一、三维电解剖标测系统的基本原理患者躺在手术床上时其心脏位于定位板下,导管一旦进入心腔后,置于大头导管顶端的磁场传感器就可将接收到的磁场信号的振幅、频率以及周期的变化传入CARTO磁电处理器,从而将导管顶端在磁场内的三维位置(X,Y,Z)以及导管顶端所指的方向、导管顶端弯曲的前后径由计算机工作站处理后显示出来。由于心脏在不停地跳动,通过同时记录到的心电信号触发,可以记录到心动周期某一特定时间,如舒张末期大头导管顶端所处的位置。在具体操作时,当导管和室壁接触良好、心动周期稳定时,可以自动或手动将此点的电磁定位和局部心电信号的变化记录下来。导管同时记录到整个心动周期局部的电位变化。局部动作电位时间(local activation time,LAT)是CARTO系统标测时的重要参数,定义为触发电位到局部除极电位的间期。一般系统本身自动将局部单极电图的最早激动波作为局部电激动的初始,但也可由操纵者任意确定,或标测后重新确定。LAT决定标测点除极的时间顺序,对标测后重建心腔内电激动传导方向、速度和顺序起决定作用。当记录到两点后,计算机自动将其联成一条线,三点则可成一面。当标测到一定数量的部位后,就可形成三维图像,以不同的颜色表示除极的早晚。以红色表示除极最早的地方,以蓝色表示除极较晚的区域。一般在一个心腔记录到30~50个点就可获得满意的心腔解剖图像以及电激动传导的路径,费时约10~30分钟,视操作者的熟练程度和所标测心腔的难易程度而定。一般标测点越多,获取的图像越精确,但费时也越多。故一般只需对整个心腔进行粗略标测,而对感兴趣的地方进行精细标测。CARO系统的理论标测误差<0.2mm,动物实验活体内标测精度可达0.7mm,完全可以满足射频消融的需要[1]。二、系统组成(一)系统硬件组成1.CARTO XP系统主机(磁电信号转换处理器,Communication Unit)采用GPRS卫星定位原理将标测导管头端采集的磁场信号转换成电信号,与同时采集的心电信号一起经滤波、放大并数字化处理后输入到计算机中。2.定位板(Location Pad)由三个体外低磁场发生器构成。三个磁场发生器排列成正三角形,放置导管床下,使心脏位于三磁场交界处。计算机可以对定位板上方的磁场进行分区编码和空间定位。3.参考定位电极(REFSTARTMwith QWIKPATCHTM)参考电极顶端带磁场感应器,放置于体表,贴在背部第七胸椎左侧心脏正位投影下,它可提供三维空间参考零点,补偿病人的移动误差。4.图形处理工作站(Dell Precision Workstation)该工作站将Carto XP送来的信号经过高速计算,显示出心腔内的三维解剖图像、电激动传导顺序、电压分布范围及消融标测导管位置,同时可像多导电生理记录仪一样,显示局部心电的形态、振幅及周期。5.接线盒(Patient Interface Unit)用于连接标测消融导管、参考Carto XP定位导管、多导电生理记录仪、射频消融仪、电刺激仪。6.导航星消融标测导管(NaviStarTMCatheter)该导管与Webster消融导管外形一样,顶端埋置了三个磁感应器。用于整个标测过程中采集心电信号、电压及磁场定位信号,在确定病变位置后,再用其进行射频消融,其标测消融采用同一导管。(二)主要软件功能CARTO操作系统为最新的WINDOWS NT操作系统,此系统稳定,可同时多窗口同时记录显示操作,有右键快捷功能,操作简便方便,可显示16导心内电生理图及12导体表心电,有病案管理系统。立体显示特殊的解剖结构及位置如冠状窦、上下腔静脉、二尖瓣及三尖瓣、各肺静脉等。并可做解剖标记,如希氏束、双电位、靶点、起搏点。动态显示激动传导的方向、速度及路径,电压标测可显示正常心肌、缺血心肌和疤痕区。Carto XP可完成如下三维图形:1.电解剖图立体显示特殊的解剖结构和位置,并可做解剖标记。2.