南京市江宁中医院

2020中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和第5位，新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例；多数患者在确诊时已属于中晚期。近年来，年轻人被确诊为结直肠癌

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率均居恶性肿瘤第3位。我国早期胃癌仅占20%左右，以中晚期患者为主。腹膜是晚期胃癌最常见的复发、转移部位；根据流行病学调查数据测算，2020年，我国胃癌腹膜转移人数达523937例。约有20%的患者在术前或术中诊断有腹膜转移，超过50%的T3、T4期患者根治术后发生腹膜转移，伴有腹膜转移的晚期患者中位生存期只有3~6个月，5年生存率低于2%。腹膜转移具有不同于其他脏器转移的特点，会引起腹水、恶性肠梗阻等特有并发症。在20世纪90年代之前，胃癌腹膜转移被认为是治疗无效的终末期，通常仅需提供姑息性对症治疗，而全身系统治疗对于腹膜转移疗效极差。随着研究的深入，新型药物和治疗技术的创新和改进以及转化治疗理念的提出，部分患者的预后得到了显著改善，也引发了临床医生对腹膜转移早期诊断以及完善相关治疗方案的关注。胃癌腹膜转移或复发与肿瘤分期和病理类型相关，高腹膜转移率与高T分期尤其是T4分期、淋巴结转移程度、Borrmann分型及未分化癌的病理类型相关。BorrmannⅣ型较其他分型转移风险升高了2.06倍；Lauren分型弥漫型的腹膜转移风险达80%以上。T3或T4分期以及N+患者的腹膜转移发生率为25%；术后病理显示，淋巴结阳性患者腹膜转移发生率为阴性患者的3.84倍，淋巴结外转移患者发生腹膜转移的风险更高。此外，肿瘤穿孔或破裂、印戒细胞癌、黏液腺癌和低分化病理类型等均为腹膜转移的高危因素。薄层增强CT诊断胃癌腹膜转移的灵敏度为50%，特异度为95%~99%，优于超声和PET-CT检查，CT多平面重建有助于明确腹膜转移的位置和分布。胃癌腹膜转移的典型征象包括腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节；网膜饼或大网膜多发索条、结节；肠系膜结节状增厚；腹盆腔大量积液等直接征象以及胆管、输尿管和肠管扩张等间接征象。MRI（核磁共振）可作为增强CT检查禁忌患者的备选手段。腹膜转移发病率高，影像学检出率低，诊断性腹腔镜检查+腹腔细胞学检测+腹膜结节活检是腹膜分期的最可靠方式。尤其对临床隐匿性腹膜转移的检出，灵敏度和特异度均较高，能够较准确地评估腹膜癌指数（PCI）评分以及新辅助治疗反应等。包含各期胃癌的队列研究显示，有14%~17%的患者可同时发现肉眼可见的腹膜转移灶，高达41%的患者细胞学检查阳性。诊断性腹腔镜检查+腹腔细胞学检测+腹膜结节活检的结果有助于临床治疗决策。一项日本的前瞻性研究纳入组织学BorrmannⅢ型或Ⅳ型，或影像学可见肿大淋巴结的无症状患者156例，应用腹腔镜探查+细胞学检测，结果有47%的患者因发现隐匿性腹膜转移而改变了初始治疗策略。腹水或腹腔灌洗液细胞学检查，是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准。腹腔游离癌细胞检查难度大且检出率低，从外科操作到病理检测的多个环节都可能影响检测结果。腹腔细胞学冲洗建议遵循规范的操作：（1）灌洗液收集：建议用>250ml的温生理盐水按一定顺序冲洗，避免直接冲洗原发病灶，注意保护浆膜面。冲洗顺序可从双侧膈顶、肝上、肝下、大网膜、双侧结肠旁沟到子宫-膀胱直肠陷凹；于双侧膈下区、肝下区和道格拉斯窝收集 >100ml的灌洗液送检。如果有足够量腹水（>200ml），亦可直接取腹水送检。（2）细胞学检测：收集完腹水或腹腔冲洗液后，尽快送病理科染色镜检，及时反馈结果给外科医生，以便进行临床决策。（一）系统性治疗系统性治疗参考转移性胃癌的治疗，包括化疗、免疫治疗和靶向治疗等方式。1.化疗一线主要化疗方案：包括XELOX（3周/疗程）；FOLFOX（2周/疗程）；SOX（3周/疗程）。2.靶向治疗：曲妥珠单抗联合化疗方案（如奥沙利铂/顺铂+5-FU/卡培他滨）是HER2阳性患者的一线治疗方案，雷莫芦单抗（抗VEGFR2单抗）单药或联合紫杉醇推荐为二线治疗方案，甲磺酸阿帕替尼（VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制剂）被推荐为晚期胃癌或食管胃结合部腺癌三线或三线以上治疗方案。3.免疫治疗：免疫检查点抑制剂联合化疗获批为胃癌一线治疗药物。纳武利尤单抗和帕博利珠单抗等更多用于治疗PD-L1联合阳性评分（combinedpositivescore，CPS）高的复发或转移性胃或食管胃结合部腺癌。对微卫星高度不稳定（microsatelliteinstability-high，MSI-H）及错配修复缺陷（mismatchrepairdeficiency，dMMR）的胃癌腹膜转移者，可用帕博利珠单抗、纳武利尤单抗行一线、二线或三线治疗。（二）腹腔治疗由于腹膜-血浆屏障的存在，腹腔内可以灌注较高浓度的化疗药物用于清除肿瘤细胞，而不会引起严重的系统性毒性，但腹腔内化疗的被动穿透只有1~3mm，因此，为了提高局部治疗的疗效，可以采取增加灌注液温度、增加灌注次数以及提高灌注压力等措施，发展为HIPEC、NIPEC、腹腔加压雾化化疗（PIPAC）等形式。腹腔治疗将化疗药物直接输入腹腔，无需经过血-腹膜屏障，药物与病灶直接接触发挥抗肿瘤作用。腹腔用药选择的原则包括：对原发肿瘤敏感、穿透性高、分子量大、腹膜吸收率低、腹膜刺激性小及与热效应有协同作用等。腹腔常用化疗药包括紫杉醇、多西他赛、顺铂和奥沙利铂等，有报道显示，顺铂分子量小且具有水溶性，被腹膜间皮层快速吸收，腹腔用药缺乏药代动力学优势。紫杉醇分子量大，为脂溶性，经淋巴系统吸收缓慢，具有较强的抗增殖活性，用药后较少引起腹腔内粘连，可反复多次腹腔内给药，是相对理想的腹腔内化疗药物。各研究应用的腹腔药物剂量、种类及使用频次均不统一。（三）腹腔联合全身系统性治疗双路径（腹腔+静脉）联合化疗模式，在多项回顾性研究中显示了良好的效果，是有前景的治疗方向。除了上述所描述的全身系统性治疗外，目前抗HER2的曲妥珠单抗、抗血管生成的小分子靶向药物阿帕替尼以及免疫治疗也逐渐运用于临床。国内赵群等开展的前瞻性研究（ChiCTR1800014817）发现，对于HER2阴性的P0CY1患者，在实施HIPEC联合阿帕替尼和替吉奥转化治疗后，其转化治疗成功率为42.11%，同时能够显著延长患者的无进展生存期，且化疗不良反应可控，是一种安全有效的转化治疗方案。另外一项NIPS联合阿帕替尼方案转化治疗成功率高达77.78%。一项针对胃癌腹膜转移患者转化治疗的回顾性研究发现，进行HIPEC联合NIPS及阿帕替尼转化治疗，其R0切除率为18.75%。这提示，在胃癌腹膜转移转化治疗中，多种治疗模式的联合给药，尤其是联合靶向或免疫治疗药物，有望获得更高的转化治疗成功率。参考文献：中国抗癌协会胃癌专业委员会.胃癌腹膜转移诊治中国专家共识（2023版）[J].中华胃肠外科杂志,2023,26(8):717-728.

