儿科

接种了轮状病毒疫苗后，宝宝仍有可能会患病，但症状往往比较轻，这就是我们说的轮状病毒“很绅士”的一面，接种疫苗相当于第一次与宝宝见面，当宝宝再接触到轮状病毒时，它就会很温柔，宝宝出现的症状也就会比较轻，因此不能说疫苗没有用。

伴阿弗他口炎、咽炎、淋巴结炎的周期性发热（PFAPA） 林老大5岁，今天虽然已经高烧、喉咙痛4天了，但精神还不错。陪他来看病的老奶奶却满脸疲惫。也难怪，到今天已经因为扁桃体“化脓”打了3天静脉抗生素

芷涵（化名）妈妈这两个月一直处于焦虑、纠结的状态：宝宝9个月了，自从3个月前体检发现中性粒细胞只有0.4×10^9/L，后面复查了好几次都是在0.3~0.5×10^9/L之间，医生让她做骨髓穿刺检查，但家里人担心宝宝那么小，做骨穿伤害太大了…… 在给宝宝做体检时，我发现宝宝长得挺好的，外表没有畸形，肝脾淋巴结也没有肿大。询问家族史也没有什么特别之处。但有个线索令我如获至宝：出生后曾因病理性黄疸在我们医院新生儿科住院！在电脑上查询到出生5天时的血常规结果：白细胞计数13×10^9/L，中性粒细胞计数4.6×10^9/L。 我把每次检查的血常规结果摘录下来，然后和宝妈核对：出生时中性粒细胞计数正常，6个月之后每次检查都是降低的，但红细胞和血小板一直正常。宝宝出生后至今只感冒过一次，2天就好了。没有出现过发烧，皮肤没有长疮疖，没有口腔溃疡和牙龈溃烂。这个月一直在吃利血生和维生素B4等“升白药”但没有效果…… 芷涵妈点完头，然后疑惑地看着我问：“像不像白血病？是不是一定要做骨穿检查？” 人体内中性粒细胞数量是很庞大的，每公斤体重大约有100亿个中性粒细胞，并且每天会更换掉大约1/5。中性粒细胞在骨髓里面产生，然后绝大多数还是呆在骨髓里面度过它们的青少年期（从启动增殖到成熟大约14天），等到成熟了才被释放到血流。成熟之后，中性粒细胞就踏上了其“胞”生的单向道，在几个小时内跨过血管内皮进入组织。在组织中巡游的中性粒细胞遇到细菌则杀敌成仁变成死亡的脓细胞，没有活干的也会在2~3天内自杀、凋亡或者老化后被巨噬细胞吞噬。之前的科普《神奇的细胞——中性粒细胞》已经介绍过中性粒细胞悲壮的一生。 中性粒细胞的主要作用是保卫我们身体，吞噬侵入体内的细菌和真菌。如果中性粒细胞减少了，细菌和真菌感染的风险就增大了。所以对患了肿瘤接受化疗的小朋友来说，预防感染是治疗期间最重要的事情。 数量如此之庞大，为什么有些宝宝验血会出现中性粒细胞减少呢？ 中性粒细胞减少的定义—— 首先，我们先确定中性粒细胞减少的定义。 对1岁以内的婴儿，中性粒细胞计数低于1.0×10^9/L为减少；1岁以上的小朋友，低于1.5×10^9/L为降低。1.0~1.5×10^9/L为轻度减少，0.5~1.0×10^9/L为中度减少，低于0.5×10^9/L为重度减少，如果低于0.2×10^9/L则可称中性粒细胞缺乏。 中性粒细胞减少的原因—— 那么，是什么原因导致血常规里面的中性粒细胞计数减少呢？ 首先，我们需要排除抽血标本因素引起的假性中性粒细胞减少。抽血后如果标本放置时间过长才做检测，中性粒细胞会粘附到试管壁，试管中血液里面的中性粒细胞就减少了。如果标本出现小凝块，也可以把中性粒细胞网住，导致检测到的数量降低。 如果怀疑是标本处理因素造成的假性减少，马上重新抽血复查或者改为扎手指采血检测就可以纠正了。排除了这些因素，就需要查找是哪些疾病导致的中性粒细胞减少。 急性病毒感染：这是粒细胞减少最常见的原因，但一般是自限的，2周左右可以自行恢复，因这个原因来我门诊咨询的不多。