普外科

肝血管瘤，是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。海绵状血管瘤一般是单发的，多发生在肝右叶；约１０％左右为多发，可分布在肝一叶或双侧。血管瘤在肝脏表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分界清楚。病人一般无自觉症状。发生机制 本症中年女性多见，女性的发病率是男性的６倍。因本病无明显症状，仅表现为肝内占位性病变，故临床上要注意与肝癌相鉴别。 目前就肝血管瘤的病理发生机制尚不清楚，现有两种不同的认识。其一认为是血管畸形， 其增长是由于血窦在血流作用下的扩张，血窦有完整内皮细胞，其下有丰富弹力纤维，中膜层有成纤维细胞及平滑肌细胞，间质中有极丰富和广泛分布的胶原纤维，造成内、中、外膜层界线不清及弹力纤维排列紊乱，胶原纤维可填充血窦腔，内皮细胞不同程度肿胀，甚至半脱落、脱落状；红细胞可大量渗出至间质中，从而证实了肝血管瘤为肝动脉末梢的动脉畸形。其二认为肝血管瘤是真性肿瘤，其增长是由于新血管组织的形成。激素在新血管组织的形成中具有重要作用，推测类固醇作用于血管壁的徽结构——海绵状血管的一部分，可能机制为类固醇如强的松等抑制了血管壁胶原的生物合成； 另一方面类固醇具有激发或促进血管生成的作用。有报道称性激素可以促使血管内皮细胞的增生、移行乃至形成毛细血管样结构。同样临床研究证实，女性激素与肝血管瘤的生长存在一定的关联。一项长期随访调查表明12.7％女性肝血管瘤患者在随访期间肿瘤增大，但明显增大者只占6.3％，接受激素治疗者有22.7%，其肝血管瘤直径增大，两倍于对照组。以上均说明肝血管瘤的生长和复发与性激素有密切的关系，外源性如口服避孕药物，内源性如怀孕等，即怀孕或口服避孕药可使肿瘤生长加快或治愈后复发。另有报道肝血管瘤中血管内皮生长因子(VEGF)表达阳性率高达78％，VEGF表达越高， 血管内皮细胞增殖越旺盛，由此肝血管瘤应被视为新生物。但目前对激素在肝血管瘤的发生、发展过程中的真正机制尚未了解，有待我们深入研究，为临床药物治疗肝血管瘤提供理论依据。 疾病分类 (1)海绵状血管瘤：其切面呈蜂窝状、充满血液、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞,时有血栓形成,血窦之间有纤维组织隔,纤维隔内见有小血管及小胆管,偶见被压缩之肝细胞索。纤维隔及血窦内的血栓可见钙化或静脉石。 (2)硬化性血管瘤,其血管腔闭合,纤维间隔组织较多呈退行性改变。 (3)血管内皮细胞瘤,血管内皮细胞增殖活跃,易致恶性变。 (4)肝毛细血管瘤,血管腔窄,纤维间隔组织多。 临床表现 1.小血管瘤多无症状，较大血管瘤可有肝区胀痛。 2.小血管瘤无体征，较大血管瘤，右上腹可触及包块，肝大。 3.因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状，早期多无症状。诊断上主要根据B超、cT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。较小的血管瘤且无症状者不必治疗，可动态观察;，有压迫症状者可选择肝部分切除术。血管瘤多为单发，直径多小于4厘米。肝血管瘤常在B超检查时偶然发现，其大小和形状及数量均不一定，往往属先天性。如果静止不发展，无任何自觉症状，一般无生命危险。4厘米以上者约40%伴腹部不适，有肝肿大、食欲不振、消化不良等症状。