刘煜敏
主任医师 教授
神经科科主任
神经内科章军建
主任医师 教授
3.5
神经内科张洪
主任医师 教授
3.5
神经内科黄朝云
主任医师 副教授
3.4
神经内科幺冬爱
主任医师 副教授
3.4
神经内科肖劲松
主任医师 副教授
3.4
神经内科徐艳
副主任医师 副教授
3.4
神经内科任善玲
主任医师 副教授
3.4
神经内科张晓琴
主任医师 教授
3.4
神经内科梅斌
主任医师
3.4
杨四清
副主任医师 副教授
3.3
神经内科刘汉兴
副主任医师 讲师
3.3
神经内科高永哲
副主任医师
3.3
神经内科王敏
副主任医师 副教授
3.3
神经内科舒敏
副主任医师
3.3
神经内科范元腾
主治医师
3.3
神经内科朱虹
主治医师
3.2
神经内科但毕堂
副主任医师
3.2
神经内科刘溪
副主任医师
3.2
神经内科李华钢
副主任医师
3.2
徐志鹏
副主任医师
3.2
神经内科刘艳萍
主治医师
3.2
神经内科张磊
主治医师
3.2
神经内科王晶
主治医师
3.2
神经内科孙冬
主治医师
3.2
神经内科张胜名
主治医师
3.2
日常护理童桂珍
主管护师
2.9
民间应对脑梗塞(中风)发作常见误区: 1. 喝糖水(以为低血糖了、或欲补充能量振作),易推高本已存在的高血糖(加速脑损伤)并造成返呛误吸而加重病情。 2. “不必小题大做上医院,这样的情况已经发生不止一次了,几分钟就好了”。脑梗塞发生之前,三分之一的病人有过类似的一过性表现,但一般15分钟左右可自行缓解,实乃中风即将发生的预警症状,本应立即就医,查出病因,防大患于未然,挽狂澜于即倒,但大多数被患者和/或其家属当作判断其转归的经验了。 3. “吃几颗救心丸就好了”。民间信奉速效救心丸(当急救通用药)、安宫牛黄丸(醒脑之名贵中药,广东人尤信),耽误救治时机。 4. “把我的降压药吃一颗就会好”。盲目服用降压药,降低颅内血流灌注压力,扩大脑梗塞范围。缘于多年来高血压心脏病防治的大力宣传和刚刚起步的脑中风防治宣传的严重不对称。 5. “扶好,千万莫让他倒了,倒了就起不来了”!民间普遍存在的因果倒置思维,50年代脑膜炎流行,医院常规每人做腰椎穿刺以确诊并借以降低有害的颅内高压,但因存活者后遗不同程度的智障,于是民间普遍认为乃腰穿(脑膜炎的结果)而至智障(脑子发炎等于智障,相当于“因”)。脑梗塞往往因颅脑血管狭窄、头部处于身体最高部位而易于发生(顶端劣势),理应将病人放平,减少血流克服身高势能的阻碍。而且应该保持适当高血压(完全不同于心脏病,甚至相反)来保障脑供血(脑灌注动力)。病人是因为中风是肢体无力而倒,民间却误认为将病人顺势放平而中风。 6. “不要急,等儿子/大哥回来再送医院”。脑梗塞不像心肌梗塞那样伴随剧烈的疼痛和紧张不安,不会有强烈的病感而主动就医,反而因肢体无力、行动不便而等待外援才可能就医,恰巧脑梗塞是目前世界上最需要紧急处理的急症,缘于脑组织高度依赖氧气和葡糖糖(全靠动脉血供应),是所有动物身体内最不耐受缺氧的组织,并且脑组织损伤后不能再生,时间就是大脑,溶栓治疗的时间窗只有3-4.5个小时。 情景剧大致内容: 春节期间,张爷爷刚为全家做好一桌饭菜,刚端碗吃饭的时候,右手突然无力,筷子落地,右侧腿也明显没有力气,他喊老伴儿名字,却只说出了2个字,后面言语也无法连贯起来。过年回家的女儿见父亲这情况,说要呼叫120去医院,张奶奶赶忙制止女儿说:“不用送医院,你爸之前也搞过几次了,一般休息15分钟就自己好了。”