难治性及食管外症状胃食管反流病内镜下Stretta射频治疗临床观察刘建军 汪忠镐 田书瑞 王利营吴继敏 刘永飞 刘登科 张普德 申海涛[摘要]目的 探讨难治性胃食管反流病(RGERD)及食管外症状为主的胃食管反流病(EGERD)内镜下食管贲门微量射频(Stretta)治疗疗效。方法 对难治性或以食管外症状为主的370例胃食管反流病患者,经24小时食管pH监测、食管测压、胃镜检查后,行食管贲门微量射频治疗,随访观察疗效。结果 射频治疗后316例(85.4%)24小时内即见症状明显缓解,尤其以食管外症状为主者。随访12个月,症状评分由3.73分降至1.66分(p<0. 01)。125例(34%)2-6个月逐渐停药,238例(64%)药物维持,但药量减少,症状明显减轻,7例(2%)自觉症状无明显改善。治疗过程无严重并发症及死亡病例。结论 难治性或以食管外症状为主的胃食管反流病难以用药物控制症状,内镜下食管贲门微量射频治疗在许多病例起到立竿见影的缓解作用,并维持症状减轻或消失。治疗操作简捷、安全、微创。[关键词]胃食管反流病 难治性 食管外症状 Stretta射频治疗胃食管反流病可严重影响患者生活质量。近年来,亚太地区胃食管反流病呈明显上升趋势[1-2]。胃食管反流病食管外表现逐渐受到重视,但部分患者被长期误诊误治[3-5]。目前药物治疗为GERD的主要治疗方法,但它难以维持长期疗效,胃底折叠术为创伤性手术,部分患者术后并发明显吞咽困难或腹胀。食管下端括约肌射频治疗为内镜下微创治疗。我们在提出“某些严重哮喘病人不是哮喘而是胃食管反流病”后[5],引入了Stretta微量射频治疗仪,观察难治性胃食管反流病及以食管外症状为主的胃食管反流病内镜下射频治疗疗效。临 床 资 料1.一般资料:2006年4月至2007年7月于我院胃食管反流病中心就诊370例患者,男198例,女172例。年龄17-85岁,平均50.26岁。2.入选病例:顺次选取于我院胃食管反流病中心就诊患者,具有反酸、烧心、反食、腹胀、嗳气,及咽部异物感、咳嗽、胸闷、喘息、反复喉痉挛发作、心悸、胸痛等症状,服用抑酸药(质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂)无效或不能停药患者,及部分食管外症状未服抑酸药物患者,行食管24小时pH监测、食管压力测定、胃镜检查,诊断明确者,行食管贲门微量射频治疗(Stretta治疗)。除外治疗标准:反流性食管炎LA-D级患者及严重心肺功能障碍者除外。3.材料:(1)日本PENTAXEG2970K电子胃镜及图文系统;(2)荷兰便携式MMS动态pH监测仪;(3)丹麦9043G0132胃肠动力功能测定仪; (4)美国Stretta微量射频治疗仪。4.治疗方法:(1)麻醉:采用芬酞尼、咪达唑仑、丙泊酚静脉给药深度镇静麻醉。(2)治疗步骤及方法;于患者两肩胛骨之间放置一电极板,电极板另一端与Stretta治疗仪相连;内镜下测量齿状线距门齿距离。通过胃镜活检孔道引入Stretta导丝至十二指肠,撤出胃镜,沿导丝将Stretta导管引入食管,撤出导丝。分别于齿状线上1cm、 0.5cm、齿状线、齿状线下0.5cm,以注射器注气扩张导管前端的气囊至适当压力,推动Stretta导管末端的激发装置,使球囊外网篮上的4个电极针插入食管壁肌层,Stretta系统的屏幕显示电阻迅速下降。确认电阻及温度正常后,启动60秒一次的治疗,每个部位均于00、右旋450治疗两次;再推入导管气囊至胃内,分别于气囊内注气25ml及22ml后外拉导管至适当阻力处,每个平面均 于00、右旋300、左旋300分别治疗三次。部分病例于齿状线上1.5cm、2cm增加2个治疗平面,治疗共6-8个平面、56-72个点。治疗过程中组织电阻不超过1000欧姆,肌层温度80-90℃,黏膜表面温度不超过50℃。黏膜表面通过预冷水冲系统进行冷却保护。如温度或电阻超过正常范围,则自动停止治疗。5.