肝血管瘤内可有纤维组织、机化血栓，可因反复血栓形成造成肿瘤肿胀、引起肝包膜牵拉胀痛。 肝血管瘤并发症 1.肝血管瘤破裂：可引起急腹症或内出血症状。 2.血小板减少症和低纤维蛋白原血症：少数病人常因凝血机制障碍而引起此症。 3.肝脏肿大：血管瘤长大时会引起肝脏肿大。 4.肝囊肿：约10%的病人可并发肝囊肿。[1]诊断依据 影像学检查(如B超、CT及MRI)是目前诊断肝血管瘤的主要途径。 x线平片检查无多大的意义，只有巨型肝血管瘤才会显示右膈肌抬高，消化道气体受压改变，而且无特异性，当肿瘤出现钙化时才会考虑到肝血管瘤的可能。 1.B超 显示为边界清晰的低回声占位伴有后方不甚明显的回声增强效应。简单易行而无刨伤性，属首选影像学方法。B型超声可检出直径>2cm的肝血管瘤。典型表现为边界清晰的低回声占位伴有后方不甚明显的回声增强效应。但大多数小血管瘤为强回声，瘤体直径多5cm)则表现为内部高低混杂回声，边界不整，形状不一，此为瘤内有纤维性变、血栓形成或坏死所致。有时肝癌也可有类似图像，因此需做其他影像学检查加以鉴别。 2.CT CT平扫下肝血管瘤表现为圆形或卵圆形低密度灶，可多发或单发。绝大多数密度均匀，边界清楚，脂肪肝内血管瘤密度较高。瘤内机化较多时呈星状或裂隙状低密度，有时瘤内可显示不定形钙化。瘤体直径>5cm时，肝叶有明显的变形，表现膨胀性局限性突出，边缘光滑整齐。CT增强造影对肝血管瘤的定性有很大的帮助，尤其在与肝癌的鉴别上，肝血管瘤与肝癌在平扫图像上多表现椭圆形低密度影，二者cT值(P>0．05)亦无鉴别意义，因此增强检查必不可少。根据血液在肝血管瘤中的特殊变化，“两快一慢”的CT增强扫描技术是诊断肝血管瘤的必要检查手段 。肝血管瘤的cT增强特征表现为：早期病灶边缘呈高密度强化与同层之腹主动脉一致；增强区域呈进行性向心性扩展；延迟(>5min)扫描病灶呈等密度充填，再延迟1h后病灶又恢复到平扫时之低密度，有学者把这种征像简称为肝血管瘤特有的对比剂“快进慢出”表现。而肝癌的cT增强表现为“快进快出”的特有CT征像，即为早期(动脉期)整个病灶达到均匀或不均匀之高密度，随后迅速下降与密度上升的肝实质密度接近，2-3min肝实质CT值开始下降与继续下降的病灶密度接近，从而出现两次等密度交叉征，然后对比剂迅速排出，恢复到平扫时的低密度影。肝转移瘤则多发于中老年患者，有原发病史。在CT增强早期。其边缘或整个病灶出现明显强化。但在肝门静脉期对比剂基本排出，有的可有“牛眼”征，延迟扫描病灶呈低密度，很少出现等密度充填 ，可与肝血管瘤相鉴别。 3.MRI MRI对本病具有特殊的诊断意义，不会遗漏较小的病灶。T1弱信号，T2高强度信号，是鉴别肝癌的重要指征。T2WI表现为特征性的“灯泡征”样高信号，如静脉注射钆螫合物(Gadolinium chalate)增强扫描可查及直径及肝硬化病史，血AFP均为阴性。 总之。肝血管瘤经上述两项以上影像学检查有典型表现者即可诊断，无需再做进一步检查。影像学诊断首选B型超声。次选MRI、多期螺旋cT或同位素标记红细胞扫描，大部分病例均能得到确诊。肝血管造影不列为常规检查项目，常作为术前了解血管瘤与肝脏血管的解剖关系。或对一些诊断不明的病例，作必要的补充。个别诊断疑难者，可考虑肝细针穿刺或腹腔镜直视下穿刺活检。 血管瘤为什么要手术？ 一般认为有以下两方面原因：① 肝血管瘤是否恶变目前尚未明确。海绵状肝血管瘤不会恶变已非常明确， 肝血管内皮瘤属恶性范畴， 其他如硬化型和毛细血管型肝血管瘤是否恶变目前尚未明确。