于是扶到沙发上坐好,15分钟过去了,张爷爷还没好,左手指着脑袋示意头不适,张奶奶说:“头晕呀,肯定是低血糖了,忙了半天晚饭还没来得及吃”,让女儿去冲糖水给父亲喝,女儿给父亲喂糖水的时候,水顺着嘴角往外流,频繁呛咳。终于喂完了,过了半个小时还没见好,张奶奶拍着脑袋说:“想起来了,家里柜子里存有救命良药速效救心丸、安宫牛黄丸,去给你爸拿两颗看看。女儿赶忙去拿药给父亲喂下去了,还是不见好。张奶奶也有点紧张了,就求助于对门的居委会王主任,王主任连忙进来,把情况一看,自信满满的说:“老张经常血压高,又不好好吃药,肯定是血压又高起来了,不信我来量个血压给你们看看,结果血压155/98mmHg,果然是高了。于是好心的王主任把自己的降压药拿过来给张大爷喂了一颗,等待血压降下来和症状好转。就这样前前后后折腾了快2个小时了,张爷爷仍然没好,还是说不清话,右侧肢体越来越没力气了,慢慢有些坐不住了,身体顺着椅背往下滑,他左手指着沙发示意女儿扶她过去躺着休息下,王主任赶忙制止说:“躺不得!躺不得!躺下去就起不来了的,一定要让老张扶着竖着!”张奶奶对女儿说:“你不是有个学医的同学在武汉大学中南医院吗,你打电话问问人家要怎么搞?”女儿赶忙拨通了美瑶的电话,把父亲的情况一说,才知道父亲这是中风了,顿时慌了神,说马上去开车送来中南医院治疗,美瑶建议采用急救车转运,算了一下车程1个小时,这时距离发病刚好3个小时,中南医院卒中绿色通道30分钟内可迅速完成溶栓,在黄金4.5小时之内,建议她迅速签字溶栓。张爷爷到院后,颅脑CT排除脑出血,卒中团队为其排除其他溶栓禁忌症后迅速溶栓,抢救及时,张爷爷在发病5个小时时,症状渐渐缓解,没有发生不会说话、不会走路、偏瘫、甚至死亡等严重后果。 延伸话题: 1、 早预防 前兆症状: 脑梗塞多数是在休息、安静、甚至睡眠时发病,发病前一段时间多有短暂脑缺血发作病史。就是出现过头晕、肢体麻木、说话不清、甚至语言障碍,但很快恢复。 2、 早发现 “FAST”原则:Face、Arm、Speech、Time Face:让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称,一侧不能笑,提示患者可能患脑卒中,是面瘫的标志。 Arm:让患者双手平举保持10秒钟,如果10秒钟内一侧肢体突然坠落,提示是肢体偏瘫。 Speech: 让患者说一句话,如果说时有困难或者是找不着词,意味着失语,就是有语言障碍。 三者:一项70%的可能性是脑卒中、两项80%的可能性是脑卒中、三项90%可能性是脑卒中。 Time: 迅速就医 3、 早治疗 时间就是大脑:越早来医院,治疗效果越好,预后越好。4.5小时内可静脉溶栓治疗,6-24小时内可血管内机械取栓治疗,一旦超过时间窗,治疗手段有限,治疗效果差、患者预后差,可能留下偏瘫、失语、吞咽返呛、认识障碍等后遗症,甚至危及生命。严重影响生活质量 4、 社区居民怀疑脑梗塞后,正确处理办法 ● 拨打120急救电话寻求帮助(切勿自驾,最好不要呼叫出租车) ● 等待急救车到来前,做好院前急救 (1)检查生命体征情况,如呼吸和心跳已经停止,要马上做心肺复苏术; (2)让病人平卧,头部略向后,以开通气道,不需垫枕头,并要盖上棉毯以保暖; (3)在没有医生明确诊断之前,切勿擅自作主给患者任何药物。 ● 急救车到时,要将病情准确地转告医生: 发作的具体时间,是否有肢体无力、语言障碍等症状(切勿舍近求远:脑梗塞患者早期处理时间可谓“一刻值千金”,抢救必须分秒必争,不能只追求医院的名气,而舍弃就近的所谓“小医院”,导致延误抢救时间。) 5、 脑梗塞与脑出血症状不同,但急救流程相似 ● 首先发病期前诱因和前兆症状不同。 