胆囊结石手术,胆囊是切还是保 胆囊结石是一种常见病、多发病。在西方国家发病率约为10%,在我国在8%左右。胆囊结石可引起胆囊炎、胆管炎、胰腺炎等合并症,据报道大约有90%的胆囊结石患者一生中将需要接受药物或手术治疗。关于胆囊结石治疗中胆囊切除和去除结石保留胆囊的两种方法,人们已经争论了100余年。近30年,由于腹腔镜胆囊切除术的确定疗效及微小创伤等显著优势,使其成为治疗胆囊结石的“金标准”;而以往保胆取石手术高达50%的结石复发率,使其在上世纪末逐渐被外科医生所淘汰。 但是,胆囊具有复杂和重要的功能,是不可替代的重要消化器官。近年来的大量临床研究发现,胆囊切除后少部分患者可能会出现一定的不良反应,如:1)消化不良、腹胀、腹泻;2)返流性胃炎和食管炎;3)胆总管结石几率增加;4)胆囊切除术后肠肝循环和脂代谢的变化,不能完全代偿恢复。 因此,近年来外科医生又开始在经过严格筛选的少部分患者中进行保胆取石手术,尤其是高清手术内窥镜器械的应用,使得保胆取石手术如虎添翼。 在就诊过程中,很多患者都会问医生,我是切除胆囊还是保胆取石呢?胆囊切除的适应症经过数十年的研究观察,已经比较明确了。而保胆取石手术的疗效观察基本基于20年前的结论,国内外近期尚无有说服力的临床资料,这也是造成国内保胆取石手术开展范围混乱的原因之一。目前国内外医学界的主流共识是该手术只适合一小部分经过严格筛选的患者,有着规范化的正规诊治流程。结合中国医师协会内镜医师分会2012年公布的微创保胆取石(息肉)手术技术规范,其适应证主要为:1)B超显示胆囊大小正常,胆囊无萎缩,囊壁厚度正常,黏膜光滑;2)患者无右上腹疼痛症状或症状轻微,炎症轻;3)胆囊功能良好,胆囊排空收缩功能正常;4)结石单发或多发不超过3枚、且结石直径<1cm。对于胆囊炎症较重、较多胆囊结石、胆囊萎缩、胆囊肿瘤性息肉及胆囊可疑癌变等情况,主动性保胆手术还是得不偿失的。
日常的诊疗工作中我们经常可以看到拿着超声、CT、磁共振等各种体检报告就诊的患者,其中最常见的关键词就是“肝占位”,还有诸如:“囊性占位、低回声占位、低密度占位”等等,患者们也不知怎么形成了一种共识:“肝占位、结节啥的就是肝癌!”今天我们就为“肝占位”正下名:肝占位≠肝癌。首先,肝脏是人体内最大的实质性器官,位于人体的右上腹部,是人体内的化工厂,主要是参与氨基酸、葡萄糖、脂肪三大营养物质的转运、储存、代谢等活动,还参与多种物质的合成、分解、代谢、解毒功能。占位性病变是医学影像诊断学中的专用名词,通常出现在X射线、B超、CT等检查结果中。是指在检查部位有一个"多出来的东西",这个"多出来的东西"可使周围组织受压、移位,故名“占位”。肝占位也就是肝脏里面多出来的东西,它是啥?不知道,有良性也有恶性的,其中良性占大多数。通常情况下良性肿瘤生长慢,边界清楚,有完整的包膜和周围正常组织分界清、少有扩散和转移,而恶性肿瘤则相反。那么,为什么不直接报告良性恶性,非要折腾个占位呢?其实医学报告是很严谨的,“良、恶性”只有一字之差,预后却是天差地别,而且一部分良性肿瘤在影像学和症状上和早期肝癌并没有特别明显的区别,所以医生在没有绝对依据的情况下不能主观臆断,必须要结合性别、年龄、肝炎病史、饮酒史、症状、体征、肿瘤标志物(甲胎蛋白,甲胎蛋白异质体,异常凝血酶原,CA199,CEA)等综合判断,有时候还需要增强CT,增强磁共振,PET-CT,甚至穿刺活检才能明确诊断。所以,患友们对于肝占位性病变的报告需要重视,但不必恐慌,毕竟大多数肝占位是良性病变,常见的肝良性占位包括:肝囊肿、肝血管瘤、钙化灶、局灶结节增生、肝腺瘤等,在经过专业的肝胆外科医生确诊后,一般不需要特殊治疗,定期影像学复查即可,只有在病变过大或者短期内迅速增大,才需要手术治疗。对于少数恶性肿瘤性占位要尽快明确肿瘤的性质,分期,要知道就算是恶性肿瘤也分恶性程度的高低,原发性、转移性、早期、进展期、晚期,不同的肿瘤和分期治疗效果也有很大差别,既来之则安之,目前肝癌的治疗日新月异,多数病人都能获得较好的疗效。 介绍这么多,只是想让大家明确:肝占位并不是肝癌的代名词,拿到检查报告不要过于忧心,到医院进行详细的检查,明确诊断,积极治疗才是关键。
