周毅
主任医师 教授
神经外科主任
神经外科刘汉东
副主任医师
3.4
神经外科敖祥生
主任医师
3.4
神经外科黄星
主任医师
3.4
神经外科张海泉
副主任医师
3.4
神经外科胡克琦
副主任医师
3.4
神经外科李朝显
副主任医师
3.3
神经外科郑玉远
副主任医师
3.3
神经外科徐廷伟
副主任医师
3.3
神经外科张青松
副主任医师
3.3
彭鹏
副主任医师
3.3
神经外科蔡利
副主任医师
3.3
神经外科周达全
副主任医师
3.3
神经外科陈锋
副主任医师
3.3
神经外科朱耀祖
主治医师 讲师
3.3
神经外科陈晓
主治医师
3.3
神经外科王志勇
主治医师
3.3
神经外科王旭
主治医师
3.3
神经外科胡少荣
医师
3.3
神经外科曾月成
医师
3.3
徐梦奇
医师
3.3
这是不同的两个可,精神与神经顺序调换后意义大不相同,在出门诊的时候有很多患友挂错号,认为精神科与神经科一样,那我们就开说说他们之间的区别,可是有天然之别哟 1、精神科主要是针对一些精神性疾病,比如我们有时骂别人是说“你有神经病啊”其实说的是精神性疾病,不如抑郁,狂躁,孤僻,不合群,冷淡,行为怪异,发呆,敏感等, 2、神经科,主要是针对一些神经系统疾病,比如我们常见的脑中风,嘴歪,偏瘫,头疼,羊癫疯,面部抽筋及疼痛,这些都是神经系统变病所致
成人创伤性颅骨缺损(以下简称:颅骨缺损)是由于凹陷性粉碎性颅骨骨折、开放性颅脑损伤、重型闭合性颅脑创伤合并难治性颅高压而行去骨瓣减压术等所致。 较大范围的颅骨缺损患者因大气压使局部头皮下陷,可能会导致颅内压的不平衡、脑组织移位以及大脑半球血流量减少和脑脊液循环紊乱,从而引起一系列的临床表现,主要包括:头痛、眩晕、易激惹、癫痫、无其他原因可解释的不适感和各种精神障碍。 颅骨成形术不但能够修复颅骨缺损、恢复患者的头颅外貌和保护功能,还能有效地恢复正常脑脊液动力学和大脑皮质血流灌注,有利于减少颅内并发症,有助于患者的神经功能恢复。颅骨缺损成形术的临床证据 一、颅骨缺损成形术的适应证 颅骨缺损直径>3cm;缺损部位有碍美观;存在颅骨缺损相关的临床症状,如头晕、头痛等症状,或有严重的心理负担影响生活与工作。 二、颅骨缺损成形术的时机 1.开放性颅脑创伤患者: 对于伤口比较清洁的开放性颅骨粉碎性骨折、无颅高压的患者,建议一期行颅骨成形术。 1992年,国外学者分析了复杂性颅颌面开放性骨折的结果显示,手术后患者的神经功能障碍恢复和切口感染发生与一期行碎骨片复位、骨移植及金属物质植入均无明显关联,表明一期行颅骨成形术在脑功能恢复、外观和手术技巧都是切实可行的。 1999年,国外学者回顾性分析了84例复合型凹陷性颅骨骨折的患者,观察不同手术时机选择的远期效果,结果表明,凹陷性颅骨骨折的碎骨片在一期复位不会增加感染的发生率。 国内学者的研究也发现,对于创口条件好、污染不严重的开放性颅脑创伤合并有凹陷性骨折的患者,一期行彻底清创或其他手术的同时,应用钛金属板一期修复颅骨缺损完全可行,不会增加感染的发生率。 越来越多的临床证据显示,对无明显禁忌证的开放性颅脑创伤患者,若合并有需要修补的颅骨缺损,一期行颅骨成形术安全有效,可避免患者的二次修补手术。 但是,对于污染较严重的开放性颅骨骨折以及可能存在感染的开放性颅骨骨折,应该彻底清创、摘除碎骨片,禁止行一期颅骨成形术,必须在感染完全控制6个月以上再行颅骨成形术。 2.闭合性颅脑创伤患者: 对于严重闭合性颅脑创伤的患者,因颅高压行去大骨瓣减压术造成的巨大颅骨缺损,传统观点认为颅骨成形术应在术后6~12个月施行。但颅脑创伤急性期后,随着脑水肿的减退、颅内压的下降,去骨瓣减压术后造成的较大范围颅骨缺损将会给患者带来诸多不利的影响。 近年来,对于去大骨瓣减压术造成的颅骨缺损,越来越多的临床医生主张施行早期颅骨成形术(3个月以内)。