苏州市吴江区精神康复医院

常常听到周围朋友开玩笑时说起最近情绪不好，估计是得了抑郁症。也有人说抑郁症似乎被过度使用了，情绪低落通常市抑郁的众多特征之一，也是核心症状，但有些抑郁症的表现不一样，甚至完全相反，也许你想知道怎样耐受不开心的感受，也许你想区分不开心和抑郁症的区别，我们就来聊聊这个事儿。首先情绪低落是抑郁么？情绪低落是抑郁症的核心症状之一，其他两条核心症状为兴趣和快感缺失，劳累增加、精力降低、精神易疲劳。我们在数一下其他常见症状，集中注意能力降低，自我评价自信降低，自罪观念和无价值感，认为前途暗淡悲观，自伤自杀观念及行为，睡眠障碍，食欲下降。根据国际疾病分类第十版即icd-10诊断标准，需要核心症状至少两条，加上其他症状的两条，而且至少要持续两周，同时患者通常为症状困扰，日常生活和社交活动有一定困难，也就是社会功能有一定影响。诊断为轻度抑郁发作。而中度抑郁发作为三条典型症状加上三至少条其他症状同时符合病程和社会功能影响。而重度抑郁发作，可以区分伴有精神病性症状或者不伴有精神病性症状。诊断要点同样要符合三条核心症状，至少四条其他症状。伴有精神病性症状有存在幻觉妄想，或抑郁性木僵。妄想一般涉及自罪，贫穷或者灾难性的观念。患者认为对灾难降临负有责任，听幻觉常常为诋毁或指责的声音。而木僵必须和紧张性分离性、器质性鉴别。而在实际临床工作中，会发现许多情绪症状的类型不典型，不是所有的抑郁均表现情绪低落或者想要自杀，如表现为持续并且常有的起伏的情绪变化，不足以达到典型抑郁的诊断，一次会持续数年，有时甚至占据个体一生中大部分时间，为持续性心境障碍。包括环性心境、恶劣心境等。而儿童青少年情绪障碍与成人也会有部分差异，比如更容易出现愤怒、行为冲动等。女性在月经期间则多出现情绪上的问题。在很多人眼里抑郁症似乎更出现在女性身上，但研究表明男性抑郁和女性抑郁的发病率尚差无几。男性更倾向于否认自己的抑郁症状，这和男性多数不善觉察和表达自己情绪有关，男性抑郁也有一些特殊表现，不同于女性常见的低落/无价值感、自责、脆弱等，男性大多表现为抱怨、疲劳、易怒及睡眠问题，对工作失去兴趣、行为冲动和药物酒精滥用等。抑郁男性比起群求帮助，更容易优先选择“自我治疗”，比如一些上瘾行为，吸烟、酗酒、过度游戏、赌博、出轨等等，试图将自己与家人隔开来缓解痛苦。接下来聊聊关于抑郁症治疗，通常身体其他部位出了，大家知道如何治疗，但是当大脑出了问题，大家通常会说要振作一下，好像是我们自己不想振作，真实的情况是，我们大脑生病，需要专业的，系统的治疗。在抑郁症患者大脑中，我们用多巴胺打个比方，脑内神经系统分泌多巴胺，但抑郁的脑内多巴胺降低，人就无法感受到快乐，跟感冒发烧一样，是有生理基础的。所以抗抑郁药物是通过增加大脑中神经递质水平，让患者体会快乐的感觉。抑郁本身为高复发疾病，复发率高达50%-85%，其中50%在患者疾病发生两年内复发，为改善高复发的预后，目前倡导全病程治疗，全病程治疗分急性治疗期，巩固期和维持期治疗，急性治疗期8-12周，主要控制症状，尽量达到临床治愈remission注：临床治愈为症状消失大于两周，小于六个月，汉密尔顿小于等于7或者蒙哥马利小于等于10。巩固期4-9个月，再此治疗期复燃风险较大，注：复燃relapse：指患者在临床治愈期出现反复和症状加重。原则上继续使用急性期治疗方案，药物剂量和使用方法保持不变。维持期治疗一般倾向于2-3年，多次复发（三次及以上），以及有明显残留症状主张长期治疗。当药物治疗和心理治疗一起同时进行时，能够更好的延长复发时间，痊愈率提高。痊愈recovery，指症状完全恢复或者稳定缓解六个月以上。