李广恒
主任医师 教授
3.7
骨关节科林博文
主任医师
3.6
骨关节科陈蓟
副主任医师
3.5
骨关节科姜未
副主任医师
3.5
骨关节科黎伟凡
主任医师
3.5
骨关节科徐忠世
主任医师
3.5
骨关节科陈嘉凯
副主任医师
3.5
骨关节科王华
副主任医师
3.5
骨关节科刘洋
主治医师
3.5
骨关节科谢伟平
副主任医师
3.4
吕猛
副主任医师
3.4
骨关节科周楚坤
副主任医师
3.4
骨关节科周天健
主治医师
3.4
骨关节科罗奇
主治医师
3.4
骨关节科董文武
主治医师
3.4
骨关节科张轩
主治医师
3.4
骨关节科任晋可
主治医师
3.4
运动医学姜嵩
主治医师
3.3
骨关节科刘文涛
医师
3.4
骨关节科刘旺兴
医师
3.4
也许您不止一次的听医生说起,“关节坏了,需要做人工关节置换手术”;也许您还在继续求医寻找不手术治疗腿疼的良方;也许您不知道在大街上很多经历过关节置换手术的人们正在健康地行走,享受他们应有的幸福生活。深圳市人民医院骨关节外科李广恒“关节都换了,以后还能走路么?”“某某某换了关节之后连路都走不成了,术前还能走呢”。 “手术疼不疼,我怕疼?”我年纪太大了,还是不要换了,就这样凑合吧。”这些话是我在诊室中最常听到患者对我提出治疗建议的反应。 “人工关节置换手术”听上去是非常可怕的一个手术,那么它到底有多可怕呢?这篇文章就来回答一下患者心中的疑惑。首先,“人工关节置换手术”的全称是“人工关节表面置换手术”,相信我加上了“表面”两个字,大家的接受度一下子就提高了很多。这个手术正是这个名字的真实写照,正是患者的关节表面软骨出现问题,而我们所做的这个手术只是把出现问题的软骨表面修整一下,安上一个合金的套子。这样患者的问题就解决了,又可以恢复到以前的运动状态中了。就是这么简单!所以在美国这个手术的名字叫做“Joint Arthroplasty”,翻译过来就是“关节成形术”,根本不是要把您的关节换掉。是不是这样您就更容易接受这项手术了?第二点,为什么要换?因为从医学的角度来讲,我们每个人的关节软骨从生下来就只有那么多。软骨组织是非常特殊的组织,它耐磨,没有血管,没有神经,所以平常我们走路的时候关节里面什么感觉也没有。但如果软骨组织除了问题,磨损了,缺失了,软骨下骨组织的神经就暴露出来,我们就开始感到不适,疼痛,出现症状了。软骨组织又不能再生修复,那么这个病就会一条道走到黑,没有什么保守治疗和药物能够改变这个病的发展进程,只会越来越重。所以不是医生要给你换关节,而是给你补关节;不是自己的东西就是最好的,出现临床症状就说明自己的东西已经出问题了,自身修复不了了,需要更换了。第三点,手术疼么?说不疼,可能您不相信,那就有一点点不舒服吧。随着现代医学的进步,各种先进的止痛措施在关节外科临床实践中的综合应用,现在已经能够满足患者术后第一天就下地行走。您想一想,如果很疼的话,术后第一天您能下地走路么?说无痛手术,无痛病房我们不是吹的。最后一点,为什么我要做这个手术?那不都是由于我们每一个人对有着对美好生活的需要么!我们都希望自己能够在有生之年独立自主,照顾好自己,并在力所能及的情况下还能服务帮助他人。如果由于腿疼导致的无法行走,丧失了劳动能力的话。就会既限制了自己的活动,也连累了周围的亲人,从而远离了自己本还可以拥有的美好生活。所以,综上所述关节置换术并不可怕,而且这个手术是治疗中晚期老年关节软骨退行性病变最好的办法。为了自己,为了他人,找到合适的医生,选择这个手术。您会突然发觉,生活还能再次美好!
