上海邮电医院

上海市邮电医院泌尿外科，上海市长乐路666号，200040摘要目的：探讨多次重复体外冲击波碎石(ESWL)对病人的不良反应。方法：我们对2000年10月至2006年5月多次(5次以上、冲击次数1000/次)ESWL的57例肾、输尿管结石病人进行了6个月至六年的随访。结果：血Cr、Bun、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）和尿β2-微球蛋白（β2-MG）的平均值在正常范围；继发高血压2例、发生率3.7%。部分病例震波侧肾脏的肾小球滤过率有所下降。结论：多次ESWL对肾脏可能造成一定的损害,应掌握ESWL的适应症。关键词体外冲击波碎石肾脏损伤随访Impairment of Multiple re-treatment of ESWL on Renal Function(Shanghai Postal Hospital, 666 Changle Road，Shanghai 200040)Objectives: To investigate the side effects of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) on the patients.Methods: From October 2000 to May 2006, 57 patients of renal or upper ureter calculi undergoing ESWL received more than 5000 shocks during 5 lithotripters were followed from 6 months to 6 years.Results: No deterioration of renal function or significant change of urine γ-GT and β2-MG was detected. 2 patient developed hypertension (3.7%)；some patients showed decreased of renal GFR in the treated kidneys.Conclusions: The patients undergoing ESWL received over 5000 shocks maybe cause renal function damage.Key WordsESWL, Kidney, Impairment, Follow-up体外冲击波碎石（ESWL）自80年代应用临床以来，已成为治疗结石的首选方法[1]。85％的结石患者可以用非手术方法解决[2]。文献报道随着对结石患者ESWL的次数增加，其血清谷氨酰转移酶、乳酸脱氢酶等会暂时升高[3]。为了探讨多次重复体外冲击波碎石(ESWL)对病人的不良反应，我们对2000年10月至2006年5月多次（指5次以上、每次冲击次数为1000次）ESWL的患者共57例进行了6个月至六年的随访，检测了肾功能（血Cr、Bun）、尿γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）和尿β2-微球蛋白（β2-MG）;肾小球滤过率和血压。1资料与方法1.1一般资料：本组多次ESWL系指同侧肾、输尿管上段结石震波次数5次以上，共57例。男性42例，女性15例。年龄23岁至75岁，平均44岁。肾结石21例(37%)，其中双肾结石2例；一侧肾输尿管多发结石15例(26%)；输尿管结石21例(37%)，其中双侧为4例。发病时间从1个月至10年，平均为一年。结石大小从0.5×0.5cm2至4×3cm2大小，平均面积为1.8cm2。检测15例正常人指标作为对照组。随访时间为6个月至六年，平均为4.2年。1.2治疗方法：采用国产JDPN-Ⅲ型和Ⅴ型ESWL机，每次冲击次数为1000次，电压从16.4-18.6KV，两次治疗的间隔时间为2周。本组病人ESWL次数：51例单侧肾或输尿管结石ESWL5至7次，6例双侧尿路结石病人ESWL5至10次。治疗时间平均为3个月。1.3检查方法：治疗前及ESWL后6个月检测（1）结石大小：用X线尿路平片测量；（2）主观症状；（3）血压；（4）血液生化检测肾功能：肌酐（Cr）、尿素氮（Bun）；（5）生化检测尿液γ-GT和β2-MG。另外，部分病例还检测了ESWL后6个月及2年后的用99mTc-DTPA法测定的同位素肾小球滤过率（GFR），以及99mTc-EC同位素肾图。2结果2.1 ESWL效果 ESWL后开始排石时间为1-7天，结石完全排空时间2个月至6个月。