RSS导航栏频道首页最新资讯指南共识临床综述精彩幻灯经典病例用药管理丁香公开课RSS慢阻肺急性加重如何用药?最新共识详解 7 大问题2017-10-16 21:00来源:丁香园作者:sd3212慢性阻塞性肺疾病(COPD)的药物治疗是一个复杂而重要的问题,涉及药物选择、适应证、禁忌证、治疗反应等方面。2017 年 7 月发布更新的《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识》详细介绍了 AECOPD 治疗药物的选用方法、用药依据、注意事项等相关内容。AECOPD 药物治疗的选择与应用有什么讲究?看笔者为您详解:支气管扩张剂、茶碱类药物、糖皮质激素、抗菌药物、抗病毒药物、呼吸兴奋剂、其他药物的选用方法!支气管扩张剂1. AECOPD 治疗时优先选择的支气管扩张剂是?单一的吸入性短效β2受体激动剂,或短效β2受体激动剂与短效抗胆碱能药物联合吸入剂。其可以改善患者的临床症状和肺功能,而且通过雾化吸入疗法(而不是定量吸入器,MDIs)吸入短效支气管扩张剂可能更为合适。通常首选短效β2 受体激动剂,如效果不佳,推荐加用短效抗胆碱能药物(如异丙托溴铵等)。2. AECOPD 患者的给药方式建议是?AECOPD 患者常常存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝,所以使用压力喷雾器(CGNs)给药更合适。但 CGNs 由空气驱动时,可能加重患者的低氧血症;而由氧气驱动时,则可能因为吸入氧浓度 (FiO2) 过高导致呼吸抑制和 CO2 潴留的发生,所以应适当关注。3. 患者接受机械通气治疗时,可通过特殊接合器进行吸入治疗。由于药物颗粒可沉淀在呼吸机管道内,因此所需药量为正常的 2~4 倍。在有给氧设施情况下,吸入雾化液最好在 6~8L/min 的氧流量条件下进行。4. AECOPD 患者该不该维持长效支气管扩张剂治疗?虽然尚无临床研究评价长效支气管扩张剂(包括β2 受体激动剂或抗胆碱能药物或其联合制剂)联合,或不联合吸入性糖皮质激素(ICS)吸入在 AECOPD 治疗中的作用,共识仍建议 COPD 患者在急性加重期维持这些药物治疗,或在其出院前尽早开始应用。茶碱类药物1. 茶碱类药物能不能用于AECOPD 治疗?由于静脉使用茶碱类药物的支气管扩张作用不及β2受体激动剂和抗胆碱能药物,而且存在严重副作用风险,2017 年的 GOLD 报告已不建议其用于 AECOPD 的治疗。但考虑到茶碱类药物除有支气管扩张作用外,还能改善呼吸肌功能、增加心输出量、减少肺循环阻力、兴奋中枢神经系统、解除患者的糖皮质激素耐药或抵抗,并有一定抗炎作用等。2017 版中国专家共识仍将其列为 AECOPD 患者的二线用药,推荐用于那些对短效支气管扩张剂反应不佳或一些较为严重的患者。2. 茶碱类药物的使用时机及注意事项当患者使用β2 受体激动剂及抗胆碱能药物治疗 12~24 h,且病情改善不理想时,可考虑加用茶碱类药物。茶碱类药物的血药浓度个体差异大,治疗窗较窄,建议应用茶碱 24 h 后就监测其浓度并对用药剂量进行适当调整。临床上可以应用低剂量茶碱进行治疗,以减少其不良反应。β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的作用机制、药代动力学特点均不相同,而且其分别作用于不同大小的气道,所以,这些药物联用可获得更大的支气管舒张作用。糖皮质激素1. 糖皮质激素的给药途径AECOPD 患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间,改善肺功能(FEV1)和氧合,降低早期反复及治疗风险,缩短住院时间;糖皮质激素口服与静脉给药疗效相当。因此,优先推荐口服泼尼松,而不是静脉用药。2. 糖皮质激素的应用通常,外周血嗜酸粒细胞增高的 AECOPD 患者对糖皮质激素治疗反应更好,而血嗜酸粒细胞水平低者疗效欠佳;AECOPD 住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上,加用糖皮质激素口服或静脉治疗;糖皮质激素用于 AECOPD 的最佳疗程尚未明确。虽然有研究表明,口服糖皮质激素 5 d 的治疗效果与 14 d 相当,而且缩短了住院时间。但世界各地学术团体推荐的剂量和疗程仍不统一。我国新版共识目前推荐使用泼尼松 30~40 mg/d,疗程 9~14 d(图 1)。图 1 AECOPD 应用糖皮质激素治疗时不同学术团体的推荐剂量和疗程3. 糖皮质激素用药注意事项临床上也可使用布地奈德混悬液雾化吸入替代口服激素治疗。雾化吸入布地奈德 8 mg 和全身应用泼尼松龙 40 mg 时的疗效相当。但单纯雾化吸入布地奈德不能快速缓解气流受限,所以用于 AECOPD 时,需联合吸入短效支气管扩张剂。糖皮质激素用于 AECOPD 治疗时,可能诱发癫痫发作、失眠、体重增加、焦虑、抑郁症状和高血糖等不良反应,应注意监测,并避免滥用。抗菌药物诱发 AECOPD 的病原体包括病毒或细菌等,但抗菌药物在 AECOPD 治疗中的应用仍存在争议。目前推荐 AECOPD 患者接受抗菌药物治疗的指征包括:同时出现呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓三种症状;仅出现前述三种症状中的两种,但包括痰液变脓;需要有创或无创机械通气的严重急性加重。其他患者一般不建议应用抗菌药物。2017 年的欧洲呼吸学会 / 美国胸科学会(ERS/ATS)AECOPD 管理指南认为,抗菌药物治疗可降低 AECOPD 治疗失败和早期复发风险,并建议门诊患者使用抗菌药物(有条件推荐)。抗菌药物的应用途径取决于患者的病情和药物特点,最好予以口服治疗。推荐疗程为 5~7d,特殊情况可适当延长。