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- 精选 认识过敏性鼻炎
认识过敏性鼻炎 近期,很多患者朋友会说,医生,我又感冒了,鼻子痒,打喷嚏,流清水鼻涕……这种情况很有可能不是感冒(急性鼻炎),而是另外一种疾病——过敏性鼻炎。今天,就给大家讲一下过敏性鼻炎的前世今生吧! 过敏性鼻炎是发生在鼻粘膜的过敏反应性疾病。可分为常年性及季节性发作两种,前者过敏源以屋内尘螨,霉菌等为主,后者过敏原主要为花粉。多见于中青年,常有家族遗传史。患有慢性鼻炎的病人中,近一半为过敏性鼻炎患者,而其中有20%—30%的原因是特应性体质患者被花粉过敏原致敏后出现的反应。 病因 变应性鼻炎是一种由基因与环境互相作用而诱发的多因素疾病。变应性鼻炎的危险因素可能存在于所有年龄段。 1、遗传因素 变应性鼻炎患者具有特应性体质,通常显示出家族聚集性,已有研究发现某些基因与变应性鼻炎相关联。 2、变应原暴露 变应原是诱导特异性IgE抗体并与之发生反应的抗原。它们多来源于动物、植物、昆虫、真菌或职业性物质。其成分是蛋白质或糖蛋白,极少数是多聚糖。变应原主要分为吸入性变应原和食物性变应原。吸入性变应原是变应性鼻炎的主要原因。 (1)螨在亚热带和热带地区最主要的螨为屋尘螨、粉尘螨等。屋尘螨以人类皮屑为食,并主要生活在床垫、床底、枕头、地毯、家具及绒毛玩具中。在热(20℃以上)且潮湿(相对湿度大于80%)的环境中繁殖最快。屋尘螨变应原包含在其排泄物颗粒中,当沾染的织物被碰动后,这些颗粒便暴露于空气中并能够很快再次沉积下来。空气中的螨变应原浓度与变应性鼻炎的发病有关。 (2)花粉由于飘散量巨大且能远距离传输,因而可影响远离花粉源数百公里的人群。虫媒花粉只有直接接触才会致敏,如农艺师和花店店员。花粉的致敏能力随季节、地理位置、温度和植物种类而变化。大多数花粉致,敏者会患有结膜炎。 (3)动物皮屑动物的皮屑及分泌物携带致敏原。猫、狗变应原在室内尘土,和家具装饰中广泛存在。 (4)真菌变应原霉菌向室内、外环境中释放变应原性孢子,湿热环境生长迅速。 (5)蟑螂变应原见于其粪便及甲壳中,颗粒较大,不在空气中播散。 (6)食物变应原在变应性鼻炎不伴有其他系统症状时,食物变态反应少见。另一方面,在患者多个器官受累的情况下,食物变态反应常见。对婴儿来说,多数是由牛奶和大豆引起的;对成人来说常见食物变应原包括:花生、坚果、鱼、鸡蛋、牛奶大豆、苹果、梨等。 临床表现 变应性鼻炎的典型症状主要是阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞和鼻痒。部分伴有嗅觉减退。 1、喷嚏:每天数次阵发性发作,每次多于3个,多在晨起或者夜晚或接触过敏原后立刻发作。 2、清涕:大量清水样鼻涕,有时可不自觉从鼻孔滴下。 3、鼻塞:间歇或持续,单侧或双侧,轻重程度不一。 4、鼻痒:大多数患者鼻内发痒,花粉症患者可伴眼痒、耳痒和咽痒。 检查 1、体征:鼻黏膜苍白、双下甲水肿,总鼻道及鼻底可见清涕或黏涕。 2、皮肤点刺试验:用标准化变应原试剂,在前臂掌侧皮肤点刺,20分钟后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照,阳性对照采用组胺,阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7天后进行。 3、血清特异性IgE检测:抽患者静脉血,做免疫学检测,不受药物及皮肤状态的影响。确诊变应性鼻炎的过敏原,需要临床表现病史、皮肤点刺试,血清特异性IgE检测结果综合考虑。 4、鼻激发试验:是变应性鼻炎诊断金标准,但具有风险,临床不作为常规方法。 诊断 1、临床症状:喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上(含2项),每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。体征常见鼻黏膜苍白、水肿、鼻腔水样分泌物。