张蔚
主任医师 教授
妇产科主任
妇科陈红
主任医师 副教授
妇科主任
妇科刘文惠
主任医师 副教授
3.7
妇科张兴涛
主任医师 教授
3.7
妇科陈慧君
主任医师
3.7
妇科李萍
主任医师 副教授
3.6
妇科邬东平
副主任医师 副教授
3.6
妇科江敬红
副主任医师
3.6
妇科孙黎黎
副主任医师
3.6
妇科刘恒炜
副主任医师
3.5
代菊英
副主任医师
3.5
妇科王细文
副主任医师
3.5
妇科董迪荣
副主任医师
3.5
妇科郭娟娟
副主任医师
3.5
妇科乔媛
主治医师
3.5
妇科程静
主治医师
3.5
妇科易跃雄
主治医师 讲师
3.5
妇科瞿鑫兰
主治医师
3.5
妇科王珣
主治医师
3.5
妇科吕琼莹
主治医师
3.5
张娟
主治医师
3.5
妇科廖菁
主治医师
3.5
妇产科肖柔柔
主治医师
3.2
妇产科谭照平
主治医师
3.2
妇产科葛彩云
主治医师
3.2
妇科何小艳
医师
3.5
妇科王珍
医师
3.5
妇科陈雨柔
医师
3.5
妇产科郭莎莎
医师
3.2
妇科马周
医师
3.5
李桂桂
医师
3.5
日常护理李玉娟
护师
2.9
剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南 中华医学会计划生育分会1978 年 Larsen 及 Solomon 首次报道提出剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy,CSP)的概念【1】 。近 10 余年,其发 病呈上升趋势,较之宫颈妊娠明显增多。CSP 若未能及早诊断或处理 不当,可能发生严重出血及子宫破裂,以致为抢救患者生命而切除子 宫,使患者丧失生育能力,给妇女造成难以估量的健康损害。如果 CSP 继续妊娠,则发生胎盘植入的风险增加 3-5 倍,且有发生腹腔妊 娠的可能【2】 因此认识这种特殊类型的妊娠并给予恰当的治疗十分重要。 为了更好的诊治 CSP,降低其对妇女生殖健康的危害,中华医学会计划生育分会参考国内外相关文献,制定了“剖宫产子宫切口瘢痕 妊娠诊断与治疗指南” (第一版) ,建议城乡各级提供人工流产的医院 和计划生育技术服务机构参照执行。一、目标提高各级医务人员对 CSP 的认识,做到早期发现、诊断 CSP,及 时治疗,降低 CSP 并发症发生率;做好治疗后计划生育服务,避免再次意外妊娠发生。为达到上述目标,医务人员在接诊有剖宫产史的孕妇时,需要做到以下四点:1.具有可能发生 CSP 的风险意识,掌握诊断 CSP 的基本要点;2.一旦诊断 CSP,应急诊到有条件的医院住院治疗;3.根据患者具体病情,选择恰当治疗措施;4. CSP 治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。二、CSP 的定义及风险孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。 目前国内外学者一致认为 CSP 为异位妊娠的一种极为少见的特殊形 式,是一种特殊的肌层妊娠【3】 Vial 等(2000)又提出 CSP 有两种 不同形式, 一种是孕囊向宫腔生长, 有继续妊娠的可能, 但常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。另一种是绒毛深深地植入瘢 痕中,孕早期即发生出血甚至子宫破裂,危险性极大【4】 。三、CSP 的临床病理类型1.胚胎早期停止发育 (1)孕囊局部吸收:瘢痕处子宫内膜因剖宫产手术损伤而发育 不良,孕卵种植于瘢痕处,胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕囊较小时,可自行退化吸收,不致引起明显临床症状,或仅有少量阴道 出血而已。 (2)孕囊绒毛剥离:①子宫出血:孕囊较大不易吸收时,绒 毛剥离可引起子宫出血,因着床处肌层较薄且为瘢痕组织,肌壁收缩 不良,断裂的血管不易闭合。出血淋漓或持续,时多时少,或突然大量出血,甚至迅猛如泉涌,导致血压下降、休克。②出血局部淤积: 出血与停止发育的孕囊混合形成包块,包块随出血增加而长大,最终导致子宫破裂,腹腔内出血。③出血流入宫腔:出血向宫腔扩展可导 致宫腔积血,容易误诊为胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等异常。 ④出血淤积颈管: 出血未及时流出而淤积在宫颈管内, 宫颈膨大, 可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异常。2.胚胎继续发育 (1)早期子宫破裂:孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育,由于囊腔 扩张,突破菲薄的肌层,甚至浆膜层,导致子宫破裂及腹腔内出血。 (2)中、晚期出血:孕囊若向峡部及宫腔生长,继续发育, 迟早会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、晚期和分娩期并发症,如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。四、诊断要点(一)临床表现 剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的临床表现因受精卵着床部位、种植深浅、有无出血、出血时间长短及出血量多少等而不同。 1.症状 (1)正常早孕反应:与正常宫内孕无区别。(2)阴道出血:患者就诊时可无任何异常出血。若有出血,常 常是就诊的主要症状, 可以表现为以下几种不同形式: ①自然情况下: 阴道出血淋漓或持续不断,出血量不多或似月经样,或突然增多,或 表现为突然大量出血,有大血块,血压下降,甚至休克。②人工流产 手术后:表现为手术中大量出血不止,涌泉状甚至难以控制,短时间 内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。