通过头颅MRI或CT的灌注成像发现,颅骨成形术能够改善去骨瓣减压术后患者的脑组织灌注水平,纠正脑脊液循环的紊乱。 进一步研究发现,颅骨成形术施行时间与脑血流量有关,早期颅骨成形术组患者的脑血流量改善较传统颅骨成形术组更为显著。 对颅脑创伤去骨瓣减压术患者分别采用早期颅骨成形术(6个月),观察去骨瓣办减压术后不同时间颅骨成形术对患者预后的影响,结果发现,早期行颅骨成形术组的患者在伤后15个月的神经功能预后评分显著高于常规颅骨成形术组的患者。 2015年,一项研究系统性回顾了颅骨成形手术时间对手术并发症和患者预后的影响,对符合要求的9项研究进行荟萃分析,结果发现,早期行颅骨成形术能够显著缩短手术时间、改善患者预后,而且不增加手术并发症的发生率。 但是,也有研究发现,早期行颅骨成形术较晚期颅骨成形术无明显优势。2013年,一项研究分析统计了105例颅脑创伤去骨瓣减压术后颅骨成形术的时间与患者预后的关系,结果未发现颅骨成形术的时间对于颅脑创伤患者的预后有显著的影响。 2012年报道的一项回顾性研究中,共纳入了280例颅脑创伤去骨瓣减压术后行颅骨成形术的患者,结果认为,早期颅骨成形术组的患者并发症的发生率显著高于晚期颅骨成形术组的患者。 所以,综合分析国内外已发表的数据,早期颅骨修补术是否能够明显改善去骨瓣减压术后患者的预后,仍缺乏足够的大数据证据支持,有待于迸一步的大样本前瞻性随机对照临床试验研究证实。 总之,由于巨大的颅骨缺损对脑组织可能造成不良影响,因此,在排除手术禁忌证和病情允许的前提下,应尽早实施颅骨成形术,此观点已经逐步被神经外科医生所接受。 三、颅骨缺损成形术的材料选择 颅骨缺损修补材料主要分为:自体颅骨保存移植和人工颅骨材料。 1.自体颅骨保存移植: 自体颅骨因为相对经济、组织反应性小且无需塑形、合乎生理解剖要求、无排斥反应等优点,仍然被许多神经外科医生所使用。但是,自体颅骨保存的安全性和效果性仍存争议。 自体颅骨保存可在生理状态下保存颅骨(如患者的腹部皮下脂肪层内),但可能增加患者的痛苦,保存过程中颅骨可能出现吸收变薄、骨性能下降,导致术后出现骨板松动、塌陷等并发症。 而深低温体外保存的颅骨瓣可保持骨细胞活性,冷冻骨瓣基质中的骨引导物未被灭活,修复后骨瓣可存活并与周围骨质融合。但此方法要求超低温保存所需得特殊设备,普通医院不易做到。同时,长时间深低温保存也存在颅骨瓣骨性能下降、增加手术感染率等风险。 2.人工颅骨材料: 主要包括自凝塑料、硅橡胶片、有机玻璃、高分子聚合材料、骨水泥、不锈钢丝网、钛条和钛板、聚醚醚酮颅骨等。 目前,国内使用最多的人工颅骨成形材料为钛网,特别是三维数字塑形钛网在发达地区的大医院已广泛应用。钛合金具有良好的生物相容性和较低的生物退变性,组织反应性较小,术前计算机辅助塑形效果较佳,固定操作简单,术后并发症发生率较低。 但可塑形钛网的价格较为昂贵,有导热性、放射伪影、磁共振干扰等缺陷,同样也存在一定的排异反应和感染风险。所以,开发价格合理、组织相容性好、易塑形、抗外力性能强的新型修补材料仍将是今后研究的方向。 四、颅骨缺损成形术后常见的并发症和后遗症及其处理 颅脑创伤后颅骨缺损成形术后常见的并发症和后遗症包括:皮下积液、切口或颅内感染、骨吸收、颅内出血、脑脊液漏、癫痫和皮瓣坏死等。大部分皮下积液可自行吸收或经抽吸并加压包扎后治愈。 颅骨成形术区感染早期应该积极采用抗生素保守治疗,一旦手术部位感染无法控制、甚至化脓,只能去除颅骨修补材料,彻底清创和引流。颅骨成形术后偶发癫痫可以不采用抗癫痫药物,频发癫痫则需要规范的抗癫痫治疗。 为了有效降低颅骨成形术的并发症,临床医生应该在颅骨成形术前对患者的手术指征和时机做出正确评估,如患者的全身情况、局部皮瓣情况、颅内状况等,术中应严格无菌操作和合理预防性应用抗生素等。 颅骨缺损成形术的专家推荐 一、颅骨缺损成形术的手术指征 颅骨缺损直径>3cm;颅骨缺损有碍美观;颅骨缺损有相关的临床症状者,如头晕、头痛等症状或心理负担影响生活与工作。 