赤壁市中医医院

小儿腹股沟疝是普外科常见多发病，手术具有损伤小、恢复快的特点，手术效果立杆见影；但术后还是有一定的复发率，根据统计，小儿腹股沟疝术后复发的主要原因有：1.嵌顿疝；2.遗漏疝囊或腹膜撕裂；3.疝囊高位结扎线断裂；4.巨大的腹股沟内环修补失败；5.腹股沟管后壁损伤导致直疝；6.严重的切口感染；7.腹内压增高；8.结缔组织异常；9.耻骨联合分离。 知道了导致复发的多见原因，我们医生也好，家长也好，就要注意避免出现上述状况，保证手术达成理想效果。

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常增生所引起的一个或多个组织结构异常的团块，是最为常见的甲状腺疾病，很多患者询问甲状腺结节是怎么回事？为什么有的医生说观察，有的医生又说要开刀呢？患者感到非常困惑；同时，甲状腺结节又是外科医师经常碰到的一个问题，一般人群中通过触诊的检出率为3%~7%，借助超声的检出率可高达20~76%，女性和老年人多发。甲状腺癌占甲状腺结节的5%~15%，所以，发现甲状腺结节，需要评估结节的良恶性和功能，但术前恶性病变难以鉴别，最重要的是如何避免漏诊癌肿，以便进行合理的治疗。（一）诊断与鉴别诊断 病史和理学检查是十分重要的环节。1、病史 不少病人并无症状，而在理学检查时偶然发现。有些病人可有症状，如短期内突然发生的甲状腺结节增大，则可能是腺瘤囊性变出血所致；若过去存在甲状腺结节，近日突然快速、无痛地增大，应考虑癌肿的可能。一般来讲，对于甲状腺结节，男性更应得到重视。有分化型甲状腺癌家族史者，发生癌肿的可能性较大。双侧甲状腺髓样癌较少见，但有此家族史者应十分重视，因该病为自主显性遗传型。2、理学检查 明显的孤立结节是最重要的体征。约4/5分化型甲状腺癌及2/3未分化癌表现为单一结节，有一部分甲状腺癌表现为多发结节。检查甲状腺务必要全面、仔细，以便明确是否是弥漫性肿大或还存在其它结节。癌肿病人常于颈部下1/3处可触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻乳头状癌病人。3、血清学检查 甲状腺球蛋白水平似乎与腺肿大小有关，但对鉴别甲状腺结节的良恶性并无价值，一般用于曾作手术或放射性核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在早期复发。4、核素扫描 甲状腺扫描用于补充理学检查所见，且能提供甲状腺功能活动情况。5、超声检查 是诊断和评估甲状腺结节的首选方法，可确定甲状腺结节大小、数量、位置、实性或囊性、形状、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织的关系等。若为囊性结节或多个小囊肿占50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节99.7%为良性病变。而实性低回声结节；结节内血供丰富；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；颈淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、淋巴门消失等提示甲状腺癌的可能性大。6、颈部CT和MRI 可提供结节或肿块的影像及甲状腺与周围组织的解剖学信息。7、针吸涂片细胞学检查（FNAB） 目前在超声引导下细针抽吸细胞学检查应用广泛，是术前评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最佳的手段。下述病史和体格检查提示甲状腺癌的危险因素：①童年期头部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③有分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤病2型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并排除声带病变（炎症、息肉等）；伴吞咽困难或呼吸困难；⑦结节形状不规则，与周围组织粘连固定；⑧伴颈部淋巴结病理性肿大。（二）甲状腺结节的治疗 多数良性甲状腺结节不需要治疗，只需定期随诊。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺抽吸细胞学检查。若能恰当应用细针抽吸细胞学检查，则有利于更准确地选择治疗方法。细胞学阳性结果一般表示甲状腺恶性病变，而细胞学阴性结果则90%为良性。若针吸活检发现结节呈实质性，以及细胞学诊断为可疑或恶性病变，则需早期手术取得病理诊断。若细胞学检查为良性，仍有可能是恶性，因而需作甲状腺扫描及甲状腺功能试验进一步明确诊断。如是冷结节，以及甲状腺功能正常或减低，可给予左旋甲状腺素片，以阻断促甲状腺素（TSH）生成，并嘱病人在3个月后复查。3个月后如结节增大，则不管TSH受抑是否足够，有手术指征。但若结节变小或无变化，可仍予以TSH抑制治疗，隔3个月后再次复查，如总计6个月结节不变小，则有手术指征。对甲状腺可疑结节进行手术时，一般选择腺叶及峡部切除，并作快速病理检查。结节位于峡部时，应以活检证实两侧均为正常甲状腺组织。腺叶切除较部分切除后再作腺叶切除更为安全，再次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经。另外，腺叶部分切除或次全切除会增加癌细胞残留的机会。（三）预后 良性甲状腺结节预后良好。恶性甲状腺结节中90%以上的甲状腺癌为分化型甲状腺腺癌。大部分进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高。