脑出血一般多有高血压病史,发病期前有情绪激动、喝酒、休息不好、活动时发病,发病前血压明显增高,多数有头痛头晕呕吐症状。 脑梗塞多数是在休息、安静、甚至睡眠时发病,发病前一段时间多有短暂脑缺血发作病史。就是出现过头晕、肢体麻木、说话不清、甚至语言障碍,但很快恢复。 ● 发病时的症状不完全相同 脑出血一般发病急,有头痛呕吐症状,患者很快出现偏瘫,语言障碍,意识不清,甚至有抽搐大小便失禁等。并且血压明显增高。 脑梗发病,多数是病情进展相对缓慢,症状有逐渐加重的过程,比如先有肢体麻木,力量一天两天内越来越弱等,患者一般血压不高。 但脑栓塞可以发病急,就是有心脏的栓子脱落,出现大面积脑梗,患者会迅速昏迷,这样的患者多有心律不齐,血压也可能高。 如果出现上面症状都应该立即就医,有的时候难以区分,最好的区分方法就是查一个脑CT,立即明确。
在美国,每年约有70万人罹患中风,而且其中很多人本来是可以避免的。大家都知道,中风很多都是毁灭性的。预防中风发生包括处理多种危险因素。年龄、性别、种族和家族史也可能与之有关。幸运的是,你可以通过用药和改变生活方式来控制危险因素。一、监测你的健康1. 监测血压。如果你存在血压问题,要和你的健康护理者密切合作。高血压是脑卒中的主要危险因素之一。[1]为了保持血压正常,努力做到健康饮食,每天运动,戒烟,减少盐的摄入量,检测体重。另外,在正常的基线上监测血压。你可以找你的医生、在健康博览会上,甚至是当地的药店做到这一点。健康的饮食限制LDL(低密度脂蛋白/坏的胆固醇)的摄入,它是产生血管壁斑块最臭名昭著的原因之一。斑块会使血管收缩,减少入脑的血流量。如果你血压升高,建议你现在就开始治疗。高血压是导致其他严重疾病的危险因素。2. 减少患糖尿病的风险。很不幸,糖尿病患者罹患中风的风险也很高。通过管理你的饮食(特别是胰岛素水平)、定期锻炼来保持健康的体重,减少患糖尿病的风险。为了管理胰岛素水平,首先要记住碳水化合物的组成是糖。糖的结构越复杂,就越难被消化道吸收;糖越容易被肠道吸收(含糖量高的食物,如白面包、米饭、饼干等),就越容易导致血糖水平升高。[2]全谷类淀粉结构复杂,对身体好,也更健康,因为它们维生素、矿物质和纤维的含量更高。[3]凡是白色的食物都有可能被处理过——而且在加工过程中会失去营养价值。糖尿病患者中风风险升高是因为糖尿病增加血管内脂质沉积的风险。同时高血糖会造成血液粘稠性增加,导致动脉压力升高,引起中风。[4]3. 检测胆固醇水平。食谱要低饱和脂肪酸和胆固醇,富含纤维素;燕麦片、麦麸、芸豆、苹果、梨、大麦、李子是营养物质的很好来源。鱼类、坚果和橄榄油也富含胆固醇。[5] 每4到5年检测一次血脂水平(如果血脂偏高,检查要更频繁)。大多数人每天胆固醇的摄入量应低于300毫克。[6]试着把主菜分开,订一份健康的开胃菜、沙拉或蔬菜作为你的整餐,或者吃半份主菜,剩下的打包带走——避免暴饮暴食的诱惑。不要在看电视时吃东西,你要在餐桌上更加集中精力的慢慢咀嚼。绿叶蔬菜,尤其是那些纤维含量高的,会像扫帚一样清除消化道内坏的胆固醇。4. 战胜肥胖。你的体重越重,身体的压力越大,就需要更努力地工作来满足身体需要。仅仅减轻10斤就可以大大的减少罹患中风的几率。更不必说减少你得糖尿病、心脏病和其他问题的风险了。[7]BMI(身体质量指数)的目标为25或更低。你的锻炼并不一定感觉是在运动。参加舞蹈班、遛狗远足、游泳或去公园吃午餐都行。只要出去并且动起来就会有效果。5. 注意你的饮食。增加水果、蔬菜、全谷类、瘦肉和奶制品的摄入量的同时,科学研究表明,你可以添加其他食物来减少中风的风险:红薯、葡萄干、香蕉和番茄酱都含有很多钾。