蒋勰
主治医师
3.5
骨科顾祖超
副主任医师 副教授
3.4
骨科于圣会
副主任医师 副教授
3.4
骨科李志力
副主任医师 副教授
3.4
骨科张宇
副主任医师
3.3
骨科杨宏
副主任医师 副教授
3.3
骨科谢直跃
副主任医师 副教授
3.3
骨科李程
主任医师
3.3
骨科吕刚
主任医师 副教授
3.3
骨科胡江海
副主任医师 副教授
3.2
陈志超
副主任医师
3.2
骨科高伟强
主治医师
3.2
骨科段鑫
主治医师
3.2
骨科刘程俊
主治医师
3.2
骨科李建华
副主任医师 副教授
3.2
骨科张朝仁
副主任医师 研究员
3.2
中医骨科陈成
主治医师
3.4
骨科李果
主治医师
3.2
中医骨科姚晓克
主治医师
3.4
骨科牟健雄
主治医师
3.2
任永安
主治医师
3.2
骨科周莹锋
主治医师
3.2
骨科曾建伟
主治医师
3.1
骨科杨立明
主治医师
3.1
骨科孙蓉德
主任医师
3.1
中医骨科闵鹏
副主任医师
3.2
骨科杜吉亮
主治医师
3.1
骨科赖智敏
主治医师
3.1
骨科陈鑫
主治医师
3.1
骨科刘进
主治医师
3.1
曾世贤
副主任医师
3.0
骨科张林军
主治医师
3.0
骨科黄文刚
主治医师
3.0
骨科陈力
主治医师
3.0
中医骨科吴贞谦
主治医师
3.2
骨科刘波
主治医师
3.0
骨科胡应新
主治医师
3.0
骨科高天乐
医师
3.0
骨科姜河
医师
3.0
骨科王刚
医师
3.0
龚维
主治医师
3.2
运动医学张志伟
主治医师
2.9
骨科杨逸
医师
3.0
中医骨科邹焱
医师
3.1
胡逊
主任医师 副教授
脊柱骨质疏松压缩性骨折是骨质疏松症的严重后果,由于骨量减低、骨强度下降、骨脆性增加,日常活动中由轻微损伤甚至没有外伤,即可造成脆性骨折,故容易造成误诊和漏诊。那么,得了脊柱骨质疏松压缩性骨折该怎么办呢脊柱骨质疏松压缩性骨折疼痛可以给患者本人的生活质量、家庭生活造成很大影响和负担。椎体压缩骨折可导致患者慢性背痛、失眠、活动减少、骨质疏松因卧床而加重、意志消沉、甚至生活难以自理。它严重危害人们的健康,被称为无声的流行病。目前,治疗方法包括保守治疗和微创手术治疗。一、脊柱骨质疏松压缩性骨折的保守治疗对压缩程度较轻的椎体稳定性骨折可以先进行保守治疗,卧床休息6周-8周、药物镇痛、在医生评估下支具外固定、抗骨质疏松等。但卧床治疗也有一定的局限和风险,因为发生脊柱骨质疏松压缩骨折的病人往往都是老年人,常常合并心肺疾患,长时间卧床容易出现便秘、尿路感染、肺炎、褥疮、下肢肌肉萎缩,下肢深静脉血栓及其他并发症。又因长时间卧床缺乏运动,加重骨质疏松,起床后再次发生其他椎体的新发骨折,保守治疗骨折本身也有不愈合的风险。所以卧床保守治疗的照料护理、营养也相当重要。二、脊柱骨质疏松压缩性骨折的微创手术治疗1、哪些病人适合微创手术治疗呢?①对椎体压缩程度明显、脊柱失稳、不伴随明显神经压迫的患者;②基础情况较差,不能耐受长时间卧床或卧床并发症发生几率较高者;③疼痛剧烈者;④经一段时间的保守治疗,疼痛缓解不明显者;⑤陈旧性椎体骨折骨不连者目前开展成熟的微创手术主要包括经皮椎体成形术(PVP)和经皮后凸成形术(PKP),微创手术可以通过穿刺、复位、注射骨水泥,达到稳定骨折、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步压缩和缓解疼痛的目标,使患者早期恢复正常活动。临床经验表明早期行微创手术治疗是脊柱骨质疏松压缩性骨折较佳的方法。2、那这种微创手术有什么优势呢?①局麻下进行,不用全麻,老人全程清醒,减少了全麻手术的风险②创伤小,仅0.3cm左右的一个穿刺的小切口,术后不用缝针,贴个创可贴即可。③时间短一般15-30分钟(医生的经验水平决定我听说过做2-3个小时的)④做完后当天疼痛缓解,即可起床活动,减少卧床时间及相关并发症,术后第二天即可出院。3、脊柱骨质疏松压缩性骨折做了微创手术后会复发吗?一般情况下做过微创手术的椎体不会再次发生骨折。但是我们腰椎有5个椎体、胸椎有12个椎体,这17个椎体中除了连接颈椎的上位胸椎和连接骶椎的下位腰椎不容易发生骨折之外,其他未做手术的椎体因为骨质疏松依然有发生压缩骨折的可能
