白红民
副主任医师 副教授
科主任
神经外科李天栋
主任医师 副教授
3.6
神经外科王伟民
主任医师 教授
3.6
神经外科梁军潮
主任医师 教授
3.6
神经外科赵振宇
副主任医师 副教授
3.5
神经外科陈状
副主任医师
3.4
神经外科林健
副主任医师
3.4
神经外科李建亭
主任医师
3.4
神经外科王玉宝
主任医师
3.4
神经外科赵刚
副主任医师
3.3
王嘉嘉
副主任医师
3.3
神经外科邹宇辉
副主任医师
3.2
神经外科杨瑞鑫
主治医师
3.2
神经外科公方和
副主任医师
3.1
神经外科杨欢
医师
3.0
神经外科王洋
副主任医师
3.0
神经外科姚书敬
主治医师
3.0
广州军区总医院神经外科白红民回复:谢谢这么高的评价,这封感谢信我很欣慰,得到病人的肯定是我们最大的满足。这封感谢信反映了一个低级别胶质瘤治疗心理路程,有些病人因害怕而选择了不恰当的治疗方式。你是勇敢的,祝早日康复!
病人青年女性,癫痫起病,在当地医院磁共振显示右侧辅助运动区低级别胶质瘤,来门诊咨询,告知需要手术(详见前面文章低级别胶质瘤的诊疗进展)和手术风险:主要是左侧肢体偏瘫,短暂瘫痪的发生率比较高(30%),永久性瘫痪的发生率仅2%,患者本人选择手术,预约床位和磁共振。患者入院当日晚上磁共振(这样可以缩短术前住院时间),常规磁共振显示肿瘤没有强化,位于辅助运动区,考虑为低级别胶质瘤。功能磁共振见肿瘤紧邻左手运动区。周一上午在全麻唤醒下手术,皮层电刺激定位出患者运动区皮层和感觉区皮层,肿瘤中间可见一粗大的引流静脉,很多医生都切除此引流静脉,但是一部分可以恢复,一部分病人不能恢复,因此我们计划保留这根引流静脉(这一点很重要,很多脑膜瘤术后瘫痪都是由于引流静脉没有保留,严重脑水肿引起瘫痪,必要时还需要再次手术),先让患者运动的前提下,切除后方和外侧病变,达中央前回的横回蛛网膜(标志点10),然后切至皮质脊髓束(也就是运动区的传导纤维,电线),保留这些重要结构,也就是我们切除的后边界,然后在全麻下切除前方病变。术后当时患者左侧肢体不能活动(完全不能动),术后2小时,左侧肢体肌力恢复III级,术后次日上午左侧肢体恢复至IV级(变好),术后3天患者左侧肢体肌力变差为III级,腰穿压力不高。术后磁共振显示几乎100%全切肿瘤(比较理想)。这个病人术前对头孢类抗生素敏感,使用克林霉素过程中仍出现心慌,呕吐,停用,因此术前没有预防使用抗生素,病人没有感染和永久性神经功能障碍,康复出院。这个病人告诉我们不仅要保留运动区皮层,更要保留运动区皮层下结构,掌握了皮层下电刺激,才能确保最大程度的切除肿瘤。病人出院后给我们写了一个很长的评价,感谢病人的高度评价,这封信也反应了一个病人的心历路程。附件:病人的评价年月份我在室外突然晕倒了到当地人民医院拍了CT磁共振初步怀疑是星型细胞瘤当时觉得天都塌了我才多岁刚谈了个男朋友准备结婚家人带着病历走访了当地几大医院医生统一口径说必须开刀但爸爸不同意了他说现在是开脑袋哪能随便开呢万一留下什么后遗症怎么办我们又咨询了好多医生最终听说还有一种手术叫伽马刀不用开颅我仿佛又看到一丝曙光于是特意跑了一趟广州暨南大学一附院了解了这种手术原定要做这手术了爸爸又不同意了他说不能这么轻易做必须要复诊再做决定于是第二天我们又跑了一趟广州去了医科大一二附院医生还是说必须开刀做那伽马刀也不行这时不知道哪来的意念我说要去军区医院看一下于是在广州转了几个弯弯后在下午点多终于跨进了军区总院的大门看到熙熙攘攘穿着军装那些帅气笔挺的医生心突然就安定了此时的神外医生都已经下班我挂了脑心血管科并跟他说了想做伽马刀的想法他就给我指了医院伽马刀中心的路过去的时候那主任也下班了另一位接待我的医生很诚恳的跟我说这伽马刀手术对这种胶质细胞瘤效果不明显建议我还是开刀并立刻帮我联系了该院这方面的权威医生白医生当时白医生已经准备下班了但他还是很热情的接待了我们他看了病历后很肯定的跟我说像我这么年轻越早开刀越好并很负责忍的把术后风险一一给我说明白并解释了唤醒手术可以把后遗症降到最低而且手术费也不贵在万块左右有社保还可以报销部分然后他说现在病房紧张而且要排队重拍磁共振让我们先回去到时确定住院就跟他联系他会提前安排好