二、颅骨缺损成形术的手术时机 如无手术禁忌证,在病情允许的情况下,提倡早期行颅骨成形术。 三、颅骨成形术的修补材料 钛网是目前临床最常用的人工颅骨修补材料,提倡自体颅骨保存再植入。 四、颅骨缺损成形术并发症的防治 术前正确评估颅骨成形术的指征和时机,术中严格无菌操作和预防性规范使用抗生素,能有效降低术后感染。 五、颅骨成形术的禁忌证 头皮切口愈合差;头皮和颅内感染未治愈;颅骨缺损皮瓣张力高等。 颅骨缺损成形术的前景 目前,关于颅骨缺损成形术的适应证、时机、禁忌证、修补材料、颅骨保存及修补方法等仍没有绝对统一的标准。随着科学技术的进步和临床应用研究的深入,尤其是组织相容性更好、抗压力强、塑形更完美的人工材料(如聚醚醚酮颅骨)的临床推广,以及3D打印技术、组织工程学材料的蓬勃发展,将为颅骨缺损成形术提供更完美的材料和技术,手术并发症将进一步下降,临床效果会更加满意。 执笔:温良、杨小锋、江基尧 共识专家组成员(按姓氏汉语拼音排序) 包义君(中国医科大学附属第一医院)、包金锁(内蒙古民族大学附属医院)、陈建(南通医学院附属医院)、陈建良(深圳市福田人民医院)、陈礼刚(西南医科大学附属医院)、陈文劲(首都医科大学宣武医院)、樊拥军(连云港市第二人民医院)、费昶(山东临沂市人民医院)、费智敏(上海中医药大学附属曙光医院)、费舟(第四军医大学西京医院)、冯东福(上海交通大学附属第三人民医院)、冯华(第三军医大学西南医院)、付双林(吉林大学第一医院)、高国一(上海交通大学医学院附属仁济医院)、郭智霖(上海交通大学医学院附属第九医院)、侯立军(第二军医大学附属长征医院)、黄贤键(深圳市第二人民医院)、胡锦(复旦大学附属华山医院)、胡晓华(浙江武警总医院)、黄齐兵(山东大学齐鲁医院)、江基尧(上海交通大学医学院附属仁济医院)、江荣才(天津医科大学总医院)、李立宏(第四军医大学唐都医院)、李力仙(哈尔滨医科大学附属第一医院)、李维平(深圳市第二人民医院)、李志强(上海奉贤区中心医院)、梁玉敏(上海交通大学医学院附属仁济医院)、刘劲芳(中南大学湘雅医院)、刘科(重庆市急救医疗中心)、刘鹏(赣南医学院第一附属医院)、龙连圣(解放军第98医院)、牟朝晖(浙江台州第一人民医院)、邱炳辉(南方医科大学南方医院)、石小锋(深圳市龙岗中心医院)、孙晓川(重庆医科大学附属第一医院)、孙昭胜(河北衡水哈励逊国际和平医院)、田恒力(上海交通大学附属第六人民医院)、童武松(上海浦东新区人民医院)、温良(浙江大学医学院附属第一医院)、王国良(广州军区总医院)、王茂德(西安交通大学第一附属医院)、王鹏程(海南省人民医院)、王胜(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、王玉海(解放军101医院)、魏晓捷(浙江慈溪市人民医院)、许益民(汕头大学医学院第一附属医院)、许文辉(江苏宜兴市人民医院)、徐蔚(昆明医科大学第二附属医院)、杨小锋(浙江大学医学院附属第一医院)、杨朝华(四川大学华西医院)、姚洁民(广西医科大学第三附属医院)、尤永平(江苏省人民医院)、于如同(徐州医学院附属医院)、张浚(广东深圳市龙岗中心医院)、张弩(温州医学院附属第二医院)、张赛(天津市武警医学院附属医院)、张荣伟(济南军区总医院)、赵建华(上海浦东新区公利医院)、祝新根(南昌大学第二附属医院)、朱晓江(上海交通大学附属第一医院)