多种病毒急性感染时中性粒细胞会减少，比如腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型或乙型流感病毒、肠道病毒、人疱疹病毒6、麻疹病毒、风疹病毒、水痘带状疱疹病毒等等。粒细胞减少一般见于病初的24~48小时出现，可持续3~6天，这个时间与急性病毒血症相符。据推测，减少的主要原因是病毒诱导粒细胞的分布发生了改变，粒细胞都偷懒躲起来，不在血流里面巡逻了（血常规检测的是血流里面的细胞成分）。严重的病毒感染有时也会导致组织损伤，中性粒细胞渗出到组织导致消耗增加。 免疫性中性粒细胞减少症：持续性粒细胞减少最常见的是AIN，这个后面详细介绍。还包括其它自身免疫性疾病如SLE引起的粒细胞减少，主要机制是免疫系统对自身粒细胞的破坏。 再生障碍性贫血和急性白血病：在这些骨髓疾病患者，正常的粒细胞产生受到影响，同时红细胞和血小板也受到殃及，通常也会降低。 脾脏肿大：脾脏本来就相当于一个水库，如果脾脏巨大，血液里面的白细胞甚至血小板会大量滞留在脾脏从而使血流里面的数量减少。但脾大引起的白细胞和中性粒细胞减少一般是轻度的，并且不会增加感染的风险。 药物：化疗药对白细胞的影响已众所周知，使用其它药物如用于风湿病的抗炎药、甲亢药、地贫时排铁的去铁酮等等，也可能会出现粒细胞降低，如果长期使用这些药物，医生会让您定期复查血常规的。 慢性活动性病毒感染：慢性活动性病毒感染在儿童十分罕见，一般是某个免疫环节存在先天性缺陷或者是器官移植使用免疫抑制剂的患儿才会罹患。EB病毒、CMV慢性活动性感染，以及艾滋病患儿都有可能会因影响骨髓造血导致粒细胞减少，这些情况下的红细胞、血小板造血一般也会受到牵连的。 先天性中性粒细胞缺乏症：十分罕见，在我二十几年的临床工作中也才确诊几例。多种先天性骨髓衰竭综合征也会影响到中性粒细胞，有些会并存某些先天性畸形。这些先天性疾病一般需要进行基因检测来确诊。 自身免疫性中性粒细胞减少症（AIN）—— AIN是如何发病的？这个问题，其实如果了解免疫性血小板减少症（ITP）的发病机制，把“血小板”改成“中性粒细胞”就可以了，原理差不多（慢性ITP还是有点不同，涉及对巨核细胞的攻击）。由于免疫系统出错，产生了针对中性粒细胞表面的CD177或CD16的抗体。这些抗体结合到中性粒细胞表面的抗原后，把屁股翘在外面，吸引了补体和NK细胞上的Fc受体，通过补体介导的或者ADCC介导的机制在中性粒细胞的细胞膜上凿出个洞，中性粒细胞的故事就结束了。抗体介导的细胞破坏详见前期科普（《抗体是怎样炼成的？③ 有抗体就有抵抗力吗？》）。 AIN最常见于婴儿期，多数经过数月到数年的病程后自动恢复。少数发病年龄偏大，这些患儿往往伴有其它免疫性疾病，自动恢复的可能性小。患儿血常规除了中性粒细胞计数降低外，常常伴有单核细胞计数增多，这是一种代偿反应，毕竟单核细胞也是一种吞噬细胞嘛！ 中性粒细胞减少会有哪些表现？—— 中性粒细胞主要参与身体对细菌和真菌的免疫，跟病毒感染关系不大。所以，这些宝宝普通的病毒性感冒并不会更加频繁。中性粒细胞轻度和中度减少时，细菌感染的风险也不大；持续、严重的中性粒细胞缺乏时，细菌感染风险增加，可能会出现反复口腔溃烂、皮肤疮疖、肛周脓肿等，在病毒感染时也容易继发细菌感染，引起肺脓肿和其它内脏感染。相对来说，AIN宝宝由于粒细胞的产生并没有减少，只是消耗过多，所以感染一般会比那些先天性或者骨髓疾病导致中性粒细胞生成减少的患儿要少、要轻。 怎么确诊AIN?—— 血常规中性粒细胞计数减少而红细胞和血小板正常是AIN最基本的特征。俗话说，无无事不登三宝殿，粒细胞减少绝大多数是在宝宝感冒发烧验血时发现的。