电激动图用不同颜色实时显示电激动传导早晚,直观表示病灶起源及传导径路。3.电传导图(动画模式)立体动态显示电激动传导速度和路径。4.电压图能直观显示疤痕区域、低电压区域和正常心肌组织,为术者制定手术路线提供更多帮助。5.网眼图用以检查标测点的数目及分布、可以获得更趋于实际的心电解剖图。(三)最新功能1.QWIKMAPTM快速标测应用QWIKMAPTM软件和QWIKSTARTM标测及消融导管,可以在更短时间获得更多信息,极大缩短术中标测时间,减少X线曝光量,轻松捕捉突发时间(Transient Events)。2.CARTOSYNCTM图像整合/融合功能:可将任何品牌CT/MRI图像导入CARTOTMXP系统,使CARTOTMXP系统的精确性和CT/MRI图像的细节完美结合,复杂心脏解剖清晰可见,确保手术更加精确高效。3.与GE公司的CARDIOLABTM电生理记录仪双向数据共享,更合理高效地管理临床资料,可以出具内容更详尽的(包括事件、心电资料、射频参数和三维电解剖图像等)手术报告。三、标测过程[2]1.设置参考电图(reference electrogram)即参考导联的心电信号。参考电图是整个导管标测过程的基点标志。基点的时间用来确立标测导管在某点的相对激动时间,并保证在每个心动周期的同样时间段取样。所有在三维图像上电生理时间信息是相对基点的数值,基点为零。例如,标测窦性心律时旁道的心室插入点,体表心电图某一导联选为参考电图。基点为最大斜率dv/dt处,这样所有通过标测导管在不同解剖位置的局部激动时间信息都是相对体表导联的基点。因此整个标测过程中,心脏节律必须规则、稳定,参考导联的基点对每一取样点保持一致。在选择参考电图、基点和取样点上有很大的灵活性。任何体表某一导联或心内双极或单极导联均可以作为参考电图。基点可为最大值或最小值或最大、最小斜率处。取样允许选择和去除整个心动周期或个别心内电图的某一部分。须特别注意的是:尽管在不同心脏节律如窦性、心律失常或起搏时均可标测作图,但不允许在作某一图中有不同的节律。只允许在一种心脏节律下取样作图,以保证标测的心脏激动顺序与解剖结构相一致。2.放置解剖参考(anatomical reference)标测导管一旦进入心脏,其相对病人身下固定磁场的位置即被确定。因此,当导管从某一位置向另一位置移动时,CARTO系统跟踪这种移动。然而,存在几种移动伪差。如果病人在术中手术台上移动(几乎所有病人或多或少都有移动),心脏的真正位置相对固定磁场就会发生移动,将显示出心内导管移动。这种移动伪差可应用解剖参考来克服。该参考电极导管与标测导管一样,顶端带线圈感受器,固定在心内或体表某一位置,当病人移动时,解剖参考上的感受器随着病人一起移动。因而CARTO系统总在计算标测导管与解剖参考电极的相对位置变化,基本消除这种移动伪差。解剖参考可选择在心内或体表。心内解剖参考可校正病人移动和呼吸时心脏相对位置移动的影响,另外可作为起搏和记录腔内电图之用。但一旦发生移位,需要重新标测。固定在体表的解剖参考不会移动,可校正病人移动,但仅能部分校正呼吸移动。一般应用体表解剖参考,电极固定在病人背后第7胸椎稍偏左侧处。3.确定相关窗口(window of interest)相关窗口为取样的时间区间。在此间期内确定标测导联的局部激动时间。相关窗口的时间区间不应超过标测过程中某一特定心脏节律的周长,否则会产生一个相关窗口内标测导联出现两次激动的情况。相关窗口的边界应根据所标测心律相对参考电图的预期激动时间设定,一般相关窗口选择比心动过速周期低5~10ms。4.建立标测心腔在窦性节律或心律失常时的电解剖图选定参考电图、放置解剖参考电极及确立相关窗口后,标测导管在X线指导下进入所标心腔内。通常在透视下首先在心腔的边界取样3~6点。然后可在非透视下移动标测导管,当其与心内膜接触稳定时取样接受该点。