脑出血(ICH) 脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中20%~30%,死亡率高。 1.病因、发病机制和病理 1.1 病因绝大多数ICH 是因高血压合并小动脉硬化引起;其他病因包括动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗、Moyamoya 病、夹层动脉瘤、血液病(白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等),以及原发或转移性肿瘤等。 1.2 发病机制虽然高血压是脑出血的最常见原因,但发病机制并不完全清楚。目前多认为长期高血压可导致脑内小动脉或深穿支动脉硬化、血管壁纤维素样坏死或脂质透明变性、形成小动脉瘤或夹层动脉瘤;当血压骤然升高时出现病变血管破裂出血,或血液自血管壁渗出,血液进入脑组织形成血肿。另一种可能的机制是,高血压可引起远端小血管痉挛,造成管壁缺氧坏死等,从而导致出血。脑内动脉壁的中层肌细胞及外膜结缔组织均较少,且缺乏外弹力层,这种壁薄的结构特点可能是脑出血比其他脏器出血发生率高的重要原因。此外,在豆纹动脉与大脑中动脉近端呈直角的解剖结构和长期高压血流冲击的双重影响下,深穿支动脉的硬化程度更加严重和突出、更易发生粟粒状动脉瘤,也因此成为脑出血的最好发部位,其外侧支还常被称为出血动脉。 一次出血时间通常不超过30min,但资料显示约20%~40%的脑出血在病后24h 内血肿仍在继续扩大,大量出血可直接造成病人死亡。多发性脑出血少见,通常继发于血液病、脑淀粉样血管病、血管炎、新生物或窦静脉闭塞性疾病。 1.3 病理约70%~80%的高血压脑出血发生在基底核的壳核及内囊区,其次为各脑叶、脑干及小脑齿状核区,各占约10%。 尸检时外观常见明显动脉粥样硬化或脑深穿支粟粒状动脉瘤,非高血压性ICH 则无动脉硬化表现;出血侧半球膨隆肿胀、脑沟变窄,有时蛛网膜下腔可见少量积血;颞叶海马与小脑扁桃体处常可见脑疝痕迹。 病理检查可见:①多为单发出血灶,一般在2~200px左右,多灶性出血少见。②壳核出血向内发展常损伤内囊、出血量大时可破入侧脑室;丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室,向外可损伤内囊;脑桥或小脑出血则可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室,有时逆行进入第四脑室;原发性脑室出血因出血量大小不同可侵入部分脑室或全部脑室。③血肿周围脑组织受压、水肿明显;血肿较大时引起脑组织和脑室移位和变形,如幕上半球的较大血肿可向下挤压下丘脑和脑干,使之变形移位和继发出血,重者出现小脑幕疝;下丘脑和脑干等中线结构下移可形成中心疝;如颅内压明显增高或小脑大量出血易发生枕骨大孔疝,这些都是导致脑出血死亡的直接原因。 急性期出血灶中心充满血液或紫色葡萄浆状血块,周围是坏死脑组织和瘀点状出血性软化带;急性期过后,血块溶解,含铁血黄素和坏死脑组织被吞噬细胞清除,胶质增生,小的出血灶形成胶质瘢痕,大的出血灶可形成中风囊。 2.临床表现 2.1一般特点最常见于50 岁以上的高血压患者。通常在情绪激动和活动时发生,男性略多见,冬春季发病较多。病前大多无预兆,少数患者可有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状。突然发病,常在数分钟到数小时内达到高峰,表现为偏瘫、失语和偏身感觉障碍等局灶症状的同时,常伴有头痛、恶心呕吐等颅内高压症状和显著的血压升高,重者可在数分钟内转入意识模糊或昏迷。 2.2基底核区出血约占全部脑出血的70%,其中壳核出血最为常见,约占60%,丘脑出血占10%。依据出血部位与内囊的关系,通常可分为:外侧型,即出血位于壳核、带状核和外囊附近;内侧型,即出血位于内囊内侧和丘脑附近。临床上还可按症状将出血分为轻、重两型,或者按照解剖结构结合临床特点进行分型。在相互关系上,壳核出血属于内囊外侧型,丘脑出血则属于内囊内侧型出血。 