③药物流产后:用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排 出。 药流后阴道出血持续不净或突然增加, 行清宫手术时发生大出血。(3)伴随症状:大多为轻微腹痛或无腹痛。如短时间出血较多, 可出现失血休克症状。 2.体征 大多无特殊体征,发生大出血或子宫破裂时,出现相应体征。(二)辅助检查 1.B 超显像 B 超检查是确定 CSP 诊断的可靠且简便的检查手段,经阴道超声 更利于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系;经腹部超声则利 于了解孕囊或团块与膀胱的关系,测量局部肌层的厚度【5】 ;两种超声 联合检查可以更全面了解病情【6】 。 超声显像特点主要有以下几方面【7】 : (1)子宫腔与颈管内未见孕囊,可见内膜线。 (2)子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块。(3)瘢痕处肌层连续性中断,肌层变薄,与膀胱间隔变窄。 (4)彩色多普勒血流显像(Color Doppler Flow Imaging, CDFI) 显示孕囊或不均质团块周围有血流,流速增加。 2. 血 HCG 测定 血 HCG 值与正常妊娠没有差别【8】 ,或因胚胎停育而低于正常。临床上 血 HCG 测定主要用于监测治疗效果。 3. 其他检查:三维超声、MRI 与腹腔镜 一般不作为常规检查方法,仅在特殊疑难病例,诊断困难时应用。(三) 、鉴别诊断1.子宫峡部妊娠 泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠, 因此可以 没有剖宫产史。孕囊向宫腔生长,峡部肌层连续性多无中断,子宫形态正常。2.宫颈妊娠 临床表现与 CSP 相似,易混淆,主要依靠 B 超检查鉴别。宫颈妊娠时,宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状,病变局限于 宫颈,不超过内口,宫颈内口闭合,峡部无膨大。宫颈管内可见孕囊 样回声,较少见胚芽、胎心,胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低回声团。宫腔内膜线清晰而无孕囊。子宫峡部肌层连续、结构 正常。3.宫腔内妊娠的难免流产 难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛,并逐渐加重,很少有严 重大量出血。B 超显像有助于鉴别,孕囊一般在宫腔内,也可移至宫腔下部甚至颈管内,但与宫腔内组织相连。宫腔可有积血,宫颈内口 多开张,但峡部无明显膨大,子宫峡部前壁肌层连续。孕囊排出后出 血即明显减少,腹痛消失,B 超随访子宫很快恢复正常形态。4.宫腔内妊娠的不全流产 阴道流血伴有组织物排出,此后持续出血,可有轻微腹痛。B 超 显像不全流产时子宫小于停经周数,宫腔内有不均质回声,也可伴有 囊区,峡部不膨大,前壁峡部肌层连续。5.滋养叶细胞疾病 CSP 有出血淤积宫内时,有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫可 明显增大,软。B 超显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声, 部分性葡萄胎时尚可见孕囊样结构,无峡部扩张和膨大,子宫前壁峡 部肌层连续,。 对于胚胎停育、子宫出血,孕囊已不可见的 CSP 病例有可能误诊 为绒癌肌层侵润。绒癌较易远处转移,血 HCG 水平一般较高,且有上 升的趋势。必要时定期随访 B 超和血 HCG 测定,结合病史以及检查排出的组织协助诊断。五、治疗原则治疗原则为去除病灶、保障患者的安全。根据患者年龄、病情、 超声显像、血 HCG 水平以及对生育的要求等,提供下列治疗方案。治 疗前必须与患者充分沟通、签署知情同意书。1.期待 主要适用于一般情况好、无症状、孕囊向宫腔生长,患者强烈要 求继续妊娠者。但因继续妊娠可能发生流产、早产、胎盘前置、胎盘 植入、子宫破裂、子宫切除等危险,一般不采用。应建议患者早期终止妊娠。2. 甲氨蝶呤(MTX)治疗 适用于一般情况良好的各种类型的 CSP。最常用的药物为 MTX。 (1)全身给药 剂量按体重 1mg/kg 计算,或按体表面积如 50mg/m2, 单次或多次肌肉注射。 每周重复一次, HCG 下降大于 50%, 血 停药观察。 (2)局部应用 剂量为 5-50mg 不等,以 16-20 号穿刺针行囊内 或包块内注射。 (3)MTX 治疗的注意事项 MTX 治疗有效,但疗期长,并且有治 疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子宫出血,必须在有条件进一步处理的医院进行; 在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监 测孕囊或包块周围血流信号的变化,定期测定血 HCG 水平,以了解治疗效果。 如治疗效果满意, 则包块明显缩小, 血流明显减少甚至消失。 血 HCG 下降不满意或高速低阻血流信号持续存在,提示患者对治疗反 应差,应增加药物治疗次数或剂量,或改变治疗方法,同时应注意随 时有大出血的可能【11】 ;应用 MTX 保守治疗的 CSP 患者,在血 HCG 下 降至 50IU/L 或正常后可在 B 超监护下行清宫术【12】 以缩短治疗时间, , 减少大出血的风险;MTX 有致畸作用,治疗后需停药数月后方可再次妊娠。3. 局部穿刺:适用于同时合并宫内孕,要求继续妊娠者【8】 。以 16-18 号穿刺针穿刺孕囊, 可以单纯吸取囊液, 不用其他药物治疗【10】 ; 或直接针刺胎心搏动处,也可注入适量的氯化钾, 促使胚胎停止发育。4.手术 (1)负压吸宫或刮宫术: 对 CSP 行吸宫、刮宫手术常常导致严重的难以控制的子宫出血,因此,一旦确定为 CSP,不可轻易做吸宫或刮宫手术。 