常见的抗抑郁药物种类根据化学结构分类，首先为传统抗抑郁药，如杂环类HCAs三环类、四环类，三环类TCA阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙米嗪，四环类马普替林、米安色林，为B类推荐药，同样为B类推荐包括五羟色胺平衡抗抑郁药SMA曲唑酮，选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂NRI瑞波西汀，选择性五羟色胺拮抗再摄取抑制剂SARI塞纳普汀。而C级推荐药常见为可逆性单胺氧化酶RIMA吗氯贝胺。接下来我们重点了解A级推荐药物，最常见的为选择性五羟色胺再摄取抑制剂SSRI，氟西汀推荐剂量20-60mg，帕罗西汀20-50mg，氟伏沙明100-300mg，舍曲林50-200mg，西酞普兰20-60mg，艾司西酞普兰10-20，选择性五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂SNRI文拉法辛75-225mg，度洛西汀60-120mg。米纳普仑100-200mg，去甲肾上腺素和特异性五羟色胺能抗抑郁药NaSSA类米氮平15-45mg，去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂NDRI安非他酮150-450mg。褪黑素MT1MT2受体激动剂和五羟色胺2c受体拮抗剂阿戈美拉汀25-50mg。以上抗抑郁药均为FDA及CFDA批准适应症，A类抗抑郁药有大量循证证据支持有效，注：有效response，即抑郁症状减轻，汉密尔顿减分率达50%以上。或者蒙哥马利减分50%以上。同样在抗抑郁药心理治疗等无效的患者，可以咨询专业精神科医师，必要时住院治疗及MECT等治疗方法。

李女士含泪带着12岁的儿子来到心理门诊，在小学品学兼优的孩子在一个普通的早上突然告诉父母：我以后不去上学了。李女士和丈夫都是国内985大学的高材生，对孩子的教育很“上心”，“双减”政策一出，夫妻俩更是如临大敌，不仅没有开展“快乐教育”，而是更加“鸡娃”。特别是60%的升高中率，让两个通过高考这个独木桥改变命运的80后夫妻更加紧张，我们这一代苦一点没问题起码把孩子的起点抬升到了北京。大家一直以为北京就是传说中400多分上清华北大的地域保护，可是真正在北京读书的孩子家长才知道这里的竞争和内卷更加严重。因为每一位孩子的背后都是名校的学霸父母。所以李女士夫妇在孩子很小的时候就开始着手培养他的各项能力，周末被各种补课班排的满满的。两夫妻看到孩子这么辛苦，也非常心疼。但是他们想着小时候多受点学习的苦没关系，如果不这样以后就要遭受社会的毒打。令李女士夫妻高兴的是儿子也非常争气，小学的时候一直名列前茅，虽然不爱说话，但做事踏实，肯吃苦。两个人感到非常欣慰，常常说自己有夫妻，生了一个天使宝宝。小升初，李女士的儿子考上了海淀的一所私立外国语学校。夫妻俩高兴了好一段时间，学校是寄宿制，孩子每周回来一次。THANKYOUFORMEETINGYOU感恩遇见你可是前一周回到家后，孩子却说什么都不返校了。而且一改原来“小绵羊”的温顺，和父母大发脾气。李女士想到最近总是报道的“学校霸凌”事件，与孩子的班主任老师和生活老师反复询问孩子在学校的近况，并找了很多同班同学询问，大家都说李女士的儿子虽然有些内向不愿说话，但和大家相处的都不错。和李女士儿子比较要好的一位同学告诉李女士，儿子最近总是睡不好，有时自己半夜起来上厕所看到他还没有睡。老师说最近孩子注意力有些不集中，学习不像之前“上心”、“有动力”了。根据这些情况，李女士找到了心理医生，想要了解一下孩子到底是怎么了。孩子已经有1周都去医院上学了，夫妻俩尝试和孩子沟通，但是他总是称自己很烦，不想说话，把爸妈拒之门外。