2.2.1轻型多为壳核出血,出血量一般少于30ml,常为豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致;或为丘脑小量出血,出血量仅数毫升,由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。患者多突然头痛、恶心呕吐,意识清楚或轻度障碍,出血灶对侧出现不同程度的中枢型偏瘫和面舌瘫,也可出现偏身感觉缺失和偏盲(即三偏征),双眼球可向病灶侧凝视,主侧半球受累可有失语。如有上下肢瘫痪呈均匀一致、深感觉障碍明显和凝视鼻尖等症状,提示为丘脑出血。 2.2.2 重型要是壳核大量出血,出血量为30~160ml,可破入脑室;部分为丘脑大量出血,血肿侵入内囊或者破入脑室。发病突然,严重意识障碍,鼾声呼吸,频繁呕吐胃内容物或咖啡样液体(应激性溃疡所致),双眼向病灶侧凝视或固定于中央位置。丘脑出血时双眼常向内或内下方凝视鼻尖。如出现双侧瞳孔不等大或出血侧开始散大,提示小脑幕疝形成。局灶体征有出血对侧偏瘫,肌张力下降,痛觉刺激瘫痪侧肢体时无反应,病理发射阳性。若病情进一步发展,大量血液破入脑室或脑干和丘脑下部损伤,可出现去脑强直或四肢弛缓性瘫痪、中枢性高热或体温过低等,最后死于枕骨大孔疝。 2.2.3尾状核头出血少见,临床表现与蛛网膜下腔出血相似,多仅有头痛、呕吐和脑膜刺激征而无明显瘫痪,或有对侧中枢性面舌瘫。颅脑CT 检查可确诊。 2.3 脑桥出血约占ICH 的10%,出血灶多位于脑桥基底与被盖部之间,由基底动脉脑桥支破裂所致。少量出血时患者可意识清楚,表现为交叉性瘫痪或共济失调性偏瘫,双眼向病灶对侧凝视,预后较好;出血较多时(>5ml)多累及双侧被盖和基底部,常破入第四脑室,患者迅即进入昏迷、四肢多呈迟缓性瘫痪,或少数患者出现去脑强直,双侧针尖样瞳孔、中枢性高热(持续39℃以上)、呕吐咖啡样胃内容物、呼吸不规则等,多在48h内死亡。 2.4 中脑出血罕见,轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征;重症表现为深昏迷,四肢弛缓性瘫痪,可迅速死亡。CT 及MRI 检查可明确诊断。 2.5 小脑出血约占ICH 的10%,多由小脑齿状核动脉破裂所致。常见的临床特点是突然起病、眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛、眼球震颤、病变侧共济失调和无肢体瘫痪等;发病初期大多意识清楚或有轻度意识障碍,如病情进一步加重或出血量大,病情迅速进展,出现昏迷加重及脑干受压征象,可有瞳孔缩小,对光反应减弱,面神经麻痹,两眼凝视病灶对侧,肢体瘫痪及病理反射等;晚期出现瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,最后死于枕骨大孔疝。暴发型则常突然昏迷,在数小时内迅速死亡。 2.6 脑叶出血约占ICH 的10%,常由脑动、静脉畸形、Moyamoya 病、血管淀粉样变、肿瘤等所致。出血部位顶叶最常见,其他依次为颞、枕、额叶,也可有多发脑叶出血。常表现头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状。如额叶出血可有偏瘫、Broca失语、摸索和强握等症状;顶叶出血可有偏身感觉障碍、构像障碍;颞叶出血有Wernicke失语、精神症状;枕叶有视野缺损等。发病即昏迷者较少见;部分病例缺乏脑叶的定位症状。颅脑CT 检查有助于确诊。 2.7 脑室出血约占ICH 的3%~5%,分原发与继发两种。继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室者;原发性脑室出血是指脑室内脉络丛动脉血液直流入脑室或室管膜下动脉破裂出血破入脑室者。