对于绒毛种植较浅、孕囊较小并向宫腔生长的病例、或在 MTX 治 疗满意后的病例,可以在 B 超监视下行刮宫。 术前应备有急救方案,如备血、纱布填塞、Foley 氏尿管(18F) 子宫插入局部压迫(注入 30-90ml 生理盐水,保留 12-24h) 、钳夹宫 颈(3、6、9、12 点)90°旋转宫颈及子宫动脉栓塞等,尽可能保留子宫。 (2)腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术: 在直视下取出孕囊,直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。该手术有大出血的危险,因此应有选择性地采取这种治疗方法。对于 已在局部形成较大包块、 血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行此手 术。 (3)子宫动脉栓塞术【13】 : 经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。子宫动脉栓塞可以与 MTX 联合应 用,即术前或术后应用适量的 MTX,以加强治疗效果。 子宫动脉栓塞 24 小时后在 B 超监视下行刮宫手术,尽量清除胎 囊绒毛,加快病变的吸收。此时手术安全,出血很少,超声监视下可 减少子宫穿孔的危险。 (4)髂内动脉结扎或子宫动脉上、下行支结扎:髂内动脉结扎 有效,但子宫动脉分支的结扎有时效果不理想。 (5)子宫次全切除或全子宫切除:这种方法仅在因短时间大出 血, 为挽救患者生命, 限于条件, 无其他办法可行而采取的紧急措施。六、随访1.患者出院后应定期随访,行超声和血清 HCG 检查,直至 HCG 正常。 2.有生育要求妇女,告知再次妊娠有发生 CSP、妊娠晚期子宫破裂、胎盘植入的风险。 3.无生育要求妇女,应立即落实合适的避孕措施。参考文献 1 Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus –An unusual cause of postabortal haemorrhage. S Afr Med J,1978,53:142-143. 2 Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG, 2007, 114 (3) : 253 - 263. 3 Fylstra DL, Pound – Chang T, Miller MG, et al. Ectopic pregnancy within a Caesarean delivery scar: a case report. Am J Obstet Gynecol , 2002,187:302-304. 4 Vial Y, Petignat P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16:592-593. 5 Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Herman A. Ectopic pregnancies in a caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum Reprod Update 2004;10:515–23. 6 白洁,黄丹萍,李姣玲.彩色多普勒超声诊断及治疗子宫瘢痕妊娠,中国医学影像技术, 2010,26(1):113-15. 7 Maymon R, Halperin R, Mendlovic, et al. Ectopic pregnancy in caesarean section scars: the 8 year experience of one medical center. Human Reproduction,2004,19(2):278-284. 8 金力,范光升,郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗. 生殖与避孕,2005 ,25 (10) :630-634. 9 Solomon LJ, Fernandez H, Chauveaud A, et al. Succesful management of a heterotopic Caesarean scar pregnancy: potassium chloride injection with preservation of the intrauterine gestation: Case report. Human Reproduction,2003,18(1)189-191 10 Bih – Chwen Hsieh, Jiann – Loung Hwang, Hum – shan Pan, et al.Heterotopic Caesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo aspiration for selected embryo reduction: Case report. Human Reproduction,2004,19(2):285-287. 11 Wang Weimin, Long Wenqing, Yu Qunhuan. Complication of cesarean section: pregnancy on the cicatrix of a previous Cesarean section. Chinese Medical Journal,2002,115(2):242-246. 12 庄亚玲,韦浪花, 王雯等. 应用子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕处妊娠. 中华医学杂志, 2008,8:2372-2374. 13 陈华,曹野. 剖宫产后疤痕处妊娠人流术前行子宫动脉栓塞一例. 临床放射学杂志, 2005,24(1)68.