1、 冻结肩影响的肩关节部位:Affected joint capsule 及影响的是关节囊。2、 影响了关节囊的什么内容?Adhesions:粘连!那么说明冻结肩(肩周炎)是一种关节囊粘连性疾病,主要表现是疼痛,关节的主被动活动受限冻结肩应该怎么治疗呢?今天我们很明确的说明了冻结肩是关节囊粘连性疾病,那么治病必须治“根”。即缓解疼痛并让粘连松解。方法:1、止痛药物,冰敷,物理治疗2、康复训练:图1:手指爬墙:手指在爬墙,肩膀被带着走 图2:被动内收 图3:钟摆运动图 4:桌面下蹲 图5:借助毛巾等工具练习内旋图 6:练习内外旋肌肉力量 3、 关节腔注射:对肩关节进行加压注射,是关节关节粘连的较好办法,特别是小于3-6月的粘连大多效果较好。4、 关节镜手术松解:对时间较长的(一般来说大于6个月)或者磁共振显示关节囊明显增厚的冻结肩本文系陈志超医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
并发症是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生,后者即为前者的并发症。并发症是不是可以避免的?医生需不需要为并发症担责?所有学医的人都知道“并发症”,教科书上很多疾病、手术、操作或特殊治疗后面都有关于并发症的说明。医生潜意识里认为并发症往往是不可避免的,医生不应对诊疗、护理过程中产生的并发症负责。因此,在医疗诉讼中,医生常用不可避免的并发症作为辩护的理由。曾经有很多病例在进行医疗事故鉴定时都因为发生的是术后并发症或疾病并发症,而被判定不属于医疗事故。但是,现在情况不同了。由于《侵权责任法》的出台,对医疗行为存在过错导致的人身损害,医院都需要赔偿。于是,医疗过错鉴定结果成为了医疗诉讼中主要判定赔偿额度的指标。在过错鉴定中,并发症并不是一个“免责条款”。并发症真的不可避免吗?下面让我们先来看一个病例:张阿姨在洗澡时发现腘窝内有一个肿块,于是就诊于北京的一家三级医院骨科,经过检查诊断为神经鞘瘤,为良性肿瘤,肿瘤包膜完整,其中有神经穿过。虽然肿瘤是良性的,但是张阿姨还是害怕癌变,与医生沟通之后执意要手术治疗。术前医生向张阿姨交代此类肿瘤可以完全剥离,但手术中仍可能出现并发症,其中包括神经损伤,结果医生在手术剥离肿瘤的时候将神经纤维分支离断,术中便向张阿姨告知如果继续切除肿块可能导致神经严重损害,张阿姨和家属均表示愿意冒风险接受手术。最后,医生仍感觉无法完成肿瘤切除,遂停止手术。术后张阿姨出现踝关节运动障碍、下肢肌肉萎缩等症状,肌电图显示腓总神经神经源性损害。医生辩称患者为神经源性肿瘤,手术不可避免地造成神经损害,并且在术前和术中均告知患者,获得患者和家属的同意,不应承担责任。而张阿姨到其他三级医院就诊时却得知,此类肿瘤成功切除率很高,因此无法接受医生没有成功切除肿瘤却造成严重神经损伤的结果。后医患双方沟通无果,张阿姨将医院告上了法庭。法院委托第三方鉴定中心进行鉴定,法医认为医方的主要过错在于没有采用“显微镜下手术”的方法,没有最大程度地防止神经损害的产生,未能达到所在地区的医疗水平。最终,鉴定张阿姨为九级伤残,医方负主要责任,过错参与度为65%~75%。并发症并非免责理由法学界将并发症分为两类,一类是可以避免的,一类是不可避免的。如果被认定为是可以避免的并发症,而医生由于存在过失导致未能避免,就需要承担责任;而如果并发症不可避免,医生尽到了谨慎注意义务,对于发生的并发症也进行了积极、正确的处理,就不需要承担相应的责任。因此,并发症绝对不是免责的理由。上面的病例中,医生在术前实际上是比较谨慎的,进行了MRI检查,术前对肿瘤进行了活检,明确了肿瘤性质。但由于没有显微手术的设备和技能,医生采用普通手术的方式,结果导致不但没有切除肿瘤,反而造成了严重的神经损害。如果是在医疗水平较差的地区,没有医院具备实施显微手术的能力,那么即使造成了神经损害也不构成过错,不需要承担责任。但在北京地区,很多医院都具有实施显微手术的能力,此类手术较少会造成永久、严重的神经损伤。