取点可以有序,也可以任意;可人工,也可自动进行。标测导管的稳定性直接影响取点及成图的质量。其稳定性有三方面标准:①位置稳定性,为两次连续心跳间导管移动距离,以毫米计;②心动周期稳定性,为最后1次心动周期与平均心动周期的差值;③局部激动时间稳定性,为连续两次心跳的局部激动时间差值。根据取样心内膜诸点获得的位置和心内电图,实时重建心腔的三维解剖,每取样获得一个新点,该图被实时更新。其实时重建的图形为取心内膜各点所组成的多面体。心内膜邻近三点成三角形,为多面体的一个面。局部激动时间根据早晚分别以红、黄、绿及紫色代表叠加着色在三角形上。三角填充阈为可以着色的邻近点间最长距离。当邻近点间距离超过此预设阈值,点间连接为框架线,无颜色显示,直至取样增加插入点使邻近点间距离在预设阈值以下。一般设定值为25~30mm。填充阈值越小,须取点越多。三角填充阈值的设定和取点的数目取决于心律失常类型和所标位置。如心房扑动消融时须在三尖瓣环与下腔静脉间峡部高密度取点。5.心律失常机制分析即根据电解剖图分析心律失常产生的基质及发生机制。CARTO系统将心内电生理信息与空间解剖结构结合起来,有助于了解不同心律失常机制及起源的特殊心内结构。若为局灶性,如局部微折返或自律性增高机制,将表现为激动时间的全范围小于心动过速周长;同时可标测到心动过速的起源和传导径路。如果为大折返激动,则激动时间范围将等于心动过速周长,且最早和最晚激动点在空间位置上很接近;同时可发现折返激动的环路、缓慢传导区、关键峡部。明确心律失常机制后,综合电生理和解剖标测,制定消融的策略与部位。6.导航消融消融过程无需在X线下完成,导管可在系统导航下到达拟定的消融部位。消融放电可在窦性节律下完成,也可在心动过速时完成,最后诱发心动过速观察消融成功与否。四、临床应用CARTO系统自问世以来,广泛用于多种心律失常的标测,特别是在许多疑难心律失常的标测与指导消融方面发挥出巨大的优势[3]。1.典型心房扑动[4]房扑是CARTO系统应用最早、也是最多的心律失常。应用CARTO可以大大地缩短房扑消融的手术时间,特别是X线照射时间。与标测其它心律失常不同的是,消融房扑只需在下腔静脉-三尖瓣环峡部标测8~10个点即可,加上对His束和冠状窦口定位,标测时间仅需数分钟。由于可以三维显示消融线径与His束及冠状静脉窦口的关系,应用CARTO可以明显降低房室传导阻滞的并发症,减少放电次数。此外,CARTO还可以以二维和三维的形式显示激动波传导的走向,使确定峡部的双向阻滞更加明确,从而可提高成功率,大大降低复发率。2.局灶性房速[5]CARTO系统使导管消融局灶性房速变得非常简单有效。利用CARTO系统的定位和位移排除定点功能,可以非常迅速地找到局灶性房速抛激动传出点。3.先心手术后切口性房速或房扑(图53-1)[6]先心术后切口处形成一传导阻滞带,其两端若不与生理性传导阻滞区如房室环或腔静脉口相连,则可形成房速或房扑的折返基础。应用CARTO系统可以三维形式清楚地显示心动过速与疤痕组织及其周边组织的关系,直观地显示关键峡部、缓慢传导区及其出口。在此基础上指导消融放电成功率高、复发率低。4.心房颤动[7]由于左房后壁在电学上的各相异性和组织排列上的多样性,此处是形成多重折返的基础。而肺静脉内的异常电活动是触发左房后壁多折返的启动子。目前针对心房颤动的消融策略是左房后壁的线性消融,在破坏房颤基质的基础上同时达到肺静脉电学隔离的终点。该方法具有成功率高、复发率低的优点,对阵发性房颤、持续性房颤及慢性房颤都具有较高的成功率,是目前临床上应用较多的方法。该方法必须借助于三维标测系统,而CARTO系统是采用较多的工具之一。5.缺血性心脏病室性心动过速(图53-2)[8]缺血性心脏病室性心动过速绝大多数与心肌梗死后疤痕组织有关。疤痕组织内存活心肌的延迟电活动及缓慢传导是构成心动过速的电学基础。应用CARTO系统标测,以三维形式显示了面已病室速的“8”字折返环和电兴奋在心室内的传导。在共同通道上放电可成功地终止室速。CAROT系统的电压标测较为可靠,可清楚显示疤痕区、病变区及健康区。在疤痕区内或其周边寻找碎裂电位并结合起搏标测,也可以发现心动过速在疤痕内的关键径路及其出口,以此指导消融也可成功根治心动过速。此过程在窦律下即可完成,特别适合于血流动力学不能耐受的冠心病室速。