最近的研究表明,富含钾的饮食可以将中风风险降低20%。[8]这个比例真的很高!购买散装的橄榄油。不管你是煸、炒还是浇油,橄榄油都是你最好的朋友。橄榄油富含的好脂肪可以预防心脏病是旧闻了,但现在研究表明它可以降低中风风险。降低40%。[8]如果你肥胖或很难坚持节食,和医生讨论适合你的饮食计划。有些人适合低碳水化合物饮食,而另一些则更适合低脂或低卡路里饮食。二、采取健康的生活习惯1. 戒酒是很重要的。酒精饮料会增加高血压、糖尿病和中风的风险。然而(一个警告),最近的研究表明,每天喝一次酒可以降低患病风险,但是不要再多了。多喝酒会显著增加你的风险。[7]男性可能可以喝两次。红葡萄酒可以用来止渴,因为它含有白藜芦醇,它被认为是一种保护心脏和大脑的抗氧化剂。[7]2. 不要吸烟。吸烟是中风的主要原因之一。事实上,它会使缺血性脑卒中的风险增加两倍,增加出血性卒中的风险提高四倍。[4]尼古丁对血压有害,一氧化碳减少进入大脑的血流量,烟雾使血液浓稠,更容易形成血凝块。[9]如果这一切还没有说服力,那什么事实还会有呢?更为具体地说,吸烟可以收缩血管,导致血管壁压力增加。随着胆固醇斑块的聚积,血管会形成脂肪堆积导致中风。而且你知不知道戒烟可以减少患心脏病、癌症和肺病的可能?[9]3. 定7小时睡眠为目标。你之前可能听说过要保证7到9小时的睡眠,但不是从中风的角度来说的。7是一个幸运数字。实际上,睡眠过多(大约10小时),可能提高患病几率达63%。[8]所以,设置闹铃,不要按“小睡”按钮。如果你打鼾,这也是一个坏征兆。你发展为代谢综合征的机会比别人高两倍,这是一种除了增加糖尿病和心脏病可能性,同时增加你中风风险的综合征。[8]4. 女士们,停用激素。如果你在服用避孕药,你长血栓的几率会大大增加(尤其是35岁以上的妇女)。[10]如果你在吸烟的同时吃避孕药,风险还会增加。[11]如果你很认真地预防中风,找到节育的替代方法。吸烟是一个很坏的习惯。如果你在服用避孕药,现在就要戒烟。你很可能让自己处于危险的境地。这两者结合起来是灾难性的。更年期的激素替代疗法同样很糟糕。如果你超过60岁,激素也可以提高中风的风险。[11]和医生咨询替代方案。尽管我们没有站在性别差异上讨论,但是有偏头痛的女性中风的风险也会偏高。[8]如果那组人包括你,开始药物治疗宜早不宜迟。如果未经处理,那些可怕的头痛可以对你整个系统有更严重的破坏。5. 如果你情绪低落,寻求帮助。心情低落是正常的。但如果你抑郁,你中风的机会会增加29%,至少根据最近的研究。[8]如果你感觉到不可动摇的悲伤或空虚,一直在烦躁、焦虑或疲惫,和医生交流。这样可以获得最佳收益——不仅是减少中风的风险,同时可以增加生活质量。抑郁和中风如何相关?一般认为,抑郁的人会吸烟、体重增加、饮食不健康、运动少,通常会有更多的健康问题。中风不仅仅是自身的问题,它是其他问题出现的症状。这个其他问题在临床抑郁的患者中更容易出现。三、了解你的风险1. 了解你是否容易受到影响。某些人群罹患中风的风险较高。这些易患人群包括:患有心脏疾病、高血压、糖尿病和高胆固醇血症[11]有中风家族史[11]血压超过120/80[12]55岁以上女性[12]65岁以上人群[11]2. 关注心悸。请注意你是否有房颤问题,如果有,那么你中风的风险会大大增加——但你可能没有什么明显症状(看不到的问题具有同样的风险)。心脏室上不规则的节律会造成血栓隐患,而且会造成心率加快或非常快的心率。轻度房颤(AF)可以在心房的口袋里静静的形成血凝块,它会脱落导致中风或其他重要脏器损害。