术前医生没有告知患者可以采用不同的手术方法提高手术成功率,并盲目相信自己的能力,在术中没有进行有效的神经保护,因此很难推卸责任。但是医生不是万能的,有时候出现并发症确实不可避免,而且不同地区的医疗水平和医疗条件有所差异,比如基层医生和低年资的医生的技术、经验是需要在实践中逐步提高的,因此如果对医生要求太过苛刻,就可能导致医生推辞掉那些没有百分百把握的患者,这对于个人水平提高和整体医疗水平的发展都是不利的。因此,就目前的现状,医生只能努力成长,同时要尽职尽责。医生在临床工作中,对于并发症要注意以下几点:1.在术前和操作前是否能预见到可能发生的并发症。2.对于可能发生的并发症,患者是否知情同意。3.对于预见到的并发症是否足够重视并采取了必要的预防措施。4.在手术及操作中是否规范以避免并发症的产生。5.是否注意观察并及时发现并发症。6.发现并发症后是否给予了及时、有效的处理,最大限度地减少并发症的损害后果。医患关系的小船说翻就翻,切不可逞一时威风而断送了职业生涯。多看病人,多参加手术,多实施各种操作固然是好,但仍需循序渐进、量力而为。高难度患者该转就转,以便让其接受更好的医疗服务,否则得不偿失。各位医生不要认为知情同意书能当挡箭牌,这充其量只能证明你曾经告知病人某些事项,病人也同意了某些事项。外科治疗为有创性,风险极高,其中神经外科手术操作区域神经、血管分布复杂,风险更是高。很多外科医生认为手术中造成组织损伤在所难免,术后一些并发症很难避免,很多患者术后出现并发症就认为医生手术做“坏”了,很是冤枉!【案件回顾】法某,男性,51岁,于2012年因“双下肢麻木无力伴小便失禁23年,加重2年”入住北京市一家三级乙等医院治疗,入院诊断为“腰椎段椎管内占位性病变术后复发、脑积水、颅内多发性病变;膀胱造瘘术后”。医方为其实施“胸12-腰3髓内表皮样囊肿切除手术”,术后患者出现双下肢瘫痪,经过康复治疗无好转。后患者转诊多家知名三甲医院就诊,治疗均无效果。患方于2013年委托吉林某司法鉴定所进行鉴定,鉴定意见认为医方存在医疗过错,过错与患者双下肢瘫痪(三级伤残)存在因果关系,医方应承担主要责任。最终,法院判医方赔偿患方120余万元。在针对医方为何承担主要责任时,判决书中分析了术中损伤神经的原因:患者手术区域已经历过手术,部分存在粘连和瘢痕,正常解剖结构不清,甚至因瘢痕牵拉而造成神经组织移位,增加了难度。医方在术中未能正确辨别正常组织和肿瘤,损伤了脊髓,若肿瘤与脊髓之间确无清楚界面,应绝对限于囊内切除肿瘤,不宜强求完全切除肿瘤。另外,医方还存在术前检查不完善、术后检查不全面、检查记录不符合要求及术后对患者病情加重未充分重视。【案件分析】本案事实其实比较简单,患者脊髓的肿瘤复发,医方尽力切除了所有肿瘤,在手术中损伤脊髓,导致截瘫。术中可能导致神经损伤在术前医方就应该已经预见到了,常规在术前会和患者沟通,签署知情同意书,可是手术真导致神经损伤了,医方还是要负责。医院冤不冤?法院和鉴定机构判断责任的关键是什么?“医眼看法”栏目之前的文章提到过手术并发症并不是手术效果不佳的免责条款,术前签署知情同意书也基本上只能证明医生履行了告知义务,如果手术出现问题一样不免责。在审理这类医疗损害责任纠纷中,鉴定机构主要评价医方是否尽到了诊疗义务,其中最关键的部分就是医务人员是否尽到了高度谨慎的注意义务。以外科手术为例,任何手术的术式都会有术后并发症,看看手术学上每个手术后面基本上都罗列着各种并发症,而且还会有术中如何操作能避免并发症的发生。作为一个内科大夫,我还记得外科老师当时讲甲状腺切除术时,详细地讲述如何避免损伤喉返神经和周边血管,还举了很多损伤神经的例子,来说明术中操作的错误。这种在诊疗过程中应当给予的高度谨慎和注意,就是注意义务是医务人员最基本的义务。如何判断外科医生是否尽到了注意义务?在医疗诉讼中一般法院的裁判主要依据鉴定中心对于案件的鉴定结论,而鉴定结论来自于“病历”。因此,医生的“水平”很大程度体现在病历中。从病历中可以看到患者入院时的情况,以及出院的情况,治疗效果一目了然。