“早上偷懒不过早,空着肚子喝牛奶,一日三餐不定时,爱吃高脂肪食物,怕长胖节食减肥,这些不好的生活习惯都会让胆结石缠上你。”12月20日,武汉市中心医院后湖院区肝胆胰外科主任朱岭作客本期医都大讲堂时透露,胆结石最青睐“4F”人群,即Female(女性)、Forty(四十岁)、Fat(肥胖)和Family(家族史)。“要是你正好还有上面这些坏习惯,那就真的跑不脱了。”朱岭表示,并不是所有的胆囊结石都要手术。如果一年胆囊炎发作5次以上,这个胆劝您还是别“保”的好。胆结石最爱"找"不过早的“生活水平越来越好,胆结石的病人越来越多,现在我们医院一年要切1200例胆囊。”朱岭说,病人的年龄也越来越小,这和现代人的高胆固醇的饮食习惯和不健康的生活习惯密切相关。“我见过的年纪最小的胆结石患者只有7岁,做的最年轻的手术病人只有20岁。”朱岭回忆说,那个20岁的女孩从来不过早,很少喝水,特别爱吃肉食和甜食,只有1.56米高的她有80多公斤。“我们从她的胆囊里取出了近百颗黄豆大小的结石。”不过早是个非常坏的习惯,胆结石最爱找这样的人。他解释说,胆囊一日三餐定时排出胆汁,人睡了一晚上,胆囊内积蓄了一夜的胆汁,只有吃东西后,胆囊才有机会把胆汁“挤”进肠道帮助消化。如果早上不吃,这些胆汁就会淤积在胆囊中,形成结石。“有些病人会说,我每天早上都吃啊,吃得也很清淡,为什么还是会得结石呢?”朱岭表示,确实有部分生活习惯很好的人也会得结石,有些人天生就是结石体质。个头小的结石反而危险很多人都是体检时无意中发现胆结石的,“究竟要不要做手术?”这是最让大家纠结的事情。要不要手术?跟结石的大小没有太大的关系,有时个头小的结石反而危险。朱岭解释说,小结石大多是泥沙样结石,非常容易在胆管收缩的时候“跑”到胆管里面引起胆囊炎、胆管炎和胰腺炎,严重威胁生命。一般来说,0.5-1公分左右中等大小的结石的活动度最大,最容易反复发作。比较大的结石,往往10年-20年都不发作,但是却容易引起胆囊穿孔。由此可见,不管多大多小的结石,都可能对身体造成危害。朱岭说,胆囊炎一年反复发作5次以上、胆囊中有泥沙样结石、超过1.5公分的结石,或是石头掉到胆管、胆总管或是卡在胆囊口时,都要立即手术。如果结石在1公分左右,只是偶尔发作,可以暂时先观察。很多人不愿意切胆囊最大的顾虑就是“胆囊没了会影响消化”。朱岭透露,胆汁是肝脏分泌的,绝大部分流入肠道里帮助消化,只有很少一部分流入胆囊里并存贮起来,等到我们吃东西,胆囊收缩,排出胆汁,帮助消化。因此,没有这个“仓库”,胆汁直接往肠道里排,影响也不大。适合“保胆取石”的人不足4%门诊中,结石病人问得最多的就是能不能“保胆取石”。朱岭透露,美国在上世纪60年代曾经尝试过保胆取石,但在70年代就已经弃之不用了,主要原因就是复发率太高。“医学教科书上从来没有介绍过保胆取石这种治疗方法。”朱岭说,胆囊结石有多种成分,有胆固醇结石、胆色素结石还有混合型结石。胆色素结石都是泥沙样的结石,用钳子一捏就粉了,它像泥巴一样糊在胆囊壁上,很难取得干净。在取石时,还是要在胆囊上切个口子,石头大了,切的口子也会大,也划不来,而且切口处很容易再长结石。想要“保胆取石”必须具备以下5个条件:胆囊功能好、足够年轻、单个或者少于3枚的胆固醇结石、结石的大小在5公分左右、做好再次复发心理准备。“我们每年做1200多例胆囊切除手术,其中只有不到50人符合条件,不到4%。”有人会问了,“肾结石可以吃排石药排出,胆结石吃了排石药能排出吗?”这里可以肯定的告诉大家,胆结石用排石药是排不出来的。朱岭介绍,肾脏只有一个狭窄,这个地方弹性很好,5个毫米的石头都可以通过。但是,胆囊有两处狭窄,石头在通过时,很难2个关卡都通过,一旦被卡,容易引起严重的胆管炎和胰腺炎,反而会危及生命。