小王今年26岁，1年多以前做了阑尾切除手术，术后不到半年又发右下腹痛，反复检查后医生说是“阑尾残株炎”，经多次打针消炎仍反复发作，后被迫又开了一刀，但是术后还是常常发作腹痛腹胀，医生又说是“粘连性肠梗阻”，小王怎么也想不明白，一个众人口中的“小病”，开了两刀，前后1年多时间，为什么就治不好呢？小吴的孩子才2岁多，前段时间因腹痛发烧在儿科住院，医生开始说是“肠系膜淋巴结炎”先观察观察，住院消炎4天后又说是“阑尾炎穿孔”，开了刀、住院十几天，花费了近两万元，小吴也是想不通，阑尾炎人人都说是“小病”，为什么住院期间还穿了孔，开刀住院十几天还是没有好呢？他们不约而同地找医院要个说法。医院找来了普外科的程医师，程医师花了近两个小时，才让小王、小吴的火气降下来，听明白了：阑尾炎这个小病，可狡滑着呢，可真是不怎么好对付的外科常见病。一、阑尾炎的早期症状五花八门，形式多样，早期诊断有困难。阑尾炎如果能够早期诊断，早期行阑尾切除术，那疗效是非常好的，并发症也极低；但是，阑尾炎早期表现十分多样。阑尾炎早期，可能表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等；腹痛表现形式也十分不确定，可以轻微疼痛，可以腹痛如绞；可以是上腹疼痛，可以是脐周疼痛，也可以直接右下腹或下腹部疼痛，而最典型的转移性右下腹疼痛也是通过一个时间段观察才可能发现的；阑尾炎的早期诊断说起来容易，做起来却很难，阑尾炎在早期除症状不典型之外，还要与宫外孕破裂、黄体破裂、肠系膜淋巴结炎、肠痉挛、右输尿管结石、胃十二指肠溃疡等疾病相鉴别；而在现有特定医疗环境下，没有确诊之前，很少有医生敢于冒着误诊的风险去做手术；医生口中的“观察观察”而加长观察病情的时间有时也是无奈的选择。二、阑尾炎病程阶段不同，并不都适合手术治疗：阑尾炎根据病程发展不同，可以表现为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿；急性单纯性阑尾炎，病变多只局限于粘膜和粘膜下层，部分病情可以逆转，通过抗生素抗感染治疗部分可以炎症消除，症状解除；多数病人在医生也不十分确定的情况下，会选择保守治疗，只有极小数表现典型的单纯性阑尾炎得到了手术治疗。急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性及穿孔性阑尾炎，因病变累及阑尾壁全层甚至周围腹腔及组织，症状体征均较明显，多数病人得到了手术治疗；但是，这三种类型的阑尾炎手术因手术介入太晚，是住院时间较长、疗效较差、治疗费用较大、并发症也较多的类型。阑尾周围脓肿如果炎症局限，被大网膜或肠管粘连包裹，经大量抗生素治疗多数可以吸收，虽然过程缓慢，但相比盲目手术风险要少得多，多数推荐保守治疗，择期再行阑尾切除；只有脓肿持续扩展，发展为盆腔或髂窝脓肿、弥漫性腹膜炎，感染性休克等，才被迫需急诊手术，这种类型的手术是疗效最差、治疗费用最高、风险最大、并发症最多的类型。三、阑尾炎切除虽是小手术，仍有不少的并发症，而且非常常见：阑尾切除手术虽然安全系数很高，但仍有不少的并发症，如阑尾系膜结扎处理不好可以术后出血；切口可以感染化脓好多天不愈合；肠粘连可以并发粘连性肠梗阻经常发作腹痛腹胀；阑尾残端保留过长术后可发生残端炎症再次发生急性阑尾炎一样的症状；阑尾根部处理不好或组织生长恢复不良可以发生经久不愈的粪瘘等等。总之，小小“阑尾炎”，同样需要引起医生、患者的高度重视，认真对待，早诊断、早治疗，稍有不慎，可能真的很不好对付。（图片来源于网络）本文系程新豹医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。