在所有人群(年轻或年老)中,房颤使中风的几率增加4到5倍,引起10%到15%的缺血性脑卒中(血液供应不足导致),而且25%以上的中风是80岁以上的高龄人群。很明显,75%到85%的中风不是由房颤导致的,风险不随年龄增长。[13]你的医生会给你提供适合你的、恰当的护理和药物治疗。3. 如果你的医生告诉你可以,服用阿司匹林和血液稀释剂。如果你患某些类型的心血管事件风险较高(中风或心脏病),你可能会被建议每天吃低剂量的阿司匹林。每天一片小剂量的阿司匹林会使心脏泵良好运转。但是同样,一定要在医生的建议下服用。首先向医生咨询。如果你的医生建议血液稀释,最好按照他的想法做。他可能会开任何一种抗凝血或抗血小板药。这两种都可以预防血栓形成,而且效果强大。一定要按照医生的指示检查凝血,监测副作用。产生不良反应的可能性不大,但有可能会发生。[14]4. 安全起见,你要了解警告症状。在你或你的亲人患中风的最坏情况下,重要的是要尽早识别警告症状。记住F-A-S-T :F: 面部(face)。一侧脸不受控制的下垂。A: 手臂(arms)。被动举起一只手臂后落下。S: 说话(speech)。中风期间可能口齿不清或奇怪。T: 时间(time)。看到这些症状后,要立即拨打120。5. 向医生咨询你是否有危险因素。如果你有心脏病或中风的家族史,有其他合并症和相关疾病,或只是年老,明智的做法是和医生沟通。他会给你指定正确的预防中风的方案,或者减少你的焦虑。得到专业人士的意见总是最好不过的。然后你可以检查胆固醇、胰岛素和血压,以确保没有担心的因素。你会在做完这些之后感到更轻松!小提示学会识别中风的5大症状。这些症状会突然出现,患者一次可能会有多个问题。寻找这些征兆:(1)通常是一侧面部或身体的麻木(无力或不能活动):胳膊和腿。(2)特殊的意识混乱,说话或回应他人有困难。(3)突发的单眼或双眼视力障碍。(4)不明原因的行走无力、头晕或不协调。(5)原因不明的剧烈头痛。恰当饮食,从吃更多的新鲜水果和蔬菜,减少食盐、饱和脂肪酸和胆固醇的摄入开始吧。如果你觉得有人中风,立即拨打120或急诊号码。每天只需步行30分钟,每周4到5次,就可以带来很大的改变,通过控制高血压、糖尿病和心脏病(心脏有氧锻炼可以减少心血管疾病)来减少中风风险。最开始慢慢散步,然后在适应后加快脚步。如果你身体条件不好(精力不足,使用β受体阻滞剂,血液稀释剂等),那么跟你的医生或医疗团队商量下每天多次但时间短的训练,这样来增强体力,每次运动10或15分钟,两次运动之间休息。遗传是中风的一个危险因素。如果家族有高血压、糖尿病和心脏病病史,告诉医生这一点。警告中风可能会导致永久性的残疾或死亡。在美国,中风是导致死亡的第三大原因。[11]不要吃含有叫做反式脂肪酸的甘油三酯的奶油和美食(反式脂肪)。反式脂肪是用于制成奶油或人造黄油的“坏了”的油。为什么说“坏了”呢?因为它们被氢化或部分氢化了。反式脂肪被用于美味的垃圾食品中(奶油糖霜、酱料糕点、蛋糕、甜甜圈等),使它们口感更好,更丰富顺滑,但同时也更不健康。备注:转载自WikiHow网站。