随着腹腔镜手术技术不断提高和手术设备的不断改进, 近10多年妇科腹腔镜手术已带来了革新性的变化,它具有手术创伤小,观察盆腔各器官、组织结构清楚,分离腹膜后间隙的视野清晰,分离组织精确,出血少及术后恢复快等优点。近年,对盆腔器官脱垂及尿失禁的手术也可用腹腔镜来完成, 并能取得较理想的疗效。但该类手术难度较大,要求术者非常熟悉镜下盆底解剖结构、娴熟的腹腔镜下深部组织分离及缝合技巧。现对各类型腹腔镜下盆腔重建手术的方法及疗效加以概述。(一)盆底脏器脱垂概况: 盆底功能障碍性疾病包括盆底脏器脱垂(pelvicorgan prolapse,POP)和压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是两大类。盆腔器官脱垂(POP)包括生殖道脱垂以及膀胱膨出、直肠膨出或直肠疝。生殖道脱垂包括子宫脱垂和阴道前后壁脱垂。子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口外,常伴发阴道前壁和后壁脱垂。国内大样本流行病学调查显示已婚妇女子宫脱垂的发病率为 0.04~0.14%, 51~60 岁的妇女发病率为0.33%,60 岁以上为0.71%。有研究发现,在子宫脱垂的年龄分段中,50~59 岁占12.5%,≥60 岁以上者为 76.7%。国际尿控协会(International Continence Society,ICS)将 SUI 定义为在逼尿肌没有收缩的前提下,膀胱内压超过最大尿道内压,使尿液不自主的漏出,这种不自主的尿液漏出状态对社会活动和卫生造成不良影响。国外大样本流行病学调查显示 12.5%妇女患有 SUI, 60 岁以上老年妇女 SUI 患病率高达 26.7%。国内福建、武汉等地大样本流行病学调查显示 SUI 发病率分别为 9.1~16.3%和 18.5%,发生率随着妇女年龄的增加而增加,老年妇女 SUI 发病率高达 29%。(二)盆腔重建的传统手术方法和效果 针对盆腔不同部位结构的缺陷, 盆腔重建手术有多种不同的术式。传统的压力性尿失禁手术主要包括剖腹的MMK手术(Marshall-Marchetti-Krantz)、膀胱颈悬吊术(Burch手术)手术;盆底器官脱垂的重建手术包括经阴式的曼氏手术、阴道前后壁修补术、和各种经阴式的阴道穹窿顶端悬吊于骶棘韧带、直肠尾骨筋膜或宫骶韧带的手术。另外,还有经剖腹的骶骨子宫固定术( sacral hysteropexia) 等;而阴道封闭手术,因患者术后不能维持正常的性生活,现已很少采用。 1999年Benson 等进行了一项随机前瞻性研究,比较了经阴道和剖腹手术纠正重度盆腔器官脱垂患者的治疗效果,发现58 %的剖腹手术效果非常理想,经阴道手术组仅为29 %,再次手术率经腹组16%而阴式组33%。但剖腹手术亦存在问题,主要是腹部切口大,而且术中对肠道的干扰大,术后恢复时间长,术后病率高。 腹腔镜手术创口小、术后疼痛减少;术后住院时间缩短、恢复快。对于腹腔镜手术技术熟练的医生,腹腔镜手术的成功率可以超过经阴道手术,达到与剖腹手术同样的效果。但腹腔镜下盆底重建手术难度相对较大,要求术者非常熟悉镜下盆底解剖结构、娴熟的腹腔镜下深部组织分离及缝合技巧。(三)腹腔镜下盆底重建手术的术式及疗效1.腹腔镜下膀胱颈悬吊术(Burch 手术) Burch 手术是通过将阴道前壁或膀胱颈悬吊于Cooper 氏韧带而抬高阴道前壁达到其原始水平, 以缩小膀胱与尿道后角的角度。主要目的是治疗Ⅰ型和Ⅱ型的压力性尿失禁。但对于Ⅲ型压力性尿失禁(即合并有尿道括约肌功能缺陷)者不适宜选择该术式。 手术采用静脉全身麻醉,采用头低臂高位(Trendelenger’s体位)术前常规放置18号Foley 气囊尿管。设计4 个腹腔镜穿刺通道。