dravet又称婴儿严重肌阵挛性癫痫(severe myoclonic epilepsy in infarlcy,SMEI),是一种临床少见的难治性癫痫综合征。总体发病率约为1/20000-40000,男:女约为2:l,约占小儿各型肌阵挛性癫痫的29.5%,占3岁以内婴幼儿童癫痫的7%。Dravet综合征可导致严重的癫痫性脑病。具有发病年龄早、发作形式复杂、发作频率高、智能损害严重、药物治疗有效率低、预后差、死亡率高等特点,也是顽固性癫痫的代表。2治疗1Dravet综合征诊断标准编辑根据国际抗癫痫联盟(ILAE)2001年有关癫痫综合征的分类,对Dravet综合征进行诊断的标准如下:(1)有热性惊厥和癫痫家族史倾向;(2)发病前智力运动发育正常;(3)l岁以内起病,首次发作为一侧性或全面性阵挛或强直阵挛,常为发热所诱发,起病后出现肌阵挛、不典型失神、部分性发作等各种方式;(4)病初脑电图正常,随后表现为广泛的、局灶或多灶性棘慢波及多棘慢波,光敏感性可早期出现;(5)精神、智力、运动患病前正常,第二年出现停滞或倒退,并可出现神经系统体征(如共济失调、锥体束征);(6)抗癫痫药物治疗不理想。目前认为具备上述6条标准者可诊断为SMEI。(1)患病前发育正常。(2)多由发热所诱发的重复的长时间一侧惊厥或全面性阵挛发作。(3)对所有抗癫痫药物都不敏感。遗传学:目前认为SCN1A基因突变导致其编码的钠离子通道a亚基功能异常是Dravet综合征的主要原因。在Dravet病人样本中SCN1A基因突变的检出率为30-100%。遗传方式:常染色体显性遗传。几乎所有的患儿所携带的基因突变为新发突变,其父母均不携带该突变。基因检测结果判读:致病突变为杂合突变(即来自精子或来自卵子的SCN1A基因发生了新发突变),患儿父母在该位点无突变(即父母非携带者)。突变类型可以是无义突变,错义突变或剪切突变等。对未见报道的错义突变的解释必须谨慎,可结合其父母是否有该突变以及该氨基酸在物种进化过程中是否保守等因素帮助判断。产前诊断:由于先证者为新发突变,因此本没有进行产前诊断的必要。但是由于有父母存在嵌合体的可能性(该可能性尚无法通过常规基因检测排除),因此,在条件允许的情况下,进行产前诊断,排除胎儿携带与先证者相同的突变的可能性,可以更大程度地减少再发风险。2治疗编辑Dravet综合征属于难治性癫痢,对所有抗癫痫药物均不敏感。单一作用于钠离子通道药物如拉莫三嗪、卡马西平,可使患儿发作加重,而有多重作用机制或作用于钠离子通道以外的药物可有一定疗效。给予生酮饮食能减少患儿的发作频率和发作持续时间。溴化钾可有效减少惊厥发作(总有效率77%),可作为癫痫持续状态者首选药物。而氯硝安定、卡马西平则几乎无效。静脉注射免疫球蛋白有效,皮质类固醇可使临床症状短期改善心。最新研究发现,二氧苯庚醇可有效减少患儿惊厥发作的频率。二氧苯庚醇添加丙戊酸钠和氯巴占在SMEI患儿中能够长期维持疗效。左乙拉西坦(2000mg/d)对Dravet综合征患儿亦有较好的疗效,且易被患儿所接受。患儿较易出现惊厥持续状态,约有72%患儿可发生惊厥持续状态,因此及时有效控制惊厥状态,在临床工作中就显得格外重要。静推苯巴比妥为控制癫痫状态的最佳方法,可选择依次静滴安定、咪达唑仑、苯巴比妥的治疗方案(前序药物无效时)。预后:本病预后较差。随年龄增加El间发作和肌阵挛频率倾向于减少,高热、感染的诱发效应持续存在,在青少年期仍可发生热性惊厥持续状态。