1.肺小结节是什么问题,是肺癌吗?肺结节是指影像检查(X线或者CT)中发现的肺内最大直径在3厘米以内、边界清晰的类圆形病灶。肺小结节一般是指最大径小于2cm的肺内病灶,微小结节指最大直径小于1cm的肺结节。临床上讨论的肺小结节通常也包括了直径在3cm以内的结节。肺小结节并不等同于肺癌。因为约60%-70%的结节为良性结节,约30%-40%的结节方为恶性结节。2.肺小结节怎么形成的,如何发现,有症状么,能预防吗?肺小结节的形成原因有很多,良性的包括炎症反应,炎症肉芽肿(结核病灶,结核钙化灶等)甚至炎性假瘤,良性肺肿瘤(错构瘤,硬化性血管瘤等),也包括恶性结节(早期肺癌等)。良性结节如果是炎症相关的,可能会存在咳嗽发热等等症状,也可能毫无征兆。部分结节远离支气管或肺的最外层胸膜,早期不会产生任何症状。如果影响到支气管可能引起刺激性干咳或痰中带血。如果刺激到胸膜可以引起隐痛或者呼吸时的摩擦痛感。谈不上明确的预防措施,我们更多需要关注周围环境对人类肺的损害,特别是诸多人为因素,例如说吸烟,二手烟,空气尾气,大气污染等等。3.有了肺小结节怎么治疗,一定需要手术么?前面说到,肺小结节只有大约1/3是恶性的,并不是所有的发现肺小结节的就需要手术。医生一般会给出不用手术,建议关注密切随访或者建议手术的三种建议。4.听说有的肺小结节手术后是原位癌,这个是身体本身就有的吗,能治好么?原位癌也是肺癌的一类,是最早期的肺癌。这个不是身体本身就有的,而是肺癌的一个发展阶段。肺癌的早期发现和早期治疗是根治的最佳方式。目前的临床观察发现,肺癌原位癌的病人远期疗效很好,多数病人达到治愈标准。5年生存率接近100%。5.体检发现了肺小结节,有的医生说观察,有的说要手术,能不能有准确的判断?体检发现的肺小结节,医生观点不一样是有可能的。在医院里,可能涉及到给病人建议的医生包括影像科医生(CT)、呼吸内科医生、肿瘤内科医生、胸外科医生(胸部肿瘤外科)。每个医生的出发点不同,专业知识的侧重点不同,给出的意见可能会有区别。实际上,只有胸部外科医生才能准确对比术前的判断与术后的结果之间有多大区别,从结果来印证术前的判断准确性。也就是说,发现了肺小结节,最能给出是否需要手术合理化建议的医生是经验较丰富的胸外科医生。6.为什么现在肺小结节越来越多,以前没怎么听过,是现在环境的影响么?肺小结节越来越多,可能与环境改变有关,也与当前的检查水平提高有关。以前的体检,肺部主要依靠胸透或者X片检查。胸透检查不留底片,透视医生看一眼就过去了,可能发现也可能发现不了。X片检查好一点,可以多人看片子,减少了漏诊。但是前后重叠的影响,还是会有很多小结节漏诊。现在的薄层CT扫描可以做到1mm1个横断面,对经验丰富的放射科医生或者胸外科医生来说,不太可能漏诊,即是病变只有2-3mm。其次,人们总体寿命延长,也是肺小结节发现增加的原因。7.有的肺小结节,就诊的时候医生说定期观察,如果结节增大就手术,如果是恶性肿瘤,这样做是否会耽误治疗?肺小结节发现后,在没有确定手术价值前是需要一定观察时间的。影像学改变,例如体积增大,是需要手术的原因之一。也包括实性部分增加,密度改变,形态改变等等。一般来说,密切观察,每3个月复查CT对高危病人来说是合理的。一般建议短期观察后复诊的肺小结节多半是早期病变,3-6个月的观察一般不会改变肿瘤分期。如果是医生直接建议手术,病人因为其他原因推迟了手术时间的,治疗耽误的几率就增加很多了。