如果红细胞、血小板都没有问题，宝宝情况又好的，不妨先观察多一段时间，看看是否急性病毒感染引起的暂时性降低。 对持续性单纯的中性粒细胞减少，需要注意宝宝平时细菌感染（口腔、皮肤、肛周）是否频繁，以及之前血常规结果。曾经粒细胞计数正常、感染不频繁、生长发育良好的，支持AIN；而如果一直都是粒细胞缺乏并且细菌感染频繁的，要注意排除先天性中性粒细胞缺乏症。 骨髓检查可以排除再生障碍性贫血、白血病、某些先天性中性粒细胞缺乏症，但不是支持AIN的证据。 如同ITP一样，抗中性粒细胞抗体检测的假阳性和假阴性都比较高，不作为诊断AIN的常规检测和诊断手段。 如果宝宝现正感染，或者要证实是否免疫造成的，可以考虑用丙种球蛋白冲击治疗。跟ITP一样，大多数AIN宝宝冲击治疗之后中性粒细胞也会暂时回升。当然，其它自身免疫病引起的中性粒细胞减少也会有效，对年龄较大的儿童，需要做一些检查排除这些疾病。 对丙种球蛋白无反应的，或者怀疑先天性缺乏时，需要进行基因检测来确诊。基因检测费用较高，并且也不是全部缺陷都可测出，所以诊断时还是需要结合临床，不宜滥用。 AIN怎么治疗？—— 对我们的身体来说，中性粒细胞的主要作用就是抵御细菌和真菌感染。因此，是否需要治疗取决于感染风险的大小。一般来说，中性粒细胞轻度和中度减少时，细菌真菌感染的风险并不大，无需过多干预；重度减少时，需要结合宝宝感染情况来决定。如果感染频繁，就需要积极干预了。 既然AIN与ITP的发病机制那么相似，我们不妨参考ITP的治疗措施（详见既往科普《认识ITP ③ ITP怎么治疗和护理？》）。 丙种球蛋白冲击治疗：如同在ITP时可以很快提升血小板一样，用于AIN时也可以快速提升中性粒细胞，在急性细菌感染时还有利于抵抗细菌，一举两得。但提升的效果短暂，作为预防感染显然性价比太糟糕了。 糖皮质激素（泼尼松之类的）：可以提升中性粒细胞计数，但激素本身又抑制了中性粒细胞的功能，反而增加了感染的风险、得不偿失，不宜使用。 粒细胞集落刺激因子：用于AIN就如同艾曲波帕用于ITP一样，可以刺激中性粒细胞造血和释放，是目前AIN甚至是先天性中性粒细胞缺乏症伴反复细菌感染时的主要治疗措施。以前需要每天注射，限制了应用。现在有长效的粒细胞集落刺激因子，每个月注射一次就可以有效预防细菌感染。 跟ITP一样，AIN也是自己自愈的，只是无法预测具体每个宝宝何时会痊愈。因此，没有明确的疗程，需要根据宝宝细菌感染的频繁和严重程度个体化制定治疗方案。 AIN宝宝平时如何预防细菌真菌感染？—— AIN总体预后是良好的，经过长短不一的病程后多数宝宝会自然恢复。平时细心照顾、搞好个人卫生有利于减少细菌、真菌感染的出现。首先需要勤洗手、勤洗澡，保证皮肤卫生，减少长疮疖的机会。每次进食之后应该用凉开水漱口，可以减少口腔、牙龈的感染。要保证大便通畅、避免便秘，以免发生肛裂导致肛周脓肿。一旦皮肤、黏膜损伤或者出现炎症，就需要及时治疗以免感染加重。 致宝妈宝爸—— 中性粒细胞减少在儿童里面很常见，大多数是急性病毒感染所致的暂时性减少，少数为良性的AIN，先天性中性粒细胞缺乏是非常罕见的。所以，发现宝宝单纯的中性粒细胞减少（红细胞、血小板正常）不用慌张，在医生的指导下随诊复查，必要时可以通过骨髓检查和基因检测来确定原因。急性病毒感染引起的暂时性中性粒细胞降低多数是分布改变所致，一般不会增加细菌感染的风险，不需要“升白药”治疗，并且平常的口服“升白药”效果也不好。对AIN宝宝，大多数经过一段时间后可以自愈，是否需要治疗取决于细菌感染是否频繁，平时做好宝宝的卫生护理是预防细菌感染的关键。