多数原发性脑室出血的患者出血量较少,常表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征,一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状,血性脑脊液,酷似蛛网膜下腔出血,可完全恢复,预后良好;大量脑室出血常起病急骤,迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、双眼分离斜视或眼球浮动、四肢弛缓性瘫痪或去脑强直发作等,病情危笃,多迅速死亡。 3.辅助检查 3.1 CT检查是临床疑诊脑出血的首选检查。ICH发病后CT立即显示出圆形或卵圆形均匀高密度区,边界清楚;还可明确血肿部位、大小、形态,是否破入脑室或脑组织移位、脑水肿程度以及梗阻性脑积水等,有助于确诊及指导治疗。如遇病情进展应进行CT 动态观察。脑室大量积血呈高密度铸型和脑室扩大。一周后血肿周围有环形增强,血肿吸收后呈低密度或囊性变。严重贫血患者出血灶可呈等密度或稍低密度改变。 3.2 MRI检查对脑干出血的诊断优于CT,但急性期对幕上及小脑出血的诊断价值不如CT;病程4~5 周后CT 不能辨认脑出血时,MRI 仍可明确分辨,故可区别陈旧性脑出血和脑梗死。MRI 较CT 更易发现脑血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因。 3.3 数字减影脑血管造影怀疑脑血管畸形、Moyamoya 病、血管炎等应行脑血管造影检查以明确诊断或行介入治疗。 3.4 脑脊液检查因有诱发脑疝的危险,故少用。脑脊液多呈洗肉水样均匀血性;疑诊脑出血但有明显颅内压增高表现、瞳孔改变或怀疑小脑出血时禁行腰椎穿刺检查。 3.5 其他检查血、尿、大便常规及肝肾功能、凝血功能、心电图检查均属必要。外周血白细胞、血糖、尿素氮水平等可短暂升高;凝血活酶时间和活化部分凝血活酶时间异常提示凝血功能障碍。 4.诊断和鉴别诊断 4.1 诊断 50 岁以上中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病,迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状时应首先考虑脑出血诊断,如伴有颅内高压症状则支持脑出血诊断;头颅CT 检查可提供脑出血的直接证据。 4.2 鉴别诊断通常需要与脑梗死和蛛网膜下腔出血之间进行鉴别;对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者,应注意与引起昏迷的全身性中毒性疾病如酒精、药物、一氧化碳中毒,及代谢性疾病如糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症等进行鉴别,详细询问病史和体检、结合相关实验室检查可明确诊断;外伤性颅内血肿(特别是硬膜下血肿)多有外伤史,头颅CT 可发现血肿。 5.治疗 急性期以防止继续出血、减轻脑水肿和颅内高压以及防治并发症为主要目标。 5.1 内科治疗 5.1.1主张就近治疗、尽量避免搬动;应保持安静,卧床休息,减少探视;保持呼吸道畅通,及时清理呼吸道分泌物,必要时吸氧;如有高热则应积极降温治疗;加强护理,保持肢体的功能位;有意识障碍、消化道出血宜禁食24~48h,然后酌情安放胃管鼻饲以保证营养和维持水和电解质平衡。 5.1.2脱水降颅压、控制脑水肿出血后脑水肿约在48h 达到高峰,维持3~5d后逐渐消退,期间可使颅内压增高或形成脑疝,故应积极控制治疗。常选用:①甘露醇:20%甘露醇125~250ml,静脉滴注,每6~8小时一次,疗程7~10d。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者应慎用;②利尿剂:呋塞米较常用,常与甘露醇合用可增强脱水效果,每次40mg,每日2~4 次,静脉注射;③甘油:宜在症状较轻或重症的病情好转期使用,10%复方甘油溶液500ml,每日1次,静脉滴注,3~6h 滴完。