统计学处理: 计量资料采用t检验,组间差异显著性采用X2检验,p<0.05或 p<0.01为差异有显著统计学意义。应用SPSS13.0统计软件处理。结 果370例患者中209例(56.5%)同时有反酸、烧心、反食等消化道症状及胸闷、咳嗽、喘息、咽部异物感等食管外症状;91例(25%)仅表现为消化道症状;67例(18%)仅表现咳嗽、喘息等呼吸道症状;3例(0.8%)仅表现为胸痛,长期诊断为冠心病,其中2例接受冠状动脉支架治疗无效(表1)。患者服抑酸药物(PPI或H2受体拮抗剂)无效或疗效不理想。根据患者症状由轻至重分为1-5分。检查所见:胃镜下反流性食管炎118例(32%)(LA A-C级),非糜烂性反流病248例(67%),Barrett食管12例(3.2%)。合并食管裂孔疝8例(2.2%),疝囊1 - 2.5cm。24小时食管pH监测:280例(78%)食管异常酸反流(轻至重度,DeMeester积分>14.72),81例(22%)无酸反流,但不除外碱反流。食管测压:下食管括约肌压力(LESP)低下(小于14mmHg)209例(58%),正常(14-34mmHg)151例(42%)(表2)。分别有9例及10例不能耐受未完成食管酸监测及测压检查。治疗过程中治疗部位少量出血,治疗后即刻复查胃镜时出血已止,无活动性出血,无一例黏膜撕裂、穿孔等并发症(见图1-2)。无术中或术后与治疗相关死亡病例。图1 射频治疗后贲门正面观 图2 射频治疗后贲门翻转内镜观治疗后24小时内316例(85.4%)患者症状明显缓解,尤其以食管外症状为主要表现的患者,呼吸困难明显减轻,可做深吸气动作。治疗后为促使黏膜修复,2周至2月服用质子泵抑制剂(埃索美拉唑20mg,2次/日),以后根据症状逐渐减量至停药。125例(34%)2-6个月逐渐停药,238例(64%)药物维持,但药量减少,由治疗前2次/日减至1次/日或数日1次,或治疗前服药症状不能控制,而治疗后服药下无明显症状。7例(2%)自觉症状无明显改善。分别于治疗后1月、3月、6月、12月随访,症状评分由治疗前3.73分逐渐降至2.32、2.10、1.98、1.66分(p<0.01)(图3)。半年时复查,176例完成胃镜检查,反流性食管炎54例(30.6%),非糜烂性反流病115例(65.3%),Barrett食管4例(2%),食管裂孔疝4例(2%),与治疗前相比差异无显著性(p>0.05);53例完成食管pH监测, DeMeester积分113.25降至53.07(p<0.05),即酸反流程度明显减轻;54例完成LESP测定,由13.6 mmHg升至15.69mmHg(p=0.051),即LESP增高。(表2)表1 370例患者症状所见消化+食管外症状(%) 消化道症状(%) 呼吸道症状(%) 其他(%) 总数(例) 209(56.5) 91(25) 67(18) 3(0.8) 370表2 Stretta射频治疗前后内镜下、食管酸监测及LESP对照 内镜(%) 食管酸监测(DeMeester积分) LESP(mmHg) RE NERD Barrett HH治疗前 118(32) 248(67) 12(3.2) 8(2.2) 113.25 13.6治疗后 54(30.6) 115(65.3) 4(2) 4(2) 53.07 15.69P值 >0.05 <0.05 0.051图3 Stretta射频治疗前后症状评分讨 论胃食管反流病可表现为典型反酸、反食、烧心等症状,也可表现有多种食管外症状[6-8]。目前抑酸剂(主要为质子泵抑制剂,PPI)为其主要治疗药物,但约20%患者服药无效[9],称为难治性胃食管反流病[10],即标准剂量PPI每日1次4-8周,治疗过程中仍有胃食管反流症状。食管外症状服抑酸药物剂量宜大,维持治疗时间长,且难达到满意疗效。抗反流手术可以修补食管裂孔疝,并增加下食管括约肌压力,但术后腹胀、吞咽困难、消化不良常见,约50%患者须服药才能缓解这些症状[11]。