②肝血管瘤潜在的破裂性是一个重要的手术指征。较大的肿瘤，由于其表面张力增大，破裂的可能性就更大，尤其是位于肝脏边缘的瘤体更易破裂，通常根据临床经验以直径5cm为标准， 直径>5cm的患者可考虑手术切除。但对于特殊部位的病灶(肝门部、方叶、尾状叶)可适当放宽指征。近几年应用德国ERBE公司提供的喷水分离器——水刀，肝血管瘤的手术切除技术有所改进。与传统手术相比，水刀手术在失血量、输血量、手术时间、术后住院天数等方面均有进步，值得提倡。 治疗指征 关于肝血管瘤治疗指征争议较大，1970年Adam将肿瘤直径>4cm 者称为巨大肝血管瘤，并以此作为手术指征。有作者提出如血管瘤直径>5cm，无论有无明确的临床症状均应施行手术，但对血管瘤大小的要求不尽相同，分别为直径8cm、>lOcm，最大者为>15cm。有作者以肝血管瘤有破裂出血的危险，作为手术治疗的重要理由。近年来，随着对肝血管瘤的自然生长规律进一步了解，对肝血管瘤治疗指征发生变化，保守观察不进行治疗的病例逐渐增多。我们认为肿瘤的大小和对破裂出血的忧虑并不是肝血管瘤是否需要外科治疗的标准，肝血管瘤自发性破裂很少见，迄今全球报道仅几十例，而肝脏手术的危险性远高于前者。Jarnagin报道1991～2001连续lO年1803例肝脏手术死亡率，头5年为4%，近2年为1.3%。肝脏手术后或多或少会有一些并发症或不适感，Fioole等最近报道平均随防55个月，肝脏良性疾病术后14.3%患者伴有不同程度的不适。因此，我们认为治疗指征应依患者年龄、增长速度、瘤体大小和症状程度，全盘考虑其利弊，综合分析决定，避免过度干预，扩大手术指征；同时，又要避免瘤体增长过大，增加手术切除难度和风险，或者丧失手术治疗机会。 我们认为肝血管瘤外科手术指征应从严掌握。具体包括：(1)有十分明确症状(排除其他可能引起类似症状的疾病)；(2)瘤体破裂或伴有大流量动静脉瘘及凝血功能障碍(Kasabach—Merrit综合征)；(3)不能排除其他肝肿瘤；(4)血管瘤体直径>10cm 。但当瘤体直径在5cm一10cm且合并以下情况时视为相对手术指征，当患者的学习、工作和生活因疾病存在产生的心理压力而受到严重影响时应考虑治疗。(1)邻近第一、二肝门；(2)瘤体生长速度每年直径>2cm；(3)瘤体突出于肝脏边缘，尤其位于肋弓以下；(4)合并胆囊结石等其他外科疾患。对位于肝中央部或尾叶的血管瘤，因其手术治疗可能需切除大块肝组织，手术的并发症和病死率还难以被患者所接受。故不主张积极手术，而宜密切地随访观察，更趋从严掌握手术指征。治疗方法 1.手术方法为：（１）肝血管瘤切除或肝叶切除术；（２）肝动脉结扎术；（３）术中冷冻治疗。 2.非手术治疗：（１）放射治疗；（２）肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。 用药原则 一般不用药物治疗。手术治疗时除选用基本药物中抗生素预防伤口感染。 疗效评价 1.治愈：ＣＴ，彩超示肿物消失，症状消失切口愈合，无并发症。 2.好转：ＣＴ，彩超示肿物变小，症状减轻。 3.未愈：无变化，或肿块进一步扩大。 专家提示 肝血管瘤为良性病变，目前仍未发现对肝血管瘤有疗效药物，故病者如血管瘤＜５ｃｍ，不必到处求医，定期随诊即可。如瘤体＞５ｃｍ，且有自觉症状，应到医院去遵医嘱处理。