男性，47岁，以“右腹股沟区不可回纳性包块伴疼痛4小时”为主诉入院。入院查体：平卧位右腹股沟区触及大小约5cmx4cm肿物，有触痛，无法还纳于腹腔内，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。腹部CT：提示右侧腹股沟疝伴局部小肠及肠系膜嵌顿，小肠梗阻。入院诊断：右侧腹股沟嵌顿疝。无手术禁忌症，急诊在全麻下行腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP术）。疝环较小，当腹内压突然增高时，疝内容物进入疝囊，随后疝囊颈发生弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，成为嵌顿疝。传统观点认为嵌顿疝手术的主要目的是解除嵌顿、还纳疝内容物，疝修补为列其次，甚至将嵌顿疝列为疝修补禁忌症，主张二期修补。但近年来越来越多的证据表明，对尚未发生绞窄的嵌顿疝进行一期修补通常是安全的。从修补方式而言，包括传统组织修补和无张力修补。比较开放手术，TAPP可以提供理想的手术视野，能更好观察和判断嵌顿肠管的血运情况，避免遗漏坏死的肠管，避免不必要的肠管切除。腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝的难点在于还纳疝内容物。斜疝可在联合肌腱外侧部切开内环进行松解，避免损伤腹壁下血管、输精管等。股疝一般向内切开腔隙韧带，困难时可向上切开髂耻束，避免向外侧切开损伤髂血管。无法判断嵌顿肠管是否有坏死时可在嵌顿肠管及系膜处喷洒60ml普鲁卡因，然后先进行疝修补，疝修补完成后再观察肠管。TAPP符合微创理念，切口小、美观、术后疼痛轻，恢复非限制性活动快。