其中脐部通道置镜,下腹左侧2个穿刺通道(分别为10mm和5mm口径),右侧1个5mm口径穿刺通道,腹膜切口在膀胱底上缘2cm,自一侧脐动脉到另一侧脐动脉剪开前腹膜层,充分游离膀胱前间隙,对膀胱显露困难的病人宜用200-300ml液体充盈膀胱。然后继续向下游离耻骨后间隙,打开Retzius 间隙,暴露耻骨和双侧Cooper 氏韧带,直达膀胱颈。此间隙内的血管清晰可见,应避免损伤,如有损伤可用双极电凝止血,用无创拉钩向后内侧推开膀胱,同时对侧用抓钳抓牢阴道壁组织,将膀胱与阴道彻底分离,暴***道前壁。此时将一手指插入阴道通过气囊尿管辨认尿道膀胱连接,用2/ 0号不可吸收带针缝线首先缝Cooper 氏韧带,尽量穿过Cooper 氏韧带全层,以增强其抗张力的能力,顺其纵轴方向出针。术者将左手中指放置阴道内,暴露尿道膀胱连接处和阴道前壁缝合进针点,避开膀胱,缝合时应避免穿透阴道粘膜层。出针后收紧缝线,打结,打结的松紧度以尿道膀胱连接不形成锐角为宜。第一针缝合必须尿道膀胱连接部外1cm,然后再依次缝合第二针悬吊,每针之间间隔约1cm ,用可吸收线间断缝合腹膜。术后应行膀胱镜检查,观察尿道是否通畅,以及缝合时是否误缝膀胱及尿道。Burch 悬吊术后不必常规缝合、封闭膀胱腹膜反折。术后一般盆腔内不需要放置引流。有时为了预防术后血肿形成也可在Retzius 间隙内放置引流管。 Burch手术是通过提高膀胱颈及尿道的位置,缩小尿道膀胱后角,增加膀胱颈的阻力,使腹压增加时,增强膀胱颈部控制力,提高控制尿溢的作用。术后3个月~1 年治愈率为71 %~95 %,近年随着腹腔镜技术的发展,采用腹腔镜Cooper氏韧带悬吊具有更独到的创伤小、恢复快的优点, 其有效率可达到95 %。国内梁志清等报道腹腔镜Burch手术后2~10个月的治愈率为81 % ,有效率为100 % ,与国外文献报道结果相似。Carey MP的一项随机对照比较开腹与腹腔镜burch手术的结果显示,患者术后6个月,24个月及3-5年随访满意度没有差别,腹腔镜组手术时间较长(腹腔镜组87分钟;开腹组42分钟),但是出血较少,疼痛较少,恢复正常工作和生活的时间更短。Moehrer等(2003年)荟卒分析结果显示:总的手术成功率开腹组85%-100%;腹腔镜组85%-96%。尿动力学检查结果显示腹腔镜组成功率低于开腹组,无统计学差异。我院Burch手术61例,随访时间6个月-28月,开腹与腹腔镜比较疗效相似(治愈率91%,88%)。腹腔镜下Burch手术具有创伤小,术后病率低,恢复快等优点。并发症发生率报道差异较大,为6.3%-23.8%不等。主要包括:膀胱损伤、膀胱过动症、盆腔血肿、术后合并感染、排尿困难及尿潴留及术后病率等。2.腹腔镜下阴道侧旁修补术 腹腔镜下阴道侧旁修补术是用于修复阴道侧壁缺陷。镜下首先检查盆侧壁筋膜与阴道侧壁分离的情况(自耻骨至坐骨刺水平),确定阴道侧旁缺陷的程度,分离Retzius间隙的盆侧壁暴露盆筋膜腱弓(白线),对于有阴道侧旁缺陷同时存在压力性尿失禁的患者,建议先修复阴道旁缺陷,随后再行Burch手术。行阴道侧旁修补时,用0/2号不可吸收缝线缝合闭孔内肌及阴道旁筋膜,先自坐骨棘向耻骨联合方向依次缝合,不要透过阴道粘膜,缝合每针的间隔1-2cm,每侧缝合3-5针,使阴道旁缺陷完全修复。缝合完毕应行膀胱镜检查,了解膀胱及尿道有无损伤及缝线。 在分离及暴露Retzius间隙的盆侧壁暴露盆筋膜腱弓时,有可能导致闭孔区血管的损伤出血、膀胱损伤、尿道损伤、直肠损伤、术后Retzius间隙血肿或脓肿等。缝合过紧或缝线透过膀胱及尿道会导致术后排尿困难、膀胱阴道瘘等。3.腹腔镜子宫骶骨韧带缩短固定术 子宫骶骨韧带缩短固定术,近年来得到大多数患者的接受,其优点是能保持盆底支持结构的完整性及保留患者的子宫。而应用腹腔镜进行该手术,使创伤及痛苦更小,术后恢复快。 