变应原皮肤点刺试验阳性,和/或血清特异性IgE阳性,必要时可行鼻激发试验。 2、鉴别诊断:变应性鼻炎需与急性鼻炎卡他期、脑脊液鼻漏及血管运动性鼻炎相鉴别。 并发症 变应性鼻炎伴发疾病可分为相同的致病途径(如变态反应)或合并其他疾病(黏膜肿胀,黏液潴留引起的合并感染)。包括哮喘、结膜炎、慢性鼻-鼻窦炎、腺样体肥大、分泌性中耳炎等。变应性鼻炎的存在可加重哮喘,大多数哮喘患者患有变应性鼻炎。室外变应原较室内变应原更易引起变应性结膜炎。 治疗 1.首先应当避免接触过敏原,做好个人防护,对花粉过敏者,则在花开季节减少外出,并戴口罩加以防护,如已发病则应该进行全身治疗,可选抗过敏药,局部可滴入消除肿胀,减少分泌的药液以减轻症状。 2. 药物治疗 (1)激素类鼻喷剂,由于局部用药直接作用于患处,可持续控制炎性反应,全身吸收少,因此激素的副作用明显减低。 (2)抗过敏药口服及鼻喷剂是花粉季节中最长用的对症药物,如氯雷他定片,西替利嗪片,扑尔敏片,酮替芬片,盐酸麻黄素滴鼻剂,多在15-30分钟起效,可以快速缓解症状。 (3)鼻腔冲洗:是一种安全,方便的辅助治疗方法,可清除鼻内刺激物,变应原,和炎性分泌物,减轻鼻粘膜的水肿,改善粘液纤毛的清除功能,推荐鼻腔冲洗的最佳温度为40摄氏度。 (4)免疫治疗是唯一的对因治疗方法 提高身体免疫力,才能从根本上根治过敏症状,消除过敏反应。 (5)中医药治疗,能从根本上调整患者的阴阳平衡,从而增强体质,增强免疫力,减少发病。 3、对待过敏性鼻炎存在的误区 (1)过敏性鼻炎用抗生素:过敏性鼻炎只是过敏,而不是什么细菌感染,所以应拒绝抗生素,乱用了对病情没有帮助,只会增加细菌的耐药力,不利于健康。 (2)扛着扛着自然会好:患有过敏性鼻炎的人,免疫状态往往处于亢进状态,所以当病情发作时,如果不能及时使用抗过敏药物对症状进行控制,而盲目硬扛,病情非但不会好转,反而会加重,甚至引发出相关的合并症(如咽喉炎症、鼻窦炎等),从而使得病情更加复杂。 (3)过敏性鼻炎能根治:过敏性鼻炎至今尚无根治办法。患者千万不要误信“过敏性鼻炎可以根治”的广告。做好预防才是关键。中医讲“正气存内,邪不可干。”这就是预防疾病的最根本所在。 (4)症状缓解就停药:用药无延续性,导致疾病时好时坏,甚至愈来愈严重。对于常年过敏性鼻炎,每次发作时要持续治疗1-2个月,有些患者甚至需要治疗半年;对于季节性过敏性鼻炎应提前2-3周用药,季节过后,不能立即停药,应继续用药2周左右。 4.过敏性鼻炎的日常预防 (1)远离过敏原; (2)注意保暖,预防感冒; (3)避免频繁进出温差悬殊的环境; (4)经常参加体育锻炼,增强免疫力; (5)及时更换、清洗床单、被罩,防止螨虫及其分泌物诱发鼻炎; (6)居室经常通风,保持一定湿度; (7)饮食有规律,避免烟、酒、辛辣食品,多吃蔬菜水果; (8)注意鼻腔卫生; (9)保持乐观开朗的情绪。 (10)艾灸:酌情选取大椎、风门、肺俞、足三里等穴位,每日每穴灸20分钟左右,可以温肺散寒。 (11)此外,避免熬夜。熬夜晚起可使人体阳气日渐衰减,应在11点之前入睡,养成早睡早起的习惯。 说明一下:本文有诸多引用内容,仅用于此次科普,如有雷同,敬请原作者谅解。
张新玲 副主任医师 南京市溧水区中医医院 耳鼻喉科1243人已读 - 精选 TIPSS治疗门静脉高压症进展
1门静脉高压症发病机制门静脉系统血流不畅和血流量增多,导致门静脉及其属支压力升高成为门静脉高压症Portal hypertension,PHT)。PHT的血流动力学改变包括:①流出门静脉血管阻力增加,形成门脉侧枝循环;②全身血容量增加,内脏血管及周围血管扩张等。肝硬化在门静脉高压症的病因中,占80%~90%,西方主要为酒精性肝硬化,我们国家主要为肝炎所致性肝硬化。慢性血吸虫病性肝硬化和脾肿大也可导致门静脉高压症。PHT可引起严重的后果,如食管胃底静脉曲张导致的上消化道出血可致死亡。进一步发展导致脾功能亢进和顽固性腹水。降低门静脉高压,妥善处理各种并发症是治疗的主要目的。临床应用的治疗方法有外科手术治疗、介入放射治疗、内镜下套扎及药物硬化治疗和原位肝移植治疗等。