【摘要】 目的 讨胆道取石术后残余结石的相关因素。方法 回顾分析2004-2008年入院治疗的患者资料。结论 残余结石的早发现及合理治疗是治疗残余结石的关键。对残留结石的预防可通过术前检查，术中探查等等，提高手术成功率。 【关键词】 残余结石;相关因素 胆管结石是胆道是常见病，但治疗却是相当困难的。多数患者经多次手术，仍未彻底治愈。虽然手术已达到较高水平，但术后胆道残余结石发生率仍较高。现对院外二科收治的85例患者进行分析，对造成胆道残余结石的主要原因进行分析，并提出相应的预防和治疗措施。 1 临床资料 1.1 一般资料 2002年1月至2007年12月河南省许昌县人民医院收治残余胆管结石98例。其中男47例,女51例,年龄21~85岁之间，平均53岁，病程在10年以内者49例(50%)，10～20年者25例(26%)，20年以上者23例(24%)。上腹胀痛感20例，胆绞痛反复发作者37例，胆绞痛伴发胰腺炎的17例，其余患者均无症状。 1.2 残余结石的诊断 残余结石应包括:①胆道手术中已发现但未能取出的结石;②术后经胆道引流管造影或胆道镜检查发现的结石;③胆道术后3个月内反复疼痛、发热、黄疸，并经胆道造影证实的胆道结石;④单纯胆囊切道造影。残留结石的诊断依据：:①手术切除胆囊和切开总胆管取石后,再次出现胆石症患者;②经T管造影或B超、CT等检查发现结石者;③再次手术证明胆道内有结石者[1]。对肝内胆管结石行胆道取石术后的患者,常规于术后9~31 d进行经T管胆道造影,未发现残余结石者,根据T管拔除原则和方法拔除T管,3个月内复查B超。 1.3 胆道残余结石多发生在下列情况 胆囊结石在行胆囊切除术时结石落入胆道而没有及时发现,结石又不能进入肠道者。患者病情复杂,不宜行广泛的探查及其他复杂的术式,仅行胆总管切开取石T管引流，术前对病情没有足够的了解等等。在胆道结石的形成中胆道感染起着很重要的作用。胆道取石术后的复发性结石中也应该重视感染的作用。因此,结石的取出并不意味着胆道结石的痊愈。胆道梗阻在结石的形成中同样起着重要的作用。 2 残留性结石的成因 胆道术后残余结石的原因较多，主要有:①急诊入院者术前不做全面检查，对术前病史了解不全面;②术前检查不完善，术中未作胆管造影，胆管镜检查，盲目取石。③患者情况不好，营养状况差：④术中无相应的检查手段，不能及时发现问题在术中立即解决;⑤结石所在位置特殊，使取石困难。术者经验不足同样是一个重要的原因,手术探查时的漏查，只满足某处明显病灶的发现, 而忽视了进一步寻找并存其他病变，或是未严格掌握总胆管探查指征或操作不当,将结石推入左右肝管内;术式选择不当也易致残石留于总胆管下端造成反复感染。 3 预防措施 对结石残留的因素进行预防，对提高远期疗效具有重要意义。胆道镜是目前治疗胆道术后残余结石有效、安全和主要的方法，也是预防残余结石的方法之一。①应使状况差的患者要积极地作好术前准备,增强患者的体质②术前充分应用胆道造影、B超，明确结石的分布、数量及胆道病理改变，减少手术的盲目性。③要严格掌握胆总管探查的指征，术中仔细探查结石，轻柔取石并注意结石的完整性④术中应进行必要的辅助检查 ,及时地发现残留的结石和胆道狭窄。术中胆道镜可弥补术前检查的不足，直接发现并取出结石⑤手术解除胆管的狭窄。术中行胆道造影，但要注意造影剂浓度不宜超过25%,徐徐注入,不可过快,并避免空气进入胆道。⑥重视胆道感染的治疗。⑦加强术后利胆溶石的治疗⑧对于带有T管引流的患者,在拔管前要进行常规T管造影。⑨加强营养,尤其应增加蛋白质和纤维素的摄入量,减少胆固醇的摄入量[2]。术后胆道镜是治疗残余结石的有效手段。经胆道镜单纯用取石网或附加溶石、激光碎石等综合措施可以明显提高疗效，减少残石率。