Stretta射频治疗应用于临床已有近十年历史,其短期疗效明确,尤其对难治性胃食管反流病[12-14]。Torquati等[15]研究显示,对36例患者射频治疗后27个月随访时,56%患者已不连续服用抑酸药物,并且20例复查食管PH值示酸反流明显减少。一项118例临床研究显示[16],Stretta射频治疗后食管远端及近端酸暴露均减少。另一项558例多中心研究显示,Stretta射频治疗后症状改善及满意度均优于药物治疗,PPI药物治疗由2次/日减至按需服用。Mark等[17]报道Stretta治疗后随访4年,患者烧心症状由3.6分减至1.18分,满意度从1.4升至3.8,25%停药,余75%药量减少,由2次/日减至按需服药。本研究结果显示,对难治性及食管外症状为主的胃食管反流病患者,Stretta射频治疗后症状明显改善,抑酸药量减少或可停药,且食管酸度减轻及下食管括约肌压力增加,生活质量明显改善,尤其对食管外症状为主患者。胃镜所见食管炎减少,但较治疗前无显著性差异,可能食管黏膜修复需更长时间,有待进一步随访观察。目前认为食管下括约肌一过性松弛为胃食管反流发病主要机理。射频治疗用于胃食管反流病治疗为内镜下的微创治疗,通过热能治疗后促进下食管括约肌胶原组织增生,灭活神经末梢,迷走神经受体失活,从而增加下食管括约肌厚度和下食管括约肌压力,并减少一过性下食管括约肌松弛[18-19],起到防止胃食管反流的效果。正因为患者起初对药物治疗无效或不能减量,因而给患者造成很大精神负担及经济负担,Stretta射频治疗后药量减少或停药,使生活质量明显改善,给患者带来极大的信心及精神鼓励,也大大地减少了经济支出,因而给患者创造显著的经济效益和社会效益。参考文献:1.Goh KL. 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患者女,40岁。因反酸、烧心、腹痛20年,加重伴呕吐1月余于2010.11.16于我院就诊。20年当地医院予胃镜及上消化道钡餐造影检查诊断食管裂孔疝、反流性食管炎、十二指肠球炎,给予奥美拉唑等治疗好转。入院前1月症状加重并出现呕吐,当地医院胃镜仍诊断 “反流性食管炎”,治疗效果欠佳,并症状愈重。入我院复查胃镜:十二指肠球降交界处狭窄,镜身无法通过,不能看到病变,应用导丝引导下将镜身穿入狭窄部。取狭窄部组织活检,病理诊断低分化腺癌。提示我们,内镜检查应仔细,提高操作技巧,以及早正确诊断,以免延误治疗,尤其对恶性肿瘤。
第二炮兵总医院 胃食管反流病中心 刘建军 (100088)很多人都知道胃炎、胃溃疡,但对胃食管反流病可能却知之不多。王某,男,46岁。自幼常常反酸、烧心,前胸后背疼痛,常感腹胀、打嗝,尤其饮酒、饱食后明显。偶尔有食物反流入咽喉部或口腔。年龄愈大,症状愈明显。杨某,女,60岁。近10年来常感到嗓子不舒服,继而咳嗽,咳痰,咳嗽严重时出现哮喘。常感胸闷、憋气,气吸不透的感觉,严重时喉咙被掐住一样。在夜间睡眠时可突然发作。常常彻夜只能倚墙或坐沙发而眠。数家医院诊断“哮喘”。几经奔波,治疗效果欠佳。近年又添了新毛病,感觉一阵阵心乱跳,做心电图诊断“心律失常”。痛苦不堪,痛不欲生。上述种种表现,经系统检查后均被确诊为——胃食管反流病。那么,什么是胃食管反流病呢?它有哪些症状,会导致那些危害,又该怎样治疗呢?我们说,胃食管反流病(GERD)即胃和十二指肠内容物反流入食管,引起反酸、烧心、反食、嗳气等症状,并可导致食管炎、咽、喉、气道等食管外组织的损害。因此食管病变可并发食管糜烂、溃疡、食管癌等。食管外表现可见有慢性咽炎、慢性鼻炎、慢性喉炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化等,以及非心脏源性胸背痛、心律失常、突发性耳聋等表现。在西方国家人群中有7%-15%的人有胃食管反流症状,我国据部分地区调查统计,有近10%的人患有胃食管反流病。