点此查看 >>>慢阻肺急性加重,指南教你「抗菌药物」这么用!抗病毒药物不推荐应用抗病毒药物治疗 AECOPD。因为,尽管病毒感染在 AECOPD 的发病过程中发挥了重要作用,但除了流感病毒以外,目前尚未发现针对 AECOPD 患者其它类型病毒感染的有效药物。神经氨酸酶抑制剂(如奥司他韦和扎那米韦)和金刚烷胺对流感病毒有抑制作用。对于流感相关的 AECOPD,可进行经验性抗病毒治疗,但需注意用药时机。一般仅适用于出现流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间 < 2 d,并且正处于流感爆发时期的高危患者。2011 年版 ERS「成人下呼吸道感染诊治指南」特别指出:对于怀疑流感感染的 AECOPD 患者不推荐经验性抗病毒治疗。呼吸兴奋剂AECOPD 患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时,才可考虑呼吸兴奋剂治疗。其他药物应在出入量和血电解质监测下,适当补充液体和电解质,维持液体和电解质平衡;应注意营养治疗,对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养;应适当使用祛痰药,注意痰液引流和排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法);应注意及时识别并治疗患者的伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等)和并发症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等)。编辑: 干舒蕾
2017-11-24 11:02来源:微信公众号 - dxyguancha作者:刘宪军二甲双胍是治疗 2 型糖尿病的首选药物和联合治疗方案中的基础治疗药物,应用于临床已有 50 多年的历史,是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一。但 仍有不少医生 在应用 这一经典药物时存在疑惑。1. 二甲双胍是否伤肝肾?(1)不少糖尿病患者甚至医生会担心二甲双胍伤肝肾,不敢服用,耽误了治疗。二甲双胍不经过肝脏代谢,无肝脏毒性。但肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力,建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者避免使用二甲双胍。(2)二甲双胍本身不会对肾功能有影响。有研究提示,二甲双胍可能具有肾脏保护作用。临床存在仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区。建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全 2 型糖尿病患者的限制,仅在 eGFR<30 mL/(min·1.73m2) 患者中禁用。2. 二甲双胍 是否影响 维生素 B12 吸收?有研究显示,长期服用二甲双胍可引起维生素 B12 水平的下降。建议长期使用二甲双胍治疗的患者应适当补充维生素 B12。但不建议服用二甲双胍的患者常规监测维生素 B12 的水平。3. 65 岁以上老年患者还可以用吗?国内、外糖尿病相关指南并没有限制二甲双胍的具体使用年龄。老年糖尿病患者合理应用二甲双胍可以达到良好的降糖效果,且较少的低血糖风险对老年患者也有一定益处。80 岁以上患者[eGFR<45 mL/(min·1.73m2)除外]如掌握好适应证,从小剂量起始,在合理监测条件下,应用二甲双胍仍然可取得良好效果。因此,年龄并非二甲双胍治疗的禁忌,但需要定期监测肾功能。4. 二甲双胍可否用于儿童和青少年糖尿病?二甲双胍可用于 10 岁及以上的 T2DM 的儿童或青少年,最高剂量不超过 2000mg/d,但不推荐用于 10 岁以下的患儿。5. 妊娠糖尿病患者能否使用二甲双胍?虽然国际上多个学术组织推荐二甲双胍可用于妊娠糖尿病患者,但基于目前国内证据缺乏,暂不推荐。6. 做造影或全麻术前需停用二甲双胍吗?(1)肾功能正常的糖尿病患者,造影前不必停用二甲双胍,但使用造影剂后应在医生的指导下停用 48~72 h,复查肾功能正常后可继续用药。(2)对于肾功能异常的患者,使用造影剂及全麻手术前 48 h 应当暂时停用二甲双胍,之后还需停药 48~72 h,复查肾功能结果正常后可继续用药。7. 二甲双胍有哪些剂型?目前,国内外主要有单一成分的二甲双胍普通片、二甲双胍缓释片或胶囊、二甲双胍肠溶片或胶囊。(1)普通片剂在胃内的溶出速度较快,胃肠道不良反应较多。一般一天给药 2~3 次,最好餐时或餐后服用,减少胃肠道不适。(2)肠溶片优点是较普通片的上消化道刺激作用小,不仅可以减少胃肠道,尤其是上消化道的不良反应,还可减少上消化道对药物的损耗和酶解,增加其生物利用度。与普通片一样,二甲双胍肠溶片的给药方法也为每日 3 次,不同的是肠溶片可在餐前 0.5 h 给药。(3)缓释片 / 胶囊释放速度慢,可减少给药后的胃肠道反应。晚餐时或餐后立即服用,一天一次给药,有利于提高患者的用药依从性,特别适合上班族和记忆力减退的老年患者。8. 服用多大剂量临床疗效好?二甲双胍起效的最小推荐剂量为 500mg/d,最佳有效剂量为 2000mg/d。缓释剂型推荐最大用量为 2000mg/d,普通片推荐成人可用的最大剂量为 2550mg/d。编辑:孙紫烟 编辑: 黄建琴
中国约有5亿人处于“糖前期”!身体出现五大信号,可能已成糖尿病候选人!2017-11-17医百科技糖尿病你可能见过这样的体检结果:血糖明显“越线”,超出正常值一大截,却没有诊断为糖尿病。其实,这时候的