2013年11月23日,在第九届心血管医师规范培训班上,医脉通特别采访了北京大学人民医院心脏中心胡大一教授。胡大一教授对11月12日发布的美国降脂新指南【点击下载】阐述了独到的见解,指出我国临床实践不可照搬该指南,而IAS发布的《全球血脂异常诊治建议》【点击下载】更加符合我国国情,并对降脂目标、他汀使用剂量等问题作了深入解析。(胡大一教授接受医脉通专访)医脉通:胡教授,您好!AHA/ACC发布了《治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管疾病风险指南》,不再推荐低密度脂蛋白胆固醇的治疗目标,而是对高危人群推荐他汀治疗,您怎么看待这一变化?胡大一教授:首先,我要强调美国新指南不适合中国国情,我们不能照搬这一指南。从降脂效果、安全性、经济学以及患者依从性等各方面考虑,均是如此。ACC/AHA推出的新指南与ATP3专家组主席Grundy教授主持制定的ATP3和IAS全球血脂异常诊治建议与立场声明差别巨大,站在了针锋相对的立场。我们看待一项新指南,首先要认真仔细的阅读全文,包括它的参考文献和证据来源。ACC/AHA指南证据仅限于设计良好的随机对照试验(RCT),而排除了流行病学、遗传学研究等其他研究成果。虽然RCT在循证医学评价体系的级别最高,但存在很多局限,包括以下三个方面:(1)RCT主要限于药物研究,很少涉及生活方式和行为方面;(2)RCT有严格入选和排除标准,因此代表性局限,ACC/AHA指南所引RCT中除极个别日本的研究外,全部来自欧美国家的白人和黑人,因此这项指南也明确声明,其仅适用于美国的白人和黑人男女性,不适用于美国定居的亚裔人群;(3)很多RCT由药企资助,其主要目的是药品上市而并非解决临床问题。BMI最近有文章指出,结束5年后的RCT有30%未发表,因其大多为药企支持的阴性试验。基于RCT,ACC/AHA指南抛弃了任何目标,既无LDL-C或Non-HDL-C目标,同时也明确声明LDL-C下降30%或50%也非治疗目标;有证据的只有3个不同强度的他汀类药物剂量。它认为所有RCT的设计都不涉及目标,就应取消目标,只要设定4个风险人群、3个强度他汀剂量,对号入座即可。那么,为什么IAS提出来一级预防采用LDL-C<100mg/dl的目标值?在中国和日本低危人群中,可以使用接近的目标,例如130mg/dl,而二级预防采用70mg/dl目标值?IAS采用上述目标值并非没有证据,而是充分采用了流行病学研究和RCT分析研究结果。IAS认为LDL-C降至70以下再继续降低会有风险,但新的获益非常小。所以我认为,临床上不能完全没有目标。美国新指南实际上没有目标,它所谓的目标指的是剂量目标,新指南中所有的目标是为剂量服务的,提出都用最大固定剂量。而固定剂量是临床试验的缺陷和局限,临床试验中只能采用固定剂量,其唯一的对比是大剂量和小剂量的对比。而我们临床遇到的不同人群,风险程度不同,即使是同一个人群,例如同是中国人,每个人之间也不同。所以不能全都一开始即使用最大剂量,然后再减量,这是完全不可取的,这一点我要特别强调,采用大剂量是错误的!采用最大剂量要考虑以下四个问题:首先,有没有必要?我觉得没有必要。新指南是针对美国的黑人和白人人群,我国人群ASCVD总体人群风险明显低于美国的黑人与白人;我国患者,包括ACS和糖尿病患者用药前的基线胆固醇水平明显低于美国的黑人与白人。而且中国没有阿托伐他汀40~80mg的安全性数据,瑞舒伐他汀中国只有10mg和20mg两种剂量,没有40mg剂量。第二,是否安全?这一点非常值得考虑。随着剂量增加,肝酶的升高、对肌肉的损伤、长期用药的糖尿病风险都是不能忽视的问题,而且都是剂量相关性的。同样他汀剂量,中国患者的不良反应为欧洲患者的8倍,程度也更为严重。第三,成本/效益是否合理?我国与美国国情不同,美国80mg和10mg阿托伐他汀是一个价格,而中国前者是后者的8倍价钱,服用80mg阿托伐他汀每天需40元左右。第四,依从性如何?同一个药每天服4-8片,再加上阿司匹林或氯吡格雷等药物,患者的依从性更低。