断流术和分流术及联合手术因其能有效地控制出血,是治疗门脉高压症并发症的主要措施。对肝功能损害明显,无法耐受手术及麻醉所致创伤者,可优先选择微创治疗。通过介入放射技术建立肝内分流道,栓塞冠状静脉或胃底曲张静脉以预防和治疗食管胃底静脉曲张出血,在临床应用尤广泛。本文就经颈静脉肝内门体分流术在肝硬化门静脉高压症中的治疗作用及其最新进展作详细叙述。2经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)1988年德国Freiburg大学将经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular Intrahepatic Portosystemic stent shunt,TIPSS)技术正式应用于临床并获成功,经过20多年的临床应用和技术改进,使其成为PHT所致的食管静脉曲张破裂出血可靠的治疗方法。2.1TIPSS的适应证与禁忌证2.1.1TIPSS的适应症主要有:①急性或反复食管胃底曲张静脉破裂出血,TIPSS对该症止血率超过90%,并明显降低再出血率及死亡率;②其他非手术治疗无效者和肝功能Child B级、C级不适于其他手术的患者;③顽固性腹水或胸水;④肝肾综合征;⑤Budd-Chiari综合征;⑥肝移植术前准备。2.1.2TIPSS的禁忌证:①相对禁忌证:败血症、门静脉血栓或癌栓、严重慢性阻塞性肺病变、肝动脉-门静脉瘘所致的门静脉高压等;②绝对禁忌证:心功能不全、肾功能衰歇、肝功能衰歇晚期、肝囊性病、门脉海绵样变性、靠近第1、第2肝门处肝细胞癌、晚期肝性脑病等。2.2TIPSS的方法以Seldinger法及Richter法常用,在此仅介绍德国学者Richter的方法。术前病人应通过CT和MRI检查,辨清肝静脉与门静脉之间的空间关系,并改善病人营养状况。穿刺右颈内静脉,在导丝引导下将Rups-100经颈内静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉,送入肝右静脉。由超声导向选择右肝静脉或肝段下腔静脉为穿刺出发点,向门静脉右支或左支穿刺,减少盲目穿刺和损伤。确认门静脉被穿中后,将0.035inch亲水膜导丝经套管送至脾静脉或肠系膜上静脉,5F直侧孔导管行直接门静脉造影并测压,再将Rups-100四部件沿导丝推入脾静脉或肠系膜上静脉。穿入门脉后可通过造影观察穿刺点的位置。穿刺道用8~10mm/6cm球囊进行扩张,造影检查直接分流道有无造影剂外溢或与胆管交通,置入直径8~10mm的金属内支架。放置支架必须完全覆盖肝实质通道,并要求该通道与肝静脉不能成角。再次直接门静脉造影及测压。手术成功的标准为:门脉压力较术前降低10~20cmH2O,分流道两静脉间压力差最佳为1.6kPa。2.3TIPSS的疗效TIPSS属于微创治疗,起到了分流术加断流术的双重作用,能有效防止曲张静脉再次破裂而出血。TIPSS通道建立之后,能降低门脉压,部分改善肾功能,对控制难治性腹水有双重的临床意义。患者的血细胞和血小板计数升高。肝功能child-Pugh分级C级和肝脏严重硬化缩小,影响手术成功率,疗效亦差。支架通道狭窄或闭塞、肝性脑病是TIPS术后两个主要并发症,同时影响TIPS中远期疗效。支架狭窄或闭塞可能与支架与肝静脉成角、局部胆汁渗漏刺激、支架内血流冲击、支架过长等有关。支架再狭窄可复发出血,术后应定期随访,早期发现,通过再次介入治疗,多数病人能保持通畅。2.4TIPSS的技术新进展2.4.1Viatorr支架的应用TIPSS技术集限制性分流加断流术优点,在肝内建立有效门腔分流道,降低门静脉压力,短期缓解门脉高压效果非常显著,但是支架狭窄、堵塞或移位,这些并发症严重影响TIPS的中远期疗效。早期分流道阻塞与分流道内急性血栓和内支撑展开不全导致有关,后期分流道狭窄和阻塞可能为分流道内膜高度增生所致。为了提高TIPS术的中远期疗效,国内外多个临床中心在操作技术和新型支架材料方面进行了大量研究。