结石排空率66.6%(38/57)，残留结石从米粒大小至0.9×0.9cm2大小。2.2随访结果2.2.1主观症状 ESWL后半年内大部分病人有下腹部或腰部酸胀不适之感觉。一年后基本缓解。半数病人ESWL后有暂时性血尿，一般10天内缓解。2.2.2血压情况本组ESWL前高血压患者有6例，ESWL后六年随访时有2例恢复正常，继发高血压病人2例，发生率为3.5%。2.2.3生化检查（见表1）（1）血Cr、Bun：ESWL前平均值分别为65±21 umol/L、6.2±2.5mmol/L。ESWL后平均值分别为68±25umol/L、6.3±1.8mmol/L。治疗前后无显著性差异,P>0.05。(2)尿γ-GT和β2-MG本组31例检测了尿γ-GT和β2-MG,ESWL后尿γ-GT平均值为210.6±12.82ng/ml,在正常范围之内（正常人组为198.7±10.08 ng/ml）与正常对照相比P>0.05；尿β2-MG为118.65±88.68ng/ml，在正常范围之内(正常人组为109.32±42.58 ng/ml)与正常对照相比P>0.05。2.2.4.同位素肾小球滤过率的测定用99mTc-DTPA测定了ESWL后14例病人的GFR。二肾总的GFR平均为102±21.8ml/min与正常总肾GFR113.5±15/ml/min相比，P>0，05，差别无显著性。左侧单肾GFR平均为55.7±18.4与正常左肾GFR55.9±8.8ml/min相比，P>0.05，无显著差异。右侧单肾GFR平均为46.2±15.2ml/min，与正常右肾57.6±7.9ml/min相比，P<0.05，有显著差异。本组14例病人，12例为右侧上尿路结石，将此12例病人作自身配对检验，左右二侧的GFR有显著差异(P<0.05)。二年后随访，右肾GFR与正常对照组相比P>0.05。2.2.5.99mTc-EC同位素肾图检测了本组中16例病人(32侧肾)，结果：(1)27侧肾图曲线基本正常，(2)2侧呈梗阻曲线，(3)3侧呈低水平曲线。3讨论自1980年Chaussy首次报道以来已成为肾结石的首选治疗方案[1]。ＥＳＷＬ治疗后组织器官会出现不同程度的急性损伤。主要原因是高能冲击波穿过组织结石界面时,声阻抗聚变,能量以部分热能形式释放,在焦点处产生的脉冲性高压振荡和高温可以引起肾组织细胞挫伤、灼伤以及细胞结构的改变,使组织内微血管、毛细血管破裂,出血以及淋巴管破裂,导致肾实质短暂性局部缺血和肾功能损害[4－6]。本组随访资料为ESWL后6个月至6年，结果显示半数病人ESWL后有暂时性血尿，一般10天内缓解。下腹部或腰部酸胀不适之感觉。一年后基本缓解。尿液γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）来自肾近曲小管上皮细胞的刷状缘及部分亨利袢，而膀胱上皮内含量极少，可作为评价ESWL肾损伤程度的指标[7]。我们的结果显示总肾功能、尿液γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）及显示肾小管重吸收功能的β2-微球蛋白（β2-MG）的平均值在正常范围内，说明经过一段时间恢复后这些指标恢复正常，与文献报道一致[7]。小型猪的动物实验表明，震波侧的肾，ESWL后1小时和4小时，其GFR和肾血浆流量（RPF），都有明显的下降，而对侧肾的RPF也明显降低[8]。另外，文献报道ESWL后，如果没有发生输尿管梗阻，GFR和RPF3个月后稳定并达到正常水平，而ESWL后有梗阻的，GFR和RPF 3个月后只能分别恢复到ESWL前的50.5%和45.8%[9]。与我们的临床结果显示部分病例震波侧肾的肾小球滤过率有所下降相一致。在ESWL后是否会继发高血压目前仍有争论，国外两位学者分别报道肾结石ＥＳＷＬ后高血压发病率高达8%[10，11],Janetschek对20例60岁以上行ＥＳＷＬ术老人随访26个月,有9例发生高血压,而同期该国同年龄组高血压发病率仅为8.9%,但该资料缺乏严格的对照[12]。但另有学者对192肾结石患者（ＥＳＷＬ组99例和对照组93例）平均随访2.2年，结果两组发生高血压的发生率无明显差别[13]。尽管如此，人们在临床实践中发现,ＥＳＷＬ失败者行开放性手术时,结石周围组织可见明显的瘢痕纤维化[14、15]。本组病例继发高血压2例、发生率3.7%。说明对肾功能有一定损害。总之，我们认为多次ESWL对肾脏可能造成一定的损害。应掌握ESWL适应症，控制冲击次数及能量，对较大结石、肾功能较差者可选择手术或腔内取石术，术后ESWL配合治疗。