。坐骨神经痛是一种常见病。发病原因很多。最常见的是腰椎间盘突出症。其他如脊柱结核、蛛网膜炎,椎内转移癌等。另外,骶骼关节炎以及骨盆腔内肿瘤压迫神经也可引起坐骨神经痛。肋间神经痛肋间神经痛,可由肋骨骨折、胸椎转移性癌、带状疱疹等引起。因带状疱疹引起的,可见到在此疼痛区域内的皮肤损害,有成堆的簇状疹,皮疹间皮肤正常,严重时可有渗出或红肿。因此治疗肋间神经痛时,应以治其原发病灶为主,其次可针对疼痛进行治疗,以减轻局部症状。疼痛性单神经元病变或多神经元病变疼痛性单神经元病变或多神经元病变即沿一支或多支受累神经支配区域分布的疼痛,可呈现持续的、深部的灼痛,刺痛或肿痛,阵发性刀割样疼痛,多种病因均可导致发病,常见病因为代谢性疾病(如糖尿病)、毒素(如乙醇、化疗)、感染(如HIV、带状疱疹)、创伤、压迫(神经卡压)、自身免疫性或遗传性疾病等。去传入神经痛去传入神经痛是指由于失去传入神经冲动而产生的疼痛,可呈现灼痛、刺痛、痉挛、压榨痛等,出现痛觉过敏、感觉迟钝和其他异常感觉,幻肢痛和乳腺切除术后痛都属于去传入神经痛。交感神经依赖性疼痛交感神经依赖性疼痛指交感神经系统的持续活化所产生的疼痛,外周神经损伤(如CPRSII)、传出神经(运动)交感化、神经受循环儿茶酚胺的持续刺激等可出现交感神经依赖性疼痛。中枢痛中枢痛多部位均可出现,脊髓病变通常导致对侧疼痛,脊髓空洞症一般出现胸部疼痛多见,有时可累及上下肢。中枢痛可表现浅表痛、深部痛或两者共存,浅表痛更多见,因此患者常主诉皮肤异常感觉。中枢痛可表现为烧灼感、刀割样、针刺样、撕裂感及挤压感等,最常见的中枢痛表现为烧灼痛,但皮层或皮层下病变很少引起烧灼痛,而脊髓病变所致的中枢痛常表现为病变水平的束带感。
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