患儿几乎100%都有认知损伤,50%出现严重智力低下,但一般至4岁后就不再继续进展。约有14%一20%的患儿死亡,其主要原因为癫痫持续状态,因此有效预防和控制癫痫状态是防止患儿死亡的首要工作。新发突变的原因:人类进化过程是以人类的基因发生无选择的突变为基础的,换言之,无任何诱因的情况下,人类就会在生育过程中发生突变。有的突变有利于后代生存,有的突变不利于生存则被淘汰,这就是“自然选择”。 罕见病家庭无需去追踪突变的源头,因为除了带来不必要的自责或他责,毫无意义。突变是不可预防的,不可预测的。
与漫长的人生旅途相比,癫痫发作只不过是几个短暂的小站。癫痫发病得到有效控制并且智力正常的病人,是能够与健康人一样进行正常社会生活的,当然也可以结婚,享受幸福美满的家庭生活。癫痫病人可以怀孕吗的问题主要取决于怀孕是否会使癫痫病人的病情加重以及癫痫对胎儿有什么影响,因此一定要慎重选择怀孕的最佳时机。癫痫又叫抽疯,是慢性发作性疾病,可迁延数年、反复发作,因而严重摧残着患者的身体、精神、并影响到婚姻,尤其是直接影响到结婚生育,容易产生遗传性癫痫疾病。癫痫病人如能在医生指导下早期治疗,合理选药、用药,并长期坚持,一般治疗效果还是不错的,大多数的患者都能像正常人一样结婚、生育。怀孕极易导致癫痫复发,怀孕前已患有癫痫,病情又未能完全控制的患者,孕后由于体内水钠潴留、电解质紊乱、情绪紧张、内分泌和呼吸方式改变等等的变化,都可以使癫痫发作变得频繁;恶心呕吐等早孕反应,使吸收抗癫痫药物受到阻碍,使血浆中的药物浓度下降,促使癫痫复发。与此相似,抗癫痫药物在体内的代谢也会因怀孕而发生变化。血浆加大清除力度,血液浓度也会下降。所以癫痫病人在怀孕期间应该增加1/3量的抗癫痫药,以防止癫痫复发。但由于抗癫痫药物有造成胎儿畸形的作用,增加药量应当慎重。因此,患有癫痫的妇女婚后若想生育,须提前做好应对准备。具体方法是;在连续、系统服用抗癫痫药物治疗,保持3~5年内无复发症状,脑电图正常后,先逐渐减量,直至停药(药物应在6~14个月内逐渐减量至完全停药),最后检查证实病情完全缓解时再怀孕生育。这样做相对来说是比较安全的。癫痫极易诱发妊娠并发症。病情没有完全缓解的癫痫患者出现妊娠并发症的比正常孕妇高;分娩时引产和使用产钳的机会多于正常产妇;新生儿的死亡率也高于正常产妇所生婴几。抗癫痫药极易导致胎儿畸形。抗癫痫药物引起婴儿先天性畸形的发生率为2U/。~13%,3种以上抗癫痫药物联合使用时,胎儿更易发生畸形。常见的畸形主要有腭裂、兔唇和先天性心脏病。最容易使胎儿发生畸形的药物是苯妥英钠和三甲双酮。卡马西平还没有确切病例证实其有致畸作用。丙戊酸钠偶尔可引起胎儿脊椎裂。因此癫痫女患者怀孕后一定要请医生帮助选择用药,应避免使用致畸危险性大的苯妥英钠、三甲双酮和扑痫酮。单一用药也可降低致畸率。尚未控制的癫痫患者怀孕后千万不可擅自放弃用药,因为孕期中频繁的癫痫发作可致胎儿缺氧,影响胎儿大脑发育,对胎儿造成极大的危害。抗癫痫药容易导致新生儿出血。孕妇长期使用苯妥英钠、苯巴比妥或三甲双酮后,可致胎儿血液中维生素K依赖的凝血因子浓度降低,新生儿出生后24小时往往会有出血危险。这类婴儿出生后,,应该立即给予维生素K注射。抗癫痫药物能够使口服避孕药所含性激素的代谢加快,从而导致避孕药失效。因此癫痫女性患者在服用抗癫痫药物治疗期间,最好使用避孕套、宫内节育器等工具避孕。原发性癫痫很有可能会遗传给下一代。癫痫在普通人群中的发病率为0.5%;在原发性癫痫病人的亲属中,癫痫的发病率为3%;继发性癫痫病人的亲属中,癫痫发病率为1%。由此可见,癫痫遗传的可能性是真实的。此外癫痫的惊厥阈值也有一定的遗传倾向,癫痫病人子女的惊厥阈值低,受到刺激易发生惊厥。因此,原发性癫痫特别是父母都有癫痫者、癫痫病妇女年龄在35岁以上或有合并症者、癫痫频繁发作的女性,对生育问题应极为慎重。