回家后胃口也不好，每次只吃一点饭就回到自己屋里，透过门缝有时能看到孩子看一会书或是拿手机玩一会，多数时间都是默然的躺在床上一动不动。心理医生通过4次沟通，才逐渐了解了李女士儿子的情况。以下是小R的独白：大约在6个月前，我当时准备一次普通的周考试。不知道为什么就有点害怕，担心自己考不好，在考场上也是异常紧张，一道题要反复看很多遍也看不明白。旁边有一点声音也能分散我的注意力。这次考试虽然最后结果还尽如人意。但我总觉得最近的学习比较吃力，老师讲课听不进去。连我最喜欢的物理也不感兴趣。之前，我会提前把物理课用记号笔标出来，因为那是我最喜欢的课，我恨不得每天都能上物理课，对别人来讲枯燥的科学在我这里好像是一个神奇的万花筒，让我欲罢不能。我如何努力去控制自己也无济于事，甚至自己一溜号就狠狠的掐自己一下也没有用，说着小R还为医生展示了他的小臂，小块的青紫随处可见。不仅注意力不集中，晚上也没什么原因的失眠，这导致白天上课的状态更加不好了。后来就发展成一到班级就烦躁，看着昔日的同学们说笑就想大声的吼他们，在这种情况出现一个多月的时候我第一次逃课了，逃到教学楼的天台。那种特别烦的感觉有了些好转。此后一旦有了自习课我便偷偷的溜出去，不是我不想学习，而是在教室里总有一股无名火，我怕总有一天要失控。而且睡不好，脑子总是“僵僵”的，让我对于自己越来越没有信心。终于有一天我回到家里再也不想上学了，本以为回到家里没人打扰会好一些。但是我还是看不进去书，对什么事情都不感兴趣，感觉自己像个行尸走肉一般。小R的自白让我们清楚的了解了他这一段时间的状态。情绪低落，对于喜爱的课程也丧失了热情和兴趣。注意力不集中，信心丧失，睡眠差，饮食无味。还特别愿意发脾气，总是有种无名火。并且对于学生的天职学习产生了厌恶感。对学习丧失了兴趣，学习能力下降，学习信心不足。到了这里我们会发现，儿童青少年的抑郁症状与我们常说的抑郁发作相似有又其独特的特点。下面，我们就来看看如何早期识别儿童青少年的情绪问题：随着社会的发展，儿童青少年抑郁障碍的发病率有升高趋势，儿童约为2%，青少年约为4%-8%。《亲爱的》中说，“离家的路有千万条回家的路只有一条。”家，是很多人心中最柔软的地方，无论走多远我们心中都会有一根弦，牵动着家的脉搏父母的爱是一种无私的情感更是温柔的印刻在血脉中的守护。THANKYOUFORMEETINGYOU感恩遇见你造成儿童青少年发病的危险因素有以下几点：1、家庭不和2、曾被欺侮、躯体和性虐待3、生活不良事件（包括家人离世，父母离异或分居，重大的失望、情感伤害等）4、父母有抑郁病史或共患精神疾病（酒药依赖等）如何早期识别儿童抑郁，我们从症状认知开始：1、情绪症状：表现压力，感受不愉悦。对日常的娱乐活动或是学习兴趣缺缺。这里需要十分注意的是：很多患儿因为年龄和语言表达的局限性无法充分描述自身感受。他们更多的表现为烦躁。情绪爆发、易激惹。情绪爆发之间的心境呈消极状态。我们在门诊上常常会问来就诊的小朋友，平时不发脾气不烦的时候你的心情如何啊？大多数都会回答不高兴。2、思维症状：表现为思维迟缓，注意力不集中，多走神或发呆。无法久坐，进而难以完成作业。3、行为方面：上文也提到儿童青少年因为他们表达和感受的局限性导致他们无法说清自己的感受，更多的体现在情绪和行为上。一些患儿会表现的迟缓，不与同龄人交往接触，不愿外出玩耍，拒绝上学。一部分表现拒绝上学，对抗父母，离家出走，更有甚者会出现打骂父母、毁坏财物的行为。4、躯体症状：躯体症状也多出现在儿童青少年抑郁当中，主诉为头晕、头痛、疲乏、胸闷胸痛等。同时存在睡眠障碍，这里包括睡眠增多及减少。饮食量少，体重下降等。这里需要说明的是，在儿童青少年的各个时期抑郁障碍的表现也不尽相同。