8.有的肺小结节观察几年后发现长大了,手术后是恶性肿瘤。是不是良性的病变后期转变成恶性了,是不良生活习惯导致的恶变吗?有一部分肺小结节是惰性的,可能很长时间没有变化。在某一个阶段被激活开始迅速生长。尽管良性结节恶变的几率并不高,也确实存在一些良性结节恶变的情况,这也是某些良性肺结节也建议手术的原因之一。生活习惯是否有影响目前并无定论。一般认为,机体对肿瘤组织的监视减弱,抗肿瘤的免疫功能下降是原因之一。9.结语。生活中肺小结节并不少见,甚至是常见问题。高危人群,例如40岁以上,长期吸烟者,肿瘤家族史的,有其他肿瘤病史的,应该加强体检的针对性,低剂量肺部CT检查应该成为体检常规项目。发现肺小结节后不用过于紧张,毕竟多数属于良性结节。我们需要做的,就是找到一位经验丰富的胸外科医生来读片,给出个体化建议,找到最合适的治疗方案。
其实切口的位置及数目跟手术者的习惯有关,现在的主流还是标准的三洞法,但是采用三洞法的各个术者之间也存在细节上的差异,大部分术者是站在病人的腹侧,也有少数是站在病人的背侧进行手术。除了三洞以外也有少数的术者采用四洞法,觉得四洞法暴露更方便,手术更流畅。近年来,随着腔镜技术的日益提高,切口的数目有逐渐减少的趋势。有单操作孔,就是两洞法,一个观察孔和一个操作孔。现在还有单孔法,就是 single port, 切口有选择在胸部的,也有学者在尝试剑突下单孔镜技术,目前还在不断发展。其实切口越少,对术者来说显露和操作就会变得越加困难,手术时间也会延长。但这是一个过程,国际上做得最好的在单孔情况下,可以熟练完成很多高难度的手术。单孔镜是未来腔镜手术发展的一个趋势。跟三洞法相较而言其切口位置偏前,肋间隙比较宽,对肋间神经的损伤比较小,病人术后的疼痛会更轻。原来常规的操作有个观察孔,你在观察孔放镜子的时候,为了看清楚,就需要不停地转换位置,这样就会压迫到肋间神经而造成神经损伤。此外,后操作孔的肋间隙很窄,手术时较易出血,电凝刀止血也会损伤到肋间神经。而单孔法操作时,由于前面的肋间隙很宽,在操作过程中肋间神经受损的可能性会大大降低。总的来说,和三孔法相比,单孔法在操作和暴露上还是有一定的差异。在常规腔镜技术可以完成的手术中,目前的单孔镜技术也能完成的大约占到 70% 左右。所以对于简单的手术,单孔、切口位置偏前一定是未来的一个发展方向,病人获益更大,术后痛苦更小,而且术后恢复也比较快。
人们在大吃大喝时总是因为各种原因“囫囵吞枣”,最近我就收了两个不同的食管异物的患者,一位是年轻女性,在跟朋友聚会吃鱼肉火锅的时候不慎将一块巨大鱼刺吞入,结果鱼刺穿破食管,卡在大血管上,随着血管跳动来回摩擦血管,这种情况下就必须开胸取鱼刺了,结果患者住院十多天不说,还遭受了手术的打击。另外一位患者是位70岁的婆婆,婆婆在家喝糊米酒时感觉有东西卡在喉咙里,行检查提示颈部食管异物,由于婆婆年事已高,手术风险较大,而且异物周围没什么血管之类的重要组织,我们就联系耳鼻喉科,请耳鼻喉科医生在内镜下取出异物,异物取出是一块碎玻璃,长约3公分,惊呆了在场的所有人。现在婆婆还在我科住院,病情平稳,并未出现感染症状。所以在这里我要提醒大家在吃饭时一定要小心,尤其是在吃鱼时,如果万一被鱼刺卡住了的话就赶紧去医院做CT检查,了解鱼刺的位置,不要以喝醋、吃馒头等什么的土法处理,要不然鱼刺进入纵膈,刺破血管,引发大出血和纵膈感染,都是会要命的。为了安全,请细嚼慢咽。