病房及检查步出医院大门在给舅舅等人打完电话后爸爸也终于同意做手术了我们一致选择了就在军总医院回去后我把家人的决定跟白医生说了过了两天他就跟我说病房安排好了让我做好住院准备住进医院当晚我就做了磁共振检查第二天又做完其他几项检查就等结果出来后安排手术了后来定了周一上午手术当天有台手术不过我是第一台说实在的在等待的过程中我从没怕过当进到手术室的时候心里有点小紧张麻醉师在给我打完麻药后就叫我睡觉了朦朦胧胧中听到有人叫我抬手抬脚但动了几次后突然又动不了了这手术经历了个小时后我终于被推出了手术室事后妈妈跟我说我出来的时候就已经会喊妈妈了接下来就是恢复期就像白医生说的左边手脚会有暂时性瘫痪第二天后已经可以动了在这期间白医生和他那帅气的助理刘医生几乎每天都会来看我让我动动手动动脚特别叮嘱不能感冒发烧怕感染刘医生怕我无聊也会经常过来跟我聊天他能说会道长得又帅气大家都很喜欢他渡过了危险期三天第四天的时候我突然发烧了又吐大家都很紧张我又属于敏感体质很多药水都不能打只能用物理疗法来降温就这样烧了三天第四天烧退了人的精神也好了白医生说再观察两天没什么的话可以出院了当时我住得也很闷了于是再不发烧后我办理了出院手续因为我一直担心会影响以后生育白医生给我推荐了一种口服药最大限度的降低药物对身体的伤害现在我出院天了手脚都能动每天坚持做做早操现在还可以玩电脑了感谢白医生感谢刘医生感谢军总那些美丽的白衣天使及像妈妈一样给我呵护的护工阿姨生病不可怕但病了不愿意面对现实就不行在住院之前我也咨询了中医但医生都很坚定的跟我说必须要开刀切除后才有更多的希望我住了天医院花了近万块包括现在手脚的灵活度跟白医生说的基本一致感谢他们给予我第二次生命我坚信我的选择没有错在这里想说医生真的好辛苦经常半夜三更才下手术值夜班的时候会不停的这里抢救那里巡房你们辛苦了衷心祝福你们身体健康阖家幸福好人一生平安
2010年的秋天,一个脑室腹腔分流术后严重感染病例,经过100多个日日夜夜的抢救,期间严重时,我每天早上5点多到科室,晚上下班时给病人进行吸痰 等,当时我觉得这个病人真的不行了,可能抢救不能成功,但我的内心告诉我,要坚持,坚持就是胜利,经过多种治疗方法,包括中医药的治疗,病人终于转危为 安。回想这100天仍感觉到刻骨铭心,仍感到后怕,以后的临床工作中,我给很多病人都谈过这个病人。现在分享给大家。期待能对以后的病人有所帮助。 患者因重型颅脑损伤术后1年2月,行走不稳伴呕吐1月入院。1年2月前凌晨乘摩托车撞击固定建筑物,摔出,头部受伤,当即意识丧失。立即送往当地医院急诊,行头颅CT:“右额凹陷性粉碎性骨折,局部脑挫裂 伤”,急诊行“右额颞顶大骨瓣开颅,去骨瓣减压术”,术后对症处理,因伤口愈合不良,术后20天再次行“头部伤口清创缝合术”,于术后2月基本清醒,能言 语,自行进食,左侧肢体活动欠佳。于伤后9月行“颅骨修补术”,术后曾有“高热”,抗生素治疗后,发热得到控制,入院前1月逐渐出现行动迟缓,偶有大小便 失禁,进食后呕吐,呕吐物非咖啡样胃内容物。入院后查体:生命体征平稳,神志清晰,语言流利,记忆力减退,右额颞顶切口愈合好,双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反应灵敏,眼球运动不协 调,向左凝视存在重影,左侧中枢性面瘫和舌瘫,左侧肢体肌张力高,远端机理0级,近端肌力II级,右侧肢体肌张力正常,肌力IV级,左侧Babinski 征和Hoffmann征均为阳性。辅助检查:入院常规检查:未见明显异常。腰穿:在L4-5穿刺成功,脑脊液清亮,初压:140mmH2O,释放约8ml脑脊液,末压:mmH2O,脑脊液常规未见明显感染征象:白细胞:4*106/L;红细胞:4*106/L,脑脊液生化未见明显蛋白增高:糖:3.9mmol/L,氯:123mmol/L,蛋白:0.31g/L。脑脊液培养未见明显细菌生长。影像学检查:头颅MR:交通性脑积水,右额叶脑软化灶,脑室周围未见明显渗出。 头颅SPECT显示皮层血流减少。入院诊断:交通性脑积水;颅骨修补术后;重型颅脑损伤术后。诊疗过程:于2011-8-16行“脑室腹腔分流术”,置入凤凰自动调压分流管。