麻醉及体位同前,首先明确双侧输尿管的走行,再打开盆侧壁腹膜,将双侧输尿管游离,并推离双侧骶骨韧带,以免缝合骶骨韧带时损伤输尿管;采用0号不可吸收线,于距骶骨韧带的骶骨附着处下2 cm 处进针,沿两侧子宫骶骨韧带、直肠阴道隔和阴道后壁或子宫颈阴道部行荷包缝合,子宫骶骨韧带即被缩短。将折叠缩短的子宫骶骨韧带缝合在子宫颈阴道部水平,固定子宫颈于两侧骶骨韧带上,缝合后再打结。在完成子宫骶骨韧带缩短固定术后,间断缝合两侧子宫骶骨韧带,收紧缝线并结扎,以封闭子宫直肠窝。如果缝合子宫骶骨韧带后出现输尿管扭曲,则将骶骨韧带内侧的盆腔侧腹膜打开,游离并推开输尿管,使其走行自然。 腹腔镜下子宫骶骨韧带缩短固定术, 其成功的关键在于适应证的选择,患者是否有骶骨韧带缺陷或薄弱以及有否慢性咳嗽等都影响了治愈率.据Maher CF报道在12个月的随访中有21%的患者有症状的复发。而据Hannah G报道的20.3个月的随访中复发率仅为5.3%。4.腹腔镜下宫骶韧带-阴道穹窿悬吊术 剖腹手术、经阴道手术或腹腔镜手术都可以完成宫骶韧带-阴道穹窿的悬吊。输尿管和宫骶韧带的位置在经阴道手术中只能靠术者的触诊来判定,而在腹腔镜下就可以一目了然。术中首先游离耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜,在坐骨棘上1cm的位置用0号不可吸收线,分别在两侧贯穿缝合宫骶韧带、直肠阴道隔,并与阴道穹窿缝合固定。 Mckinney报告70 例宫骶韧带-阴道穹窿悬吊手术治愈率为97 %。随诊5 年中发现的并发症有2 例缝线溃损,2 例术后性交痛,其中1 例再次行剖腹手术。Ostrzenski分析了16 例经阴式和11 例腹腔镜宫骶韧带-阴道穹窿悬吊手术的临床效果。结果经阴式手术组平均手术时间为222min ,术后36 个月时治愈率为69 % ,而腹腔镜手术的平均时间为200min ,术后42 个月的治愈率达91 %。据Lin LL总结了133例腹腔镜宫骶韧带-阴道穹窿悬吊手术患者的资料,随访2.0-7.3年,治愈率是87.2%,复发率是12.8%,总的并发症发生率是2.25%。5.腹腔镜下的骶前阴道固定术 骶前阴道固定术 (sacroanterior colpopexy) 的重要解剖标志是骶岬、前纵韧带 (anterior longitudinal ligament) 、以及L4 到L5 水平的主动脉分叉、右骶前间隙的右侧髂总血管和左侧的乙状结肠。术中除了常规进行3穿刺外,还要在右侧腹直肌外缘,平脐再放置1个5mm穿刺套管针。先将外翻的阴道穹窿部周围的腹膜分离,暴露3~4cm的阴道后壁,用0号不可吸收线将一条3cm ×10cm 或3.5cm ×12cm的“T”型或“Y”型聚丙烯补片(polypropylene mesh)一端展开缝合在阴道后壁(缝合3~6 针),另一端缝合固定在骶岬前方与前纵韧带上。恢复阴道解剖位置时,不要牵拉过度。固定后将补片放在腹膜后直肠右侧间隙中,关闭后腹膜,以防止术后发生补片腐蚀。对此手术区周围重要的血管及输尿管要倍加小心。 Nezhat 等报道,腹腔镜下骶前阴道固定术平均手术时间为170min(105~320min) ,平均术中出血量226ml (50~800ml) ,1例因骶前血管出血转为剖腹手术,其余病例术后治愈率为100 %。据Paraiso MF的一项对照队列研究报道,腹腔镜和开腹骶前阴道固定术的并发症和再次手术的几率没有显著性差别,腹腔镜组的手术时间长,但出血少并且住院时间短。(四)腹腔镜盆底修复展望 腹腔镜手术已有103 年历史,随着手术器械、设备的不断改善,手术操作技巧的不断提高与成熟,当今腹腔镜检查与手术已成为使用最广、效果最佳、最有发展前景的“微创妇科”手术,已取代了大多数传统妇科剖腹手术。腹腔镜手术最突出优点是:创口小、对腹腔的干扰少、术后疼痛减少、术中出血少、住院时间短、术后恢复快、对神经系统、消化系统、免疫系统的影响小。腹腔镜可使术者更清楚地判定盆腔解剖结构,尤其是盆腔深部的结构,如骶前间隙、耻骨后间隙等。