严密观察对急诊患者病情的情况下采取有力措施，控制病情恶化，尽可能将急诊手术转变为择期手术，也可减少残石的发生[3]。术后应用消炎利胆药物,既可增加胆汁流量,还可以解除胆道痉挛,控制感染。 4 讨论 胆道残留结石并不是都要再手术,只有经保守治疗无效时有黄疸者,才应手术治疗。对置T 管引流者,术后应注意观察胆汁引流量及性质，出现小结石排出或间断引流不畅,提示残留结石可能。拔除T 管前,应再行T 管造影检查,一旦发现残留结石,可经T 管窦道取石。对行手术者，术前应首先作好准备,采用B超、CT、PTC、ERCP检查,尽可能多地了解肝内情况、胆管解剖变异`胆管狭窄、梗阻部位和结石大小、数量。应改善患者营养状况,注意心肝肾功能,控制感染,以增强患者耐受力。选择好手术时机,采取合适的手术方式。术中取尽结石,术后保证胆道和胆肠引流的通畅[4]。残余结石梗阻致发生急性重症胆管炎，因此对胆管残余结石患者,术中应尽量采用B超、胆道镜等方法,或肝部分切除术等,争取取尽结石,防止残留或复发。综上所述，胆道残余结石的治疗，是一个棘手的问题。只要采用多种方法综合治疗，才可提高胆道残余结石的治愈率[5]。 参 考 文 献 ［1］ 梁浩晖，王成友，张敏杰，等.57例胆道残余结石的诊断和治疗.广东医学院学报，2006 ，24（1）： 24. ［2］ 马玉刚,武林枫,代文杰，等.胆道结石术后复发与残留的成因及预防.肝胆胰外科杂志，2008，3（20）：147-149. ［3］ 李立春，朱红，李晓，等.胆道残余结石的综合治疗.肝胆外科杂志，1997，5（3）：155-156. ［4］ 计启顺.胆道残留结石再手术91例临床分析.华中医学杂志，2000，（24）3：165. ［5］ 刘凤恩,王小农,董大磻.胆道残余结石53例临床分析. 赣南医学院学报，1994，2（6）：129-131.转贴于 中国论文下载中心 http://www.studa.net

腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合治疗肝外胆管结石30例日期：2008-03-28 来源：第四军医大学学报 点击：745胆道结石是我国常见病、多发病，其中胆总管结石占11%关键字： 腹腔镜胆道镜 胆道结石是我国常见病、多发病，其中胆总管结石占11%［1］. 对于胆管结石传统手术方法为开腹胆总管切开取石、T管引流术. 开展腹腔镜手术以后，也有采用腹腔镜下胆总管切开取石、T管引流手术方法. 但开腹手术创伤大，且以上两种治疗过程都为3~4 wk. 我们采用腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合治疗胆总管结石30例，Ⅰ期缝合胆总管，不置T管引流，30例患者均获成功.1.临床资料 我科选择性对30例胆总管结石患者行腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合手术治疗. 男18例，女12例，年龄32~60（平均41）岁. 30例患者均无上腹部手术史，19例有轻中度黄疸，胆总管内径1.0~2.4（平均1.6）cm . 术前均经В超及内镜逆行胰胆管造影(ERCP)确诊为胆总管结石，其中胆总管结石并胆囊结石24例，单纯胆总管结石6例，胆总管单发结石12例，多发结石18例（数目2~4枚）. 所用器材为电视腹腔镜、纤维胆道镜（日本Olympus OHF T20）和十二指肠镜. 