所以,基于上述四点,我反对用一个固定剂量,特别是大剂量,应用于所有患者,尤其是中国的患者!以4S为代表的五个里程碑试验开创了他汀时代,启动了他汀革命。这五个试验都是用辛伐他汀、洛伐他汀和普伐他汀的常规剂量和安慰剂进行比较。而阿托伐他汀问世时,他汀的证据已经很充分了,无论是从科学还是伦理都不允许使用安慰剂作对照,而只能用标准治疗做对照。所以科学家、医学家都去寻找更强的降脂药物,以寻求更多获益。而企业与科学家的思路是一样的,也追求新他汀与常规他汀比较能强化降脂和有更多获益。但是,无论是企业还是科学家都无法绕过他汀的最大的局限,即“6%法则”,他汀剂量增加一倍可以增加价格、增加副作用,但是能够增加的降低LDL-C的效果只有6%,而临床事件的降低与LDL-C的降低不相关。我们回顾所有的临床试验,无论是常规剂量和安慰剂对照,还是大剂量和常规剂量对照,两组之间的差别必须接近20%左右,才能显示出更好的疗效终点,而没有达到20%的试验基本都是阴性的结果。例如,IDEAL研究中,阿托伐他汀80mg/d与辛伐他汀20mg-40mg/d比较,结果是阴性的,只有12%,没有达到20%;阿托伐他汀他汀80mg与10mg对比,剂量翻了3翻,LDL-C下降的差别正好是18%。新指南值得肯定的地方是否定了AMYDA试验研究,这一点与IAS的立场是一致的。AMYDA在是一个很有欺骗性的研究:(1)它是小样本研究,100-300例;(2)它采用了替代终点,而不是硬终点——预后终点;(3)随访时间短。新指南另一个优点是它强调了胆固醇学说,否定了炎症作用。这非常重要,AMYDA探索的就是炎症作用。心肌梗死后服用大剂量他汀用的就是它的抗炎作用。IAS建议和AHA新指南都否定了炎症作用,强调了他汀的降胆固醇效果。综上,我认为新指南不适合中国国情。结合中国国情,还是应该设定目标值。而具体的目标值如何设定?这需要相关学科的专家一起来讨论。新指南与ATP3和IAS建议不但不同,而且是针锋相对。IAS更多地考虑了世界各国不同的国情,不同的风险情况。事实上,不同的国家应该有不同的指导原则,而不是全都是用一个指南、一种剂量。欧洲、美国、IAS三个降脂指南各不相同,欧洲指南强调是有目标的,首先强调LDL-C降至1.8mmol/l,如果降不到1.8mmol/l,则需降低50%,即“1850”。有的企业强调“5018”,借此强化他汀治疗,顺序的改变导致强调的重点与指南原义不同;IAS只讲“18”,不讲“50”;美国只讲“50”,不讲“18”。我认为,应强调“18”,如果做不到,可以降低30%或50%。有目标好于没有目标,毫无目标直接去使用最大剂量不可取。医脉通:non-HDL-C和LDL-C哪一个作为降脂靶标更好?胡大一教授:目前临床医生最熟悉的是LDL-C,LDL-C占所有致动脉粥样硬化胆固醇的75%,是最实用的降脂靶标。如果LDL-C已经达标,而甘油三酯非常高的患者,可以使用non-HDL-C作为降脂靶标。non-HDL-C包括了富含甘油三酯的乳糜微粒(极低密度脂蛋白「VLDL」及其残粒和中间密度脂蛋白「IDL」,同样具有显著的致动脉粥样硬化作用),代表了全部的致动脉粥样硬化性脂蛋白颗粒的胆固醇水平。仅考虑LDL-C水平,可能低估心血管疾病危险。因此IAS的Grundy教授建议,未来的理想指标可能是non-HDL-C,因为它比LDL-C更全面的代表了致动脉粥样硬化胆固醇,涵盖了另外25%。美国成人胆固醇治疗指南(ATP III)中将non-HDL-C列为LDL-C之后的次要治疗目标,对LDL-C已经控制达标的患者,还需考虑进一步控制non-HDL-C。