术后患者出现发热,腰穿显示为血性脑脊液,查头颅CT(图3):脑室出血。行2011-8-21“腰大池外引流术”,引流后脑脊液逐渐变淡。复查头颅CT(图4):脑室积血明显减少。于2011-8-29上午拔除腰大池引流管,当时脑脊液白细胞不高:脑脊液白细胞(6*106/L);脑脊液红细胞(2000*106/L)。患者于2011-9-1突然出现寒战高热,立即腰穿,显示脑脊液白细胞高。使用头孢他啶抗感染治疗,于次日拔除分流管,腰穿显示为脓性脑脊液,白细胞高。 细菌培养为大肠埃希氏菌,对头孢他啶耐药,对阿米卡星和亚胺培南均敏感。考虑亚胺培南不宜透过血脑屏障,使用美罗培南抗感染治疗。使用抗生素后,患者一度 体温恢复,脑脊液白细胞逐渐下降。于2011-9-7晚上头皮下出现脓肿,穿刺抽出脓液。2011年9月8日查头颅MR:右颅骨修补材料下积脓;脑室炎。于当日中午急诊取出颅骨修补材料,左侧脑室外引流,右侧脑脓肿穿刺冲洗。患者病情逐渐平稳,于2011-9-16拔除脑室引流管,伤口按期拆线,甲级愈合。于2011-9-24患者再次出现体温中度热(38.0℃),有汗,肌肉紧张,双眼向左上翻,减压窗压力不高,立即复查头颅磁共振,显示脑积水较前有所加重,右额有一3cm大小脑脓肿,前方有多个小脑脓肿,脑室室管膜炎较前有所好转,中脑导水管和第四脑室开口粘连。于2011-9-25严格消毒后,B超引导下右额大的脓肿穿刺引流,右额脓肿经皮用套管针穿刺,抽出稀薄脓液约10ml,无臭,脓肿腔用500ml平衡盐,以20ml/次反复冲洗,直至清亮,无菌包扎。患者体温逐渐恢复正常,于2011-9-25患者再次逐渐出现意识障碍,减压窗稍膨隆,压力不高。晚上急诊在局麻下行左侧脑室外引流术,脑脊液清 亮,减压窗凹陷后,患者意识有所好转,加强抗感染治疗。于2011-9-28拔除引流管,患者出现反复癫痫发作,意识障碍,高热,给予丙戊酸钠抗癫痫治疗 后,同时于2011年9月29日再次脑室外引流,引流脑脊液后,患者减压窗凹陷,癫痫发作停止,体温逐渐恢复正常。于2011-10-3无菌操作下更换脑 室引流管,引流管通畅,每天引流出清亮脑脊液120ml左右,患者体温偶有低热,于2011-10-10复查头颅MR:与前MRI片 (2011-9-25)相比较,右侧额叶脓肿、脑室系统内积脓较前吸收,脑膜强化较前明显,室管膜强化同前相仿。于 2011-10-13中午11:00夹闭引流管,每天抽出脑脊液约30ml,2011-10-16患者再次出现心率快,血压高,意识模糊,抽出30ml脑 脊液后,心率和血压明显好转。患者连续多次脑脊液培养未见明显细菌生长,于2011-10-17行“左侧脑室前角穿刺,Ommaya囊皮下置入术”,手术 顺利,术后每日2次抽出淡黄色脑脊液约200ml,患者神志清晰,调整为每天抽出100ml脑脊液后,患者意识障碍再次加重,再次调整为每天抽搐 200ml脑脊液后,患者意识情况再次好转,患者于2011-10-30出现痰多,难以咳出,胸片未见明显感染征象,调整抗生素为用复方磺胺甲噁唑片 (1.92g 口服 2/日)和替考拉宁(200mg 静滴 1/12小时 3天后调整为 200 mg 静滴 1 /日),同时加强翻身拍背,吸痰等,患者痰逐渐减少,体温恢复正常。于2012-11-9复查头颅MR(图8):脑积水,颅内感染基本得到控制。于2011-11-24行“脑室腹腔分流术”,手术顺利,术后患者意识情况逐渐好转,减压窗凹陷,伤口无感染征象。无发热,2011-12-14患者出现 咳嗽咳痰,体温高热,大汗,查C反应蛋白和降钙素原均明显增高,胸片提示双下肺感染。给予莫西沙星(400mg 口服 1/日)抗感染治疗后,患者肺部感染痊愈,复查头颅MRI显示:分流效果好。于2011年12月25日出院。出院时:生命体征平稳,减压窗凹陷,卧床,神 志清晰,语言流利,记忆力无明显减退,计算力正确,右侧肢体肌张力正常,肌力IV级,左侧肢体肌张力稍高,左下肢近端肌力III级,左上肢近端肌力II 级,远端肌力0级。左侧Babinski征阳性。出院后半年随访,患者无感染征象,生活基本自理。
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