用量过大或输液过快时易发生溶血;④20%人血清白蛋白50~100ml,每日1次,静脉滴注,对低蛋白血症病人更适用。⑤地塞米松:通常用药后12~36h才显示抗脑水肿作用,但易并发感染、诱发上消化道应激性溃疡、影响血压和血糖的控制,故不主张常规使用。 5.1.3控制高血压脑出血后血压升高是维持有效脑灌注压所必需的,当颅内压下降时血压也会随之下降,因此通常可不使用降压药,特别是注射利血平等强降压药。如收缩压在23.9~30.6kpa(180~230mmHg)或舒张压14.0~18.6kpa(105~140mmHg),宜口服降压药;收缩压小于23.9kpa 或舒张压在14.0kpa 以内可观察而不用降压药。急性期过后血压持续升高者,应系统抗血压治疗。急性期血压骤然下降提示病情危笃,应及时给予多巴胺、间羟胺等开压治疗。 5.1.4并发症的防治①感染:如无感染证据,通常可不使用抗生素;并发肺部感染或尿路感染者,可先根据经验选用抗生素治疗,随后根据痰培养、尿培养或者血培养以及药物敏感试验结果来进一步调整;同时加强口腔和气道护理;痰多不易咳出者可及时行气管插管或者切开术,尿潴留者行留置尿管时应进行膀胱冲洗;②应激性溃疡:预防可用H2 受体阻滞剂,如甲氰咪呱每日0.2~0.4g,静脉滴注;雷尼替丁150mg 每日1~2 次,口服,;洛赛克每日20~40mg口服或静脉注射等;一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗,同时应注意补液或输血以维持正常血容量;③抗利尿激素分泌异常综合征:可加重脑水肿。应限制水的摄入量,每日800~1000ml,补钠每日9~12g;低钠血症宜缓慢纠正,否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症;④痫性发作:以全面性发作为主。频繁发作者可静脉缓慢推注地西泮10~20mg,或苯妥英钠15~20mg/kg控制发作,不需长期治疗;⑤中枢性高热:物理降温为主,效果不佳时可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭每日3.75mg,逐渐加量至每日7.5~15.0mg,分次服用;也可用硝苯呋海因0.8~2.5 mg/kg,肌肉或静脉给药,6~12h 每日1次,缓解后用100mg,每日2 次;⑥下肢深静脉血栓形成:可通过被动活动或抬高瘫痪肢体等措施进行预防。一旦发生,可给予普通肝素100mg 静脉滴注,每日1 次,或低分子肝素4 000单位,每日2次,皮下注射。 5.2 外科治疗少量脑出血多采用内科保守治疗。如出血量大或CT 证实血肿继续扩大时,应及时手术治疗。手术适应证有:小脑半球出血>10ml 或血肿直径>75px、蚓部出血>6ml,或血肿破入第四脑室或脑池受压消失者;脑室出血致梗阻性脑积水者;丘脑出血量>10ml,壳核出血量>30ml,或颅内压明显升高、保守治疗无效的重症患者。脑桥出血一般不宜手术。禁忌证主要是年龄太大、生命体征不稳定或心肝肾等重要脏器有明显功能障碍者。 常用的手术方法有:①开颅血肿清除术;②钻孔扩大骨窗血肿清除术;③锥孔穿刺血肿吸除术;④立体定向血肿引流术;⑤脑室引流术:用于脑室出血。 5.3 康复治疗 ICH 后,只要患者的生命体征平衡,病情稳定,停止进展,康复治疗宜尽早进行。患者如有抑郁情绪,及时给予药物治疗和心理支持,如氟西汀10~20mg,每日一次,口服。 6.预后 出血量大、全身情况差和并发症严重者,病死率高,一般脑出血死亡率为30%~40%。脑干出血死亡率约70%,大脑半球约占20%。存活者病残率高达70%左右,仅部分患者可恢复工作。