这一点也是IAS和美国新指南针锋相对的内容,美国新指南认为可以放弃LDL-C目标。医脉通:一级预防、生活方式的干预在血脂管理中的地位如何?胡大一教授:一级预防和生活方式改变这一点也是IAS和美国新指南针锋相对的内容。Grundy教授领衔的IAS专家组非常强调动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是生活方式疾病,是生活行为疾病,尤其是一级预防;特别是ASCVD风险、基线胆固醇不是特别高的人群,首先推荐改变生活方式,并将之作为干预的基石;IAS对如何改变生活方式做了详细推荐。而美国新指南口头上也承认改变生活方式和行为是最重要的,但在二级预防和一级预防中非常积极、激进地推荐使用他汀的最大剂量,这实际上在扩大他汀,特别是大剂量他汀的适应症。在一级预防中广泛使用大剂量他汀是政府、医保和医生都应该抵制的。IAS将一级预防分了多种情况。如果是风险很低的人,强调评价终身风险,而美国新指南则坚决反对评估终身风险;主要是对中青年人,如果只评价10年风险是不够的,例如35岁的人到45岁风险可能并不大,但终身风险可能较大。IAS明确提出终身风险低危者,不用他汀,提倡生活方式改变;中危人群,强调“optional”,可以选择,但生活方式改变是第一位的;中高危的人,强调“consideration”,可以考虑;只有高危人群,强调“indicated”,最大程度生活方式治疗同时使用降胆固醇药物。IAS明确根据危险分层来确定一级预防生活方式的改变是基石;用不用药,一定要根据危险分层确定;也没有强调大剂量他汀。因此,我认为IAS建议更符合中国国情。医脉通:临床中对于他汀的剂量如何选择和掌握?胡大一教授:美国指南推荐了3个剂量。强效他汀类为:阿托伐他汀40-80mg,瑞舒伐他汀40(20)mg;中效他汀类为:阿托伐他汀10(20)mg,瑞舒伐他汀10(5)mg,辛伐他汀20-40mg,普伐他汀40(80)mg,洛伐他汀40mg等;弱效他汀类为:辛伐他汀10mg,普伐他汀10-20mg,洛伐他汀20mg,氟伐他汀20-40mg等。阿托伐他汀40mg没有获益证据,IDEAL试验中只有13%的受试者采用了40mg的剂量;而20mg与80mg在预后终点上没有显著差异。所有强化降脂都没有预后终点的阳性结果,而只有复合终点的阳性结果。我推荐中等剂量,不主张大剂量,除非对于家族性高胆固醇血症和基线胆固醇水平非常高的情况。中等剂量他汀在获益、安全性、经济学成本和依从性上都是非常合理的,大剂量上述4点都不合理。IAS推荐使用他汀未达标者,可更换他汀、降低剂量、隔日使用或换用依折麦布、贝特类烟酸等药物;不能耐受他汀者,强化生活方式改变。而美国新指南只强调他汀类药物,否认其他降脂药物,认为贝特类和烟酸等其他降脂药物不能减少冠脉事件和总死亡。IAS强调他汀,但不排斥其他降脂药物;推荐在他汀耐受不好时,可联合或单独使用其他药物;并特别列出贝特类、烟酸减少冠脉事件作用的研究证据。HPH2研究入选中国患者和欧洲患者各1万多例,是入选中国患者最多的研究,给予辛伐他汀40mg,如不能达到1.8mmol/l的目标,可加用依折麦布;结果表明,中国患者需要加依折麦布的比例大大低于欧洲患者,加用依折麦布相当于强效他汀。总之,新指南并不可取,IAS更接近中国实际,我国应参考后者制定自己的指南,也可以借鉴欧洲指南。医脉通:非常感谢您接受医脉通的采访!
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