股四头肌强化运动: 保持膝关节完全伸直的抬腿肌力训练关节镜软骨再生促进手术术后三个月期间,恢复运动的目标是防止伤口愈合期的疤痕挛缩及伴随而来的内侧摩擦现象复发,在每次股四头肌强化运动后,进行缓和而极度弯曲的抱膝以及完全伸直的压膝运动。为了促进软骨再生,术后一年内,应严格遵守下列的日常活动和运动;适合的活动包括有走路,慢跑和自由式游泳,不适合的运动有爬楼梯或爬山,蹲,骑脚踏车,蛙泳和仰泳。避免膝盖反复弯曲。最方便而有益的运动时平地健走,注意控制体重。一年后,可视情况逐步恢复正常的活动和运动习惯。 李广恒 教授,留美归国专家,研究生导师郑大一附院骨科运动医学关节病区 坐诊时间 每周一,四,五 下午
膝关节类风湿性关节炎 类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis,RA)是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎,以及由此造成的关节软骨和骨质破坏,最终导致关节畸形。如果不经过正规治疗,约75%的患者在3年内出现残废。类风湿关节炎分布于世界各地,在不同人群中的患病率为0.18%~1.07%,其发病具有一定的种族差异,印地安人高于白种人,白种人高于亚洲黄种人。在我国的总患病人数逾500万。类风湿关节炎在各年龄中皆可发病,高峰年龄在30~50岁左右,一般女性发病多于男性。临床表现和诊断1.常规检查:(1)血常规:约30%的类风湿关节炎患者合并贫血,多为正细胞正色素性贫血。病情活动期血小板升高。少数情况下有白细胞降低,如Felty综合征。(2)急性时相反应物:大多数类风湿关节炎患者在活动期血沉增快及C-反应蛋白升高,病情缓解时可恢复正常。2.自身抗体:(1)类风湿因子(RF):75%~85%的患者血清类风湿因子阳性,并与病情和关节外表现相关。(2)抗瓜氨酸化蛋白抗体(ACPA):抗瓜氨酸化蛋白抗体是一类针对含有瓜氨酸化表位的自身抗体的总称,对类风湿关节炎的诊断具有很高的敏感性和特异性,并与类风湿关节炎的病情和预后密切相关。3.滑液检查:类风湿关节炎患者的关节液一般呈炎性特点,白细胞总数可达(10~10000)×10/L,细胞分类以中性粒细胞为主。4.影像学检查:(1)X线检查:早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松;随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。(2)磁共振成像检查(MRI):磁共振成像在显示关节病变方面优于X线片,近年已越来越多地应用到类风湿关节炎的诊断中。磁共振成像可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀,有益于类风湿关节炎的早期诊断。(3)超声:高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等,彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布,反映滑膜增生的情况,并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离,用以指导关节穿刺及治疗。疾病诊断 迄今为止,国际上已经先后制定了多个类风湿关节炎诊断和分类标准。目前临床广泛应用的是1987年美国风湿病协会制定的类风湿关节炎分类标准,为了更早期的诊断类风湿关节炎,2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟制定了新的类风湿关节炎分类标准。2012年国内北京大学人民医院牵头全国12家医院共同参与提出了早期类风湿关节炎(ERA)的分类标准,较2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟标准更简便实用。治疗类风湿关节炎治疗的目的在于控制病情,改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等[5]。一般治疗强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。药物治疗1.非甾类抗炎药(NSAIDs):这类药物主要通过抑制环氧合酶(COX)活性,减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用,是临床最常用的类风湿关节炎治疗药物。非甾类抗炎药对缓解患者的关节肿痛,改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识,非甾类抗炎药使用中应注意以下几点:①注重非甾类抗炎药的种类、剂量和剂型的个体化;②尽可能用最低有效量、短疗程;③一般先选用一种非甾类抗炎药。应用数日至1周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂,避免同时服用2种或2种以上非甾类抗炎药;④对有消化性溃疡病史者,宜用选择性环氧合酶-2抑制剂或其他非甾类抗炎药加质子泵抑制剂;⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的非甾类抗炎药;⑥心血管高危人群应谨慎选用非甾类抗炎药,如需使用,可选择非选择性环氧化酶抑制剂类非甾类抗炎药;⑦注意定期监测血常规和肝肾功能。2.改善病情抗风湿药(DMARDs):该类药物较非甾类抗炎药发挥作用慢,大约需1~6个月,故又称慢作用抗风湿药(SAARDs)这些药物可延缓或控制病情的进展。常用于治疗类风湿关节炎的改善病情抗风湿药包括如下几种。(1)甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX):口服、肌肉注射或静脉注射均有效,每周给药1次。必要时可与其他改善病情抗风湿药联用。常用剂量为7.5~20 mg/周。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害,少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。服药期间应适当补充叶酸,定期查血常规和肝功能。(2)来氟米特(Leflunomide,LEF):剂量为10~20 mg/d,口服。