精选
VTE诊治之深静脉血栓筛查与下腔静脉滤器的选择
血栓栓塞症(VTE)做为一种常见病已为众多学者所共识,尤其致命性肺栓塞(PE)已成为住院病人的第三大死亡原因。而PE的死亡病例由于其突发的特点远非一个并发症死亡那么简单,常常给临床医生处理原发病带来很大的心理阻力,更难以让患者亲属和社会所理解。本文就我院近年来的工作经验阐述几个观点请业界专家讨论指正:1应在院内广泛筛查VTE病人VTE的预防工作重点应该前移,不能等病人肢体肿胀所有症状都出来才想起来预防。Goldhaber的报道曾明确指出80%的DVT是没有症状的,而所有PE的死亡病例在死亡前仅有不到一半的病人得到诊断。我院在2003-2005年曾详细讨论了19例PE致死病例(遗憾的是我们只能做到临床诊断)。仅有一例是得到DVT诊断而不遵医嘱擅自上厕所去世,其余病例均在抢救时才明白可能有DVT的发生。痛定思痛后首先于下肢创伤病人开始筛查,早期方案对于WELL评分>3分即高危组筛查:1、血管彩超(术前常规、出院前常规)。2、D-二聚体及纤维蛋白原降解产物(FDP)动态监测敏感度99%以上,对于不明确DVT发生时间判断其机化程度帮助较大3、下肢深静脉造影(金标准)4、其他检查:CTPA等。2008年结果:入组人数1508例(Wells>3)中心型及混合型DVT419例(27.8%)周围型DVT233例(15.4%)总发病率43.2%结论创伤病人的DVT发病率不低于欧美国家的发病率,尽管2010年结果已降至21.3%仍是较高的水平。那么住院治疗的其他病人妇科、神经外科、内科是否就低于欧美呢?在没有很好的DVT高危预警的条件下,筛查可能是早期诊断无症状DVT的有效措施。2滤器选择适应症滤器使用适应症更是学术争论焦点,国内的指南有若干绝对适应症及相对适应症,国外更是层出不穷的指南:ACCP,SIR (USA), CIRSE (EUROPEAN), SFICV (FRANCE),EASTERN ASS. SURGERY TRAUMA (EAST),JAPANESE GUIDELINES (JASPER)等。之所以指南众多原因是没有一致的标准,所有指南的共识是:1、你的决定基于你所使用的滤器类型2、如果PE风险是暂时的(创伤,外科手术),你应该用临时性的、可选择性的腔静脉滤器,3、腔静脉滤器置入的并发症发生率很低<1%< span="">,用使用临时性滤器可避免后来的DVT风险。4、不推荐作为常规使用(ACCP)。那么具体病人我们如何选择?针对创伤性DVT我们的选择是:1.尽可能避免使用永久性滤器2.骨科术前急性DVT(两周内血栓+DD增高)应于术前置放滤器。3.骨科术后周围性血栓以抗凝治疗为主。4.骨科术后中心型DVT需介入溶栓或取栓患者需放置滤器。5.DD值正常的DVT患者视同陈旧性,以抗凝治疗预防新生为主。其中临时滤器置入标准为:1、年龄小于65周岁;2、限期拟行骨科手术或血栓介入溶栓、取栓手术;3、同意接受临时滤器置入;4、无心律失常、心肌缺血等心脏疾患;5、临床确诊PE患者除外。可回收滤器选择标准:1、年龄65-75岁;2、各种原因的并发症不适合右侧颈静脉穿刺置管者;3、预计两周左右骨科原发疾病治疗可以完成。年龄较高大于75岁原则上选用永久性滤器。按此原则我院2010年度DVT阳性968例,选择性置入下腔静脉滤器296例,其中临时滤器组121例,男106例,女15例,年龄16-61岁(平均41.98岁),置入时间11-59天(平均20.79天),滤器取出率100%,拦截率43.0%。可回收滤器组56例,男30例,女26例,年龄36-75岁(平均60.16岁),置入时间11-21天(平均14.45天),回收率37.5%,拦截率51.8%。永久滤器组119例,男43例,女76例,年龄58-98岁(平均74.75岁),滤器终生置入。详见下表:滤器选择分组数据表滤器类型例数年龄(岁)置入时间(天)取出或回收(%)拦截*(%)临时12116-67(41.98)11-59(20.79)121(100)52(43.0)可回收5636-78(60.16)11-21(14.45)21(37.5)29(51.8)永久11953-98(74.75)终生0无法估计*拦截:尝试取出临时滤器和可回收滤器是行下腔静脉造影发现拦截较大血栓(>25px)或取出滤器后滤器内抓捕血栓(0.5-25px)。下肢骨科手术后的急性DVT患者可以通过限制肢体较大幅度的牵引、屈曲动作,从而减少肌泵作用导致血栓脱落的几率,常规置入滤器似乎没有太大的必要(中央型严重肢体肿胀需手术取栓或介入溶栓的患者除外)。本组病例中672例急性DVT患者,因为可以进行正规抗凝治疗,并且近期没必要进行大幅度的肢体屈曲动作,均采取了规范抗凝治疗,在D二聚体恢复正常后下地活动,继续抗凝治疗3-6月后结束治疗,并未发现PE的症状。我们认为急性下肢创伤性DVT滤器选择做为常规是不必要的,但如果病人不得不同时接受下肢的手术治疗,积极的进行PE防治置入滤器是必须的,应该尽可能选择临时或可回收滤器。在每年近3万台手术的情况下,我院已连续5年基本无PE死亡病例。3如何更好的使用临时或可回收滤器临时及可回收滤器的应用固然很好的避免了永久滤器所带来的并发症,了解各种滤器的特点、适时把握取出滤器时机是用好滤器的关键,否则就丧失了临时的机会。我院总结滤器回收标准为:1、血栓抗凝治疗已逾三周;2、动态监测D-二聚体基本恢复正常;3、彩超提示下肢血栓已机化或溶解;4、未发现明确下腔静脉阻塞或下腔静脉造影未见拦截大于25px之血栓;5、肢体DVT发生机会已减少。2010年度病例中121例临时型滤器置入时间11-59天(平均20.8天),取出率100%,无一例取出后发生肺栓塞。拦截率43%,较2008年报道拦截率(87.6%)有了大幅下降,其原因为本组病例为下腔静脉溶栓治疗后及充分抗凝后的结果不能代表最初拦截率。可回收滤器56例,置入时间11-21天(平均14.5天),取出率较低(37.5%)。可回收滤器无法回收原因为:滤器拦截较大血栓、时间窗内下肢血栓不能稳定、手术治疗尚未结束错过回收时间窗,由于技术原因无法取出。从取出率以及置入时间看,临时滤器似乎有置入期时间长,回收率高的优势,但其构造特点滤器主体的连接杆要长时间的滞留于上下腔静脉,可能诱发心律失常等心源性并发症,故而对于已知的心脏病患者我们更倾向于可回收滤器。可回收滤器操作简单,如拦截血栓成功可不回收而转变为永久性滤器,另外两周后可能与下腔静脉粘连无法取出,对于年青患者仍要慎重使用。尽管在本组病例中永久滤器的使用平均年龄达74.7岁,仍占到较高的比例40.2%,其原因为:高龄患者较多,多发创伤较为严重治疗期较长,已有症状性PE,因经济等其他原因充分交流后坚决选择永久性患者。相信随经验的进一步积累提供更为精确选择的证据,永久滤器的使用应该有大比率的下降。