医嘱单可以显示出治疗方案;病程记录能体现医生对于患者病情的判断、分析、疗效评估;手术记录能看出手术方法、术式、术中情况的处理;术前讨论和手术同意书是医生为患者权衡利弊的过程……回答这个问题也可以换一个方式,即,当一个医生在书写、整理病历资料时如何体现自己尽到了注意义务:1.术前准备是否到位了?上个月,院周会时麻醉科主任严肃地“通知”各个手术科室,择期手术患者要严格根据《择期手术术前准备指导意见》做好术前准备。有个别医生术前准备不全面就提交手术申请,麻醉师在术前访视的时候认为需要进一步评估,造成手术延后的情况出现。第一次听说我们医院还有这个指导意见,会后我认真地读完了这个18页的文件。指导意见包括术前系统疾病评估、治疗药物调整(甚至包括某些中草药)及其他特殊情况,评估从入院初筛到各器官具体评估,表格总结,一目了然,信息量很大。让我这个内科医生都对麻醉科医生肃然起敬。术前准备是否到位了,拿着病历中各项辅助检查与指导意见对对,不用麻师提出意见就算是到位了。2.手术方案是不是获益最大治疗方法?记得曾有位外科老师给我们讲他的老师写的术前讨论,基本内容包括对患者病情的详细评估,分析手术与保守治疗的获益,分析采取何种术式更为合理,是否能耐受麻醉等。记录中列举各种利弊、可能出现的情况、需要采取的预防措施、出现意外情况的处理,术前准备、术中需要注意的事项。每一个患者的术前讨论都是针对患者制订的个性化治疗方案,一切可能发生的意外都尽在掌握。相比之下,我看过一些术前讨论,除了基本情况介绍,就是这两句话:患者的疾病具有**手术适应证,采用手术治疗符合诊疗常规;术中注意保护神经、血管,避免并发症发生。不同患者的术前讨论可能只是术式不同,其他的内容大同小异。只有在病历中写出对病情的认真分析,比较不同方案,积极地权衡利弊,为患者推荐获益最大的治疗方法。之后详细地与患者及家属进行沟通,做到知情同意,才算是尽到了注意义务。权衡利弊的过程从脑中飘过,病历中没留只字片语,谁知道这个过程已经完成了?3.术中操作是否准确无误,并发症是否是能够避免的?术前合理选择术式并对可能导致的并发症进行分析,证明医生已经足够“注意”了。但这并不算完,手术中也需要足够“注意”。在切除病灶的同时,是否细心地止血、避免周围组织损伤、尽量保存器官功能,出现意外情况时医务人员是否密切监测并采取有效措施积极救治,这些都是评判医生是否尽到注意义务的标准。以上只是注意义务的部分内容,术后的观察及治疗、药物的使用及疗效观察、护理级别及质量、会诊及转诊等方方面面都需要医务人员履行注意义务。律师点评本案的审判结果可能是让很多医务人员不能接受的,诉讼实践中也经常会遇到这种案例。医生可能会觉得患者脊髓已经接受过手术的部位再发肿瘤,在不损伤脊髓的前提下完全切除肿瘤几乎是不可能的,而如果不完全切除囊壁,可能导致肿瘤复发。而法院在判决中也承认这个手术是个高难的手术,之所以判决医方承担主要责任的原因,是认为医方并没有为患者提供一种更有益于患者治疗方法。如果医方没有过分追求肿瘤的“完美”切除,还能保证患者的生活质量。如果按照囊肿的手术惯例,需要完整地切除囊壁,但是对于患者来说风险过大。这种情况下,患者就会面临着三个选择:1.保守治疗,症状可能逐渐加重,甚至瘫痪;2.完全切除肿瘤,可能损害神经;3.部分切除肿瘤,避免损害神经。医生有义务将这些情况告知患者,让患者充分了解。另外,手术中谨慎操作是否能避免或是减轻神经损害也是鉴定专家评判医生过错的重要依据。此案中患者造成截瘫,双下肢肌力达到0级,脊髓损伤相当严重,有理由认为医生没有采取有效的措施对神经组织进行保护。诉讼实践中曾遇到过医生在神经源性肿瘤切除术中看到多条重要神经束从肿瘤中穿过,剥离肿瘤而不损伤神经根本不可能,而肿瘤为恶性,不完全切除后果可能很严重。医生术中与患者家属沟通,如果切除肿瘤必然会导致该肢体瘫痪,可是不切除肿瘤也会导致严重后果。在这种情况下,虽然手术导致肢瘫,医生不承担任何责任。另外,在一些医疗水平较差的地区,不能开展显微手术,因此可能手术损伤就会比较严重,但只要达到了当地医疗平均水平,并发症未能避免医生也没有过错。执业有风险,行医需谨慎,且行且珍惜……
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