学龄前期主要表现为明显的对于游戏失去兴趣，有违拗攻击行为，与其他儿童交往困难，并出现睡眠和饮食等躯体问题。小学阶段不喜上学，人际关系不良，有躯体症状，无法解释的激惹和冲动。一部分患儿出现攻击行为。青少年期：一部分女孩会出现进食障碍，包括贪食症及厌食症。而男孩则会出现躯体攻击行为。在此阶段会出现一些自杀、自伤行为；一些不良行为导致酒精和药物滥用；一些诸如偷窃、撒谎等反社会行为。他们行事鲁莽、冲动、不计后果。这就是为什么很多花季少年会出现冲动性自杀的一个重要原因。以上我们简要阐述了儿童青少年的抑郁的主要症状特征，希望对于看文章的您有所帮助。来自-李玉龙主治医师

疫情原因，最近各个城市中小学又开启了居家网课学习模式。不得不提的是，每次孩子居家网课期间，亲子关系紧张、矛盾激化的问题都会凸显出来。最近，后台不时收到家长的留言，反映孩子在家上网课不自觉，忍不住朝孩子发脾气，亲子间经常争吵，关系日益紧张，孩子也越来越叛逆。记得看过这样一则新闻：辽宁葫芦岛一位妈妈拉着10岁左右的女儿往海里走，目击者以为母女要跳海，报警后，几名民警联手才将母女拉回岸边。据了解，这位妈妈是因为女儿上网课期间的学习问题，一时想不开把孩子带到海里“吓唬”她。看完内心只觉得无奈。要是孩子的学习，是可以通过“吓唬”就能好的，想必天底下尽是成绩优秀的孩子了。还有一则新闻报道，河南平顶山一位妈妈因为儿子不写作业，一时气不过，坐在5楼阳台要跳楼。最终在消防和邻居的劝解下才从阳台上下来，孩子认错道歉。在这些真实案例中，我们可以看到，许多家长的情绪管理能力很差劲，他们处理不好自己的情绪，缺乏解决问题的能力，还要让孩子来为自己的情绪和偏激行为“买单”。这样情绪化、不理性的教育，不但起不到有效的作用，还会给孩子的心理造成难以消除的阴影，不利于孩子的成长。01良好的情绪管理能力是教育孩子的基础其实，家长的心情我都能理解。在家上网课期间，相当多的孩子可能都无法做到自觉完成学习任务，常常拖延、偷懒、沉迷电子产品，这些表现会让家长非常着急。平时，陪伴孩子成长的过程中，也会有很多时刻，孩子的行为不符合家长的期望，让家长感到生气、抓狂、失望、忧虑。可是，这难道不是我们选择把一个孩子带到这个世界上时，就应该预料到的吗？孩子的成长之路，怎么可能事事如我们意呢？孩子的成长过程中，出现各种各样让父母手忙脚乱的状况，这是难以避免的。孩子也正是在这些状况中，不断学习和进步。著名教育家叶圣陶先生曾说过：“教育是农业，不是工业”。教育不是一蹴而就、一路平坦顺畅的，而是一个循序渐进，曲折漫长的过程。清楚了这一点，家长的心态就会平和很多，在孩子表现出某些问题的时候，不会觉得无法接受、难以理解，首先能够接受现实，正视这些问题。于是会把更多的时间和精力放在想办法解决实际问题上来，而不是一直被那些负面情绪裹挟。然而现实情况是什么呢？许多家长都有很严重的情绪问题，随之产生一系列错误的教育方式。文章开头提到的是一些极端案例，生活中更常见的是：无法处理自己的愤怒，打骂孩子、大吼大叫；无处安放自己的焦虑，以自己的想法控制孩子、向孩子施压······孩子成为父母情绪的“容器”，教育也偏离了原本的正确路线，这是得不偿失的。02家长的情绪，要有界限感情绪不稳定的家长，通常是因为内心虚弱，充满恐惧，对现实不满却又无力改变现状。于是选择把注意力转向比自己弱的人，以此获得掌控感，或是找一个比自己弱的人，来承接一部分情绪。家庭中，这个比自己弱、又没有反抗能力的对象，最合适的便是孩子。所以我们常常看到一些家长，对自己的人生不满意，便期望孩子成龙成凤，弥补遗憾；工作和生活中有什么烦恼时，就喜欢朝孩子发火。情绪化的父母，基本上和孩子的关系都比较差，会让孩子缺少安全感和幸福感，性格变得自卑、冷漠、攻击性强。父母处理情绪的错误方式，也会被孩子学习和模仿。