腹内压增高可以减少术中出血。对于腹腔镜手术技巧熟练的医生,腹腔镜手术的成功率可以超过经阴道手术,达到与剖腹手术同样的效果。但在腹腔镜盆底重建手术中仍存在一定的缺点,如使用腹腔镜手术需要进行盆底深部的组织分离,需要高难度的腔内缝合。因此,腔镜手术技巧要求较高,需要较陡的学习曲线及较长的手术时间。由于手术时间延长所导致的手术费用也相应增加。 腹腔镜下进行的各类型盆底重建手术和压力性尿失禁手术步骤与剖腹手术基本相似。对于熟练掌握盆底重建手术及腹腔镜手术技术的医生而言, 腹腔镜盆底重建手术可以更好地达到重建正常解剖结构,改善临床症状,恢复和保持正常的性生活以及排便、排尿功能的目的。目前对于腹腔镜盆底修复的效果评估的文献多为回顾性研究,而且评价术后治愈率的指标也不统一,为更客观地评估腹腔镜盆底重建手术的临床效果,尚需对其安全性及有效性进行大样本的前瞻性、随机对照研究。
1 不能单靠台上的时间 学习腹腔镜平时就得掌握器械的使用 有条件可以自己做个模拟器 其实也简单 一个方便面纸箱 pc摄像头 笔记本或台式机 灯和两把废旧的钳子(腹腔镜专用)和持针器(腹腔镜专用)可借用台下练习主要是感觉和基本动作 :分离 打结 和缝合技术2 夹持米粒练习:把散在的米粒夹到小盒中 熟练后可以用两个钳子传递米粒 掌握最基本的感觉 腹腔镜的特点是平面显示三维空间 记住一定要有纵深的感觉 要练到眼到 心到 手到 另外脑子里要有个 的范围 病人的整体观 要只局限于监视器中的影像 这样才能快速的找到镜下位置3 剥葡萄练习:练习器里放几枚葡萄 用钳子和剪子完整地把葡萄皮剥下来 练习手感和器械反馈回来的感觉4 打结练习:拿短线用两把钳子打结:双结,外科结 我个人的感觉是最好两把钳子成90度夹角,一把钳子绕圈后可以用另一把钳子把线结向上送一点就 容易掉了5 缝合练习:拿一段兔肠或猪肠,练习端端吻合技术,体会进针,拔针,持针和转针的感觉下一步是活体动物试验了 可以选择小猪,在手术实验室联系具体的手术了记得一定要把实验对象当成人来做,必须成功, 能失败 觉得问题 ,可以翻翻腹腔镜手术图谱,掌握手术步骤和技巧,在上级医师的带领下,进行简单的手术了 有时间出去开会交流 习一下国内外高手的手术操作,有条件最好录下手术录像反复揣摩,现场讲解和提问也是好的 习方法 自己做的手术,一定要录下来,找自己的 足和经验,总结手术步骤和要点,争取有一天也能在会议上露一手 腹腔镜技术培训的方法(一)模拟训练箱操作技巧培训通过训练帮助腹腔镜手术的初 者开始适应从直视下的立体视觉过渡到监控器的平面视觉,进行定向和协调的适应,以及熟悉各种器械操作技巧 腹腔镜手术深部的操作与直视手术操作 仅有深浅巨细的差别,更有视觉 定向和动作协调上的差别 初 者必须通过训练才能适应这种变化 直视手术的便利条件之一是术者双眼形成的立体视觉在观察物体和手术野时,因视角 同,能区别远近和相互间的位置,进行精确的手法操作 通过腹腔镜摄像和电视监视系统所获得的影像,相当于单眼视觉所见,缺乏立体感,因而判断远近距离时易产 误差。至于窥镜形成的鱼眼效应(腹腔镜在稍微偏转时,同一物体在电视屏幕上即呈现 同的几何图形)则更须术者逐渐适应。因此在训练中,要 会把握影像中各物体的 小,结合原实体的 小去估计它们与腹腔镜接物镜镜面间的距离,进行器械操作。术者和助手要有意识的强化平面视觉感,以手术部位脏器和器械经光镜透视后的形状和 小,影像光线的强弱判断器械与脏器的确切位置,进行操作。正常的定向和协调能力是手术操作成功的必要条件。术者根据视觉和定向所获取的信息确定目标方位和距离,运动系统协调动作进行操作。这在日常 活和直视手术中已经形成完整的反射,习以为常。在内窥镜操作,例 膀胱镜输尿管插管,由于窥镜的方向与操作的方向保持一致,术者的定向方向和运动协调上也易于适应。但在电视腹腔镜手术时,以往经历形成的定向与协调往往导致错误动作。