且近年随着生活水平的提高,高蛋白、浓茶、咖啡等饮食结构的改变,工作生活压力的增加,发病率有增高趋势。尤其是上班族白领人士更为高危人群。有上述症状时均要考虑到胃食管反流病的可能。胃食管反流病的诊断检查方法包括:1)食管24小时pH监测:经鼻将检查导管置于食管内,外连监测盒,记录24小时食管内的酸碱度。可明确是否有胃食管酸反流,并明确症状是否与反流相关;2)食管压力测定:可明确上、下食管括约肌压力大小,及食管蠕动功能情况;3)胃镜检查:可了解有无食管糜烂及糜烂程度,以及贲门口(胃与食管连接处)是否松弛。大部分胃食管反流病患者食管黏膜没有糜烂。为明确胃食管反流病诊断应结合病史及几项检查来确定。胃食管反流病的治疗目的是控制症状,治愈食管炎,提高生活质量及防止并发症出现。治疗方法包括改变生活方式、药物、内镜下治疗及外科手术治疗等。首先为一般治疗,为减少反流的发生,应做到:1)吃饭要细嚼慢咽,避免狼吞虎咽;2)禁吃酸、甜、辛辣、冰冷等刺激性食物,不喝可乐、雪碧等碳酸饮料;3)避免食用高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶等;4)餐后不宜即刻卧床,睡前2小时内不宜进食;5)戒烟、禁酒;6)减少导致腹压增高的因素,如紧束腰带、便秘和肥胖等;7)为减少夜间及卧位时所发生的反流,可适当抬高床头(非垫高枕头)。其次,药物治疗。药物治疗已有数十年历史,目前药物治疗为胃食管反流病的主要治疗方法,但药物治疗不能根治,停药后约70%患者症状复发。长期服药还可带来不可避免的药物副作用。主要药物包括:1)抑酸药或抗酸药抑制胃酸分泌是最主要的治疗措施。雷尼替丁、法莫替丁等是一类能有效抑制酸分泌的药物,但容易产生耐药性,故现不作为胃食管反流病常规治疗药物。质子泵抑制剂(PPIs)(如奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等)对胃酸分泌的抑制作用最强,是目前治疗GERD最有效的药物。铝碳酸镁(达喜)可同时中和酸及碱性反流物,可用于治疗有胆汁反流患者。2)促进胃肠动力药物如吗丁啉、莫沙必利等,能刺激食管及胃肠蠕动,增加下食管括约肌压力和食管排空速度,对胃食管反流病治疗有效,但单用胃肠动力药的治疗效果不理想,因此,宜与抑酸药物同时服用。3)胃黏膜保护剂如硫糖铝、丽珠得乐、施维舒等,可保护黏膜,促进黏膜修复。第三,内镜下治疗。包括内镜下食管微量射频治疗、全层折叠术等。食管微量射频治疗用于胃食管反流病治疗为内镜下的微创治疗。内镜下确定治疗部位后,应用治疗导管通过热能治疗后使下食管括约肌组织重构,胶原组织再生,从而增加下食管括约肌厚度和下食管括约肌压力;并通过灭活神经末梢,迷走神经受体的失活,减少一过性下食管括约肌松弛的发生,从而起到防止胃食管反流的效果。食管微量射频治疗技术于国外应用于胃食管反流病已有数年。我们首先引入美国Stretta微量射频治疗仪,在国内为胃食管反流病患者进行射频治疗。该技术为胃食管反流病患者带来了更为简捷的治疗,具有安全有效、操作简便、恢复快等突出特点。胃镜下腔内折叠术(ELGP)治疗胃食管反流病,是将缝合器安装在胃镜前端,于直视下在齿状线附近缝合胃壁组织形成皱褶,增加贲门附近紧张度,使皱褶阻挡反流,发挥治疗作用。此是一项微创治疗新技术,但发生出血几率大。第四,外科手术。部分胃食管反流病患者,尤其有食管裂孔疝患者,症状反复发作,无法停药,甚至服药治疗时症状仍无法控制。对于严重或顽固的胃食管反流患者需外科开刀或腹腔镜下行胃底折叠术治疗。外科方法近期疗效明显,症状缓解迅速,约可获得90%的烧心和反食症状缓解率,但疗效受手术经验影响较大。腹腔镜下胃底折叠术相对来说创伤小,是目前首选的胃食管反流病外科治疗方法。对表现有呼吸道症状患者,尤其有哮喘样发作患者,建议积极行食管微量射频治疗或手术胃底折叠治疗,以更好控制症状。在不除外其他致哮喘因素存在时,除治疗胃食管反流病外,应适当应用支气管扩张药物,并禁服心得安、倍他乐克等β2受体拮抗剂。