30例患者均经ERCP造影显示胆总管结石大小为1.0~2.0 cm，单发或多发，估计结石难以取出，均置鼻胆管引流（ENBD）或十二指肠镜下乳头扩约肌切开（EST）+ ENBD. 2 d后复查血、尿淀粉酶正常，则行腹腔镜胆总管探查术. 于胆囊三角分离胆囊管，远端钛夹钳夹，提起胆囊颈部暴露胆总管，穿刺确认后纵行切开胆管约1.0~2.0 cm. 若胆囊过大，影响手术操作，可先行切除胆囊；如结石位于切口附近，可直接钳夹取石，或用操作钳将结石推至切口处取出；如结石离切口处位置过远，可用纤维胆道镜套石网篮取出；取石完毕后，置入纤维胆道镜仔细检查，上至左右肝管开口，下至十二指肠乳头开口，确认无残余结石；切除胆囊，与取出结石一起装入收集袋内，用4/0丝线间断缝合胆总管壁，并喷洒纤维蛋白胶；小网膜孔处置腹腔引流管一根，取出收集袋，术毕. 腹腔引流管于术后72 h拔除，鼻胆引流管术后5~7 d拔出. 结果本组30例患者经三镜联合治疗胆总管结石获得成功，手术时间70~120 min. 14例使用操作钳直接取尽结石，16例配合纤维胆道镜套石网篮取尽结石. 术后24~48 h肠功能恢复，可进流质饮食. 术后1 d下床活动，72 h拔出腹腔引流管，5~7 d经鼻胆管造影胆管术显影清楚，下端通畅，无残余结石，7~10 d拔出鼻胆管出院. 本组30例患者术后无胆漏等并发症，随访25例，随访时间4~5 mo，均正常.2.讨论 我科开展腹腔镜胆囊切除术至今已经10余年，先后进行了腹腔镜下胆总管切开取石、纤维胆道镜探查、硬质胆镜、超声碎石取石T管引流术，积累了大量临床资料，拥有丰富的腹腔镜及内镜技术实力，在此基础上，设计完成三镜联合治疗肝外胆管结石手术项目，此法安全有效、切实可行. 具有腹腔镜及内镜技术的医疗单位，均可开展此项手术. 三镜联合方法与传统手术相比，由于是微创手术，且不置T型引流管，使患者痛苦轻、住院时间短，有较好的经济及社会效益. 其手术适应证：① 胆总管扩张，内镜在1.0 cm以上，便于手术中胆总管切开取石与缝合；②结石大小在1.0~2.0 cm之间，结石太大，不利于取出；③腹腔镜前已施行ENBD管引流［2］. 术前行ENBD置管是手术的一个必要步骤，起到支撑引流、降低胆道压力，为胆总管Ⅰ期缝合，防止胆漏提供安全保障，术后造影可观察有无残余结石，对胆总管小结石（直径1.0 cm），行EST及网篮取石因乳头切开过大，增加了手术风险. 因此，目前基于医疗安全考虑，行ENBD引流时不作乳头切开或仅行乳头小切开. 腹腔镜术中胆总管切开取石，在使用纤维胆道镜网篮取石时，如遇结石过大过多，则取石较为困难. 因此，术前行ERCP检查，应选择结石在胆管内可松动的病例，否则，应准备术中碎石设备（如超声碎石、气压弹道碎石、液电碎石或激光碎石等）. 在Ⅰ期缝合胆管壁后，常规喷洒纤维胆白胶于胆管缝合处及创面，封闭缝线针孔及切口，防止胆汁渗漏更为安全稳妥. 术后5~7 d ENBD管造影无残余结石，可拔管出院. 综上所述，三镜联合治疗肝外胆管结石是在腹腔镜手术、纤维胆道镜使用、十二指肠镜诊治手段三项成熟技术支持下的综合治疗手段. 因此，是安全可靠、疗效确切的微创治疗，值得推广.【参考文献】［1］ 陈平安,田刚,宋安宁,等. 腹腔镜胆道镜十二指肠镜联合治疗原发性肝管结石31例报告［J］. 中国内镜杂志，2001；7（3）：42-43,45.［2］ 施潍锦. 胆道外科学［M］. 上海：上海科学技术出版社，1993：150.【本文为转载，本人赞同以上观点，我院也开展以上业务，仅向大家推荐】