例 术者站于仰卧病人的左侧,而电视屏幕置于病人脚端,此时 电视影像显示精囊的位置,术者会习惯地将器械伸向电视屏的方向,并误认为这是在接近精囊,而实际上应将器械伸向深面才能到达精囊。这是过去直视手术和窥镜内操作形成的定向反射,在电视腹腔镜手术时就 适合,术者在观察电视影像时要有意识的确定手中掌握的器械与病人腹内有关脏器的相对位置,作适当的进 退 旋转或倾斜等动作,并掌握幅度,方能在手术部位进行确切的钳 夹 牵拉 电切 施夹 打结等处理。术者和助手要根据各自的位置,从同一电视影像上确定自己所持器械的方位,方能配合操作。腹腔镜的位置应尽可能少变动,稍加转动就可能使影像旋转,甚至颠倒,使定向和协调增加难度。在训练箱或氧气袋中多次练习,互相配合,能使定向和协调能力更好的适应新情况,缩短手术时间,减少创伤。1 眼-手配合训练在训练箱内的底板上放置一张画有16个字母和数字的图纸以及相应字母和数字的16个小纸板。 员眼睛注视监视器屏幕,听指令,分别用右手 左手持抓钳指向相应的方位;并分别用左手和右手随意调换各个小纸板的位置。抓豆训练 在训练箱底板上放置一小撮黄豆和一个窄口瓶,分别用左右手持抓钳将黄豆逐一移入窄口瓶内。可以调整黄豆与窄口瓶的相对位置,进一步训练准确的定位技能。2 双手配合训练(递线训练)在训练箱底板上放置一条约50cm的缝线,双手持抓钳,由一手持钳抓住缝线的一端,递给另一只抓钳,从缝线的一端逐渐递至末端。3 手术基本操作训练1)剪纸训练在训练箱底板上放置一张方形的纸片,按照预先画好的简单图形,左手持抓钳,右手持剪刀进行的裁剪。2)钳夹训练腹腔镜手术中将会经常应用钛夹 银夹来钳夹组织或止血之用,通过暗箱内训练钳夹器的使用。3)缝合打结训练将一块中央椭圆形空心的长方形胶片放置在训练箱底板,进行简单对合缝合,并打结。打结时,要求另一 员充当助手角色,协助固定线结以及剪除线尾。简单对合缝合熟练掌握之后,可以进一步 习连续缝合,同样需要助手的配合。除用胶片 纱布进行训练外,还可选用离体的动物器官, 肠管 血管等进行训练。(二)动物实验训练在训练箱掌握了各种腹腔镜手术基本操作技能之后,可以进行动物手术实验,主要目的是熟悉气腹的建立 组织的分离结扎 缝合 止血等基本技巧;熟悉各种特殊器械的在活体上的使用方法,以及各种脏器的活体手术;进一步加强手术者与助手的操作配合。一般选用较 型的动物 猪或狗。先采用3%戊巴比妥钠按30毫克/公斤体重进行腹腔注射麻醉,然后备皮 建立静脉通道并由麻醉师给予气管插管吸入麻醉,之后体位固定。通常采取仰卧体位。分别练习穿刺法以及切开法建立气腹。气腹形成后,首先是腹腔脏器 方位辨认的训练。在监视器上确认腹腔镜下各个内脏器官的位置,是实施手术的一个重要步骤。这对于已经熟练掌握了解剖 知识和外科常规手术的医师来讲并不困难,但通过电视监视系统所获得的影像,相当于单眼视觉所见,缺乏立体感,因而判断远近距离时易产 误差,这在实践中仍然需要一定的适应训练。在整个腹腔镜手术过程中,持镜助手保证手术视野方向正确是至关重要的,否则将会导致手术者错误的判断。接下来练习在腹腔镜的指引协助下穿刺其他套管。根据需要练习腹腔镜下输尿管切开缝合术 腹腔镜下肾脏切除术 腹腔镜下膀胱部分切除术。止血技术是应作为训练的重点,在手术的最后阶段,可有意损伤血管,练习各种止血方法。(三)临床学习通过了以上模拟训练箱以及动物实验的培训后,受训者基本熟悉了腹腔镜手术的各种器械,掌握了腹腔镜手术的基本操作技能。接下来要进入的是临床学习阶段。受训者将安排参观各种泌尿系统腹腔镜手术,熟知常见的泌尿系统腹腔镜手术的特殊体位 入路等等。然后是上台为有经验的腹腔镜手术医师持镜,逐渐过渡到能够顺利地配合手术,并开始在上级医师指导下完成相对较为简单的腹腔镜手术,比 腹腔镜下精索静脉结扎术等。
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