主要用于病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用,故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。(3)柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding,SASP):可单用于病程较短及轻症类风湿关节炎,或与其他改善病情抗风湿药联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250~500mg开始,每日3次,之后渐增至750 mg,每日3次。如疗效不明显可增至每日3 g。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高,偶有白细胞、血小板减少,对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。(4)羟氯喹(hydroxychloroquine,HCQ):可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他改善病情抗风湿药合用。该药起效缓慢,服用后2~3个月见效。用法为羟氯喹200mg,每天2次。用药前和治疗期间应每年检查1次眼底,以监测该药可能导致的视网膜损害。 临床上对于类风湿关节炎患者应强调早期应用改善病情抗风湿药。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上改善病情抗风湿药的联合应用。主要联合用药方法包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹及柳氮磺吡啶中任意2种或3种联合。应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。 3.生物制剂:是目前积极有效控制炎症的主要药物,减少骨破坏,减少激素的用量和骨质疏松。治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。(1)肿瘤坏死因子-α拮抗剂:该类制剂主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)。与传统的改善病情抗风湿药相比,肿瘤坏死因子-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。这类制剂可有注射部位反应或输液反应,可能有增加感染和肿瘤的风险,偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查,除外活动性感染和肿瘤。(2)白介素-6拮抗剂(tocilizumab):主要用于中重度类风湿关节炎,对肿瘤坏死因子-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。(3)白介素-1拮抗剂:阿那白滞素(anakinra)是目前唯一被批准用于治疗类风湿关节炎的IL-1拮抗剂。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。(4)抗CD20单抗:利妥昔单抗(rituximab)主要用于肿瘤坏死因子-α拮抗剂疗效欠佳的活动性类风湿关节炎。常见的不良反应是输液反应,静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等,可能增加感染概率。(5)细胞毒T淋巴细胞相关抗原4-免疫球蛋白(CTLA4-Ig):阿巴西普(abatacept)用于治疗病情较重或肿瘤坏死因子-α拮抗剂反应欠佳的患者。主要的不良反应是头痛和恶心,可能增加感染和肿瘤的发生率。4.糖皮质激素:糖皮质激素能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症类风湿关节炎伴有心、肺或神经系统等受累的患者,可给予短效激素,其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变,如需使用,通常为小剂量激素(泼尼松≤7.5mg/d)仅适用于少数类风湿关节炎患者。激素可用于以下几种情况:①伴有血管炎等关节外表现的重症类风湿关节炎。②不能耐受非甾类抗炎药的类风湿关节炎患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的类风湿关节炎患者。④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗类风湿关节炎的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用改善病情抗风湿药。在激素治疗过程中,应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状,但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险,并可发生类固醇晶体性关节炎。5. 植物药制剂(1)雷公藤:对缓解关节肿痛有效,是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多苷30~60 mg/d,分3次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制,一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。(2)白芍总苷:常用剂量为600mg,每日2~3次。其不良反应较少,主要有腹痛、腹泻、纳差等。6.外科治疗:类风湿关节炎患者经过积极内科正规治疗,病情仍不能控制,为纠正畸形,改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎,故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。7. 其他治疗:对于少数经规范用药疗效欠佳,血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化,如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用改善病情抗风湿药等治疗原则。
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