亲子作家蔡颖卿说过一句话：“稳定的情绪应该在一种深切的自我期待和诚恳的自我反省中慢慢学习养成。如果我们有这样的期待和反省，我们慢慢就能以平和的情绪去和孩子沟通和互动了。”我们常说界限感，其实情绪也应该有界限感。父母要学会觉察自己的内心，追溯自己情绪产生的源头，是自己内心缺乏安全感、对自己缺乏自信、对生活不够满意还是其他原因，导致情绪化。诚实面对和认识自己，为自己的情绪负责，自己没有能力处理好情绪，不要让孩子去承担，把情绪发泄在孩子身上。如果对孩子发脾气或用其他极端的方式伤害了孩子，要坦诚地跟孩子道歉。这样做至少可以让孩子明白不是他的错，而是父母自己的问题，孩子会少一点自我否定和怀疑。对父母来说，做好情绪管理不是一天两天的事，而是需要持续学习的。懂得自我反思和觉察，针对性地采取措施，就会更好地控制自己的情绪。比如是对自己的生活现状不满意，所以会对孩子过于严格，有一点小毛病都会放大，那就多花时间去提升自己的能力、让生活变得更好，增强自信心。然后，把注意力更多地放在如何解决实际问题上来，和孩子站在同一战线上，打败问题。03摆脱情绪的干扰解决实际问题情绪稳定的父母，孩子会更有安全感、幸福感，发展出稳定的自我，身心健康地成长。我们应该跳出情绪的束缚，用正确的方式去解决实际问题。以下三点很关键：① 有效沟通，增进亲子关系，加强对孩子的了解沟通永远是解决问题的有力武器。不管孩子表现出什么行为问题，只有多和孩子交流，了解背后的原因，才能“对症下药”，帮助孩子改正过来。家长找合适的时机，平等、温和地和孩子对话，多站在孩子的角度去体会他的感受和想法，分享自己的观点和建议，而不是一味地指责、说教、把自己的想法强加给孩子。拿学习来说，通过有效沟通与平时对孩子的观察，看孩子的问题出自哪里，学习兴趣、学习方法、还是其他问题。找出根本原因后，就更利于我们采取正确的教育方式去引导孩子。日常和孩子多沟通交流，也会增进亲子关系，孩子对家长充满尊敬与信任，才会愿意听家长的教导。② 建立规则、有原则地执行很多时候，孩子不够自觉，是因为家长一开始没有明确规则，孩子没有养成良好的习惯。特别是在孩子年龄小的时候，不要指望孩子能够勤奋、自律地完成该做的事情，一开始靠的是“他律”。家长在对习惯养成等比较重要的事情上，应当和孩子商量着制定出一系列规则。比如电子产品的使用时间、写作业和玩耍的先后顺序、吃零食的量和次数、起床与睡觉的时间等。有原则地执行，不轻易更改、妥协，孩子表现好的时候给予适当的鼓励，他会在日复一日的规律性活动体验中，内化成自己的习惯和性格。慢慢地，孩子就会变得自觉、有条理。③ 体验后果法，引发孩子的思考还记得泰国一个5岁的孩子早上闹着不愿上学，妈妈没有批评打骂孩子，而是带孩子去捡垃圾，因为5岁的孩子也没有其他可以挣钱的方式。通过捡一天垃圾的体验，孩子了解到挣钱的辛苦，原来如果不上学要养活自己的话是这么不容易，孩子产生思考，便自愿选择去上学了。生活中，在合适的时候我们也可以采取这种体验后果法去引导孩子，孩子在具体的情境中经历过一遍，认识到不同选择带来的后果，引发思考，从而学会做出正确的选择。比如孩子不愿写作业，可以告诉孩子可以不写，只是要承担被老师批评惩罚的后果，当孩子有过一次这样的体验后，慢慢就会懂得调整自己的行为。孩子通过亲身体验和反思，得到的经验更加深刻、持久。育儿博主王人平曾说过：“一个人真正的力量来自于内心的平静和笃定，管得住自己的人是强大的。特别是作为父母和老师，一定要认识到，真正决定我们情绪的，不是孩子的行为，而是我们对孩子行为的理解、认知和评价。给孩子一个情绪稳定、理性自信的自己，不仅为构建良好的关系做了铺垫，也给孩子做了好的榜样示范。”深以为然。希望在看的各位，都能为成为这样的父母而努力。