新型膨体聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene,ePTFE)覆膜支架——Viatorr支架,具有自膨功能,更好的与血管吻合。其门静脉端有2cm的裸区,肝实质部分及肝静脉端为聚四氟乙烯(ePTFE)覆膜,TIPSS后门静脉入肝血流不受阻挡,而覆膜部分又能隔绝肝实质,预防胆汁内溢所造成的假性内膜增生。Charon等多中心试验研究显示覆膜Viatorr支架比裸支架明显提高了开放率,首次开放率84%,肝性脑病14%,再出血率8%,JungHS等报道术后1年的初次通畅率达80%~84%,再次介入处理通畅率高于90%。Christophe Bureau等实验证实覆膜支架组和裸支架组,2年的通畅率分别为76%、36%(P=0.001),未发生肝性脑病比率67%、51%(P<0.05),临床症状复发率10%、29%(P<0.05),死亡率58%、45%(P<0.05),均具有统计学意义。新型TIPS覆膜支架的广泛应用,显著提高了分流道的通畅率、降低了出血和腹水的发生率,而肝性脑病的发生率较传统支架也有减少或未见增加,减少术后监测和再介入治疗,提高中远期疗效疗效和经济比值,有较好的应用前景。2.4.2穿刺技术改进应用CT和MR血管三维重建技术显示肝静脉和门静脉解剖及变异,血管之间的距离和角度,辨明肝脏组织的毗邻关系,为手术提供重要依据,避免不必要的损伤。采用经肝段下腔静脉直接穿刺门脉分支,这样建立的分流道短且直,可解决支架成角问题。有资料分析表明肝段下腔静脉穿刺门脉组的支架狭窄率低于右肝静脉穿刺门脉组。2.4.3支架管径选择 门-体分流性肝性脑病是TIPSS术另一常见并发症,适度的分流是减少该类并发症发生的关键因素。国内外研究表明直径8mm的覆膜支架既达到分流作用,又避免肝性脑病的发生,其发生率为5%~10%,裸支架和直径10mm覆膜支架肝性脑病的发发生率约20%~30%,杨有等研究表明采用直径8mm的Fluency自膨胀覆膜支架,既能保持一定分流量,又能避免分流量大导致肝性脑病的发生。2.5TIPSS联合冠状静脉栓塞单纯经皮经肝门静脉穿刺行冠状静脉栓塞术PTVE)虽能有效控制食管静脉曲张大出血,但术后短期内出血复发率高达35%~65%,并有腹腔出血、异位栓塞等风险,故临床已较少单独使用。TIPSS可在分流的同时行胃冠状静脉栓塞术(gastric coronary vein embolization,GCVE)GCVE,止血效果优于单纯PTVE。Tesdal等前瞻性对比研究95例门静脉高压症病人分别采用TIPS和TIPS加冠状静脉栓塞治疗,随访(48.7±37.8)个月,TIPS和TIPS加冠状静脉栓塞术后2、4年无出血率分别为61%、53%和84%、81%。两者术后存活率差异无统计学意义。TIPS联合曲张冠状静脉栓塞可减少消化道再出血的发生,增加门脉回流血量,增加肝血流灌注,改善肝功能,减小肝内分流的口径,降低肝性脑病的发生,且有益于预防支架狭窄和门脉血栓形成,提高临床疗效。综上所述,TIPSS以其创伤小和令人满意的疗效,已成为门静脉高压症常用的介入治疗方法,临床应用中要合理选择术式,完善操作方法,选择先进内支架材料,最大限度地降低并发症。同时应有效结合分子生物学和临床研究,充分发挥其临床治疗优势,迎来TIPSS治疗的新纪元。
胡永立 主任医师 医生集团-江苏 医学影像科3245人已读 - 精选 胃癌肝转移——五大举措长短不一
胃癌肝转移——五大举措长短不一 复旦大学附属肿瘤医院腹部外科 叶延伟 师英强 胃癌、结直肠癌的发病率位居我国十大常见肿瘤的前列。国外资料显示,胃癌肝转移、结直肠癌肝转移、结直肠癌肺转移的发病率分别为4%~14%、50%~75%和10%~25%。由于我国人口基数巨大,上述转移病例屡见不鲜,那么临床医生应该如何正确认识这些疾病的情况,如何甄选合理的治疗策略? 转移性结直肠癌一线、二线治疗失败后,三线治疗的策略选择同样困扰着许多临床医生。新药物、方案和技术改善了患者生存时间和生活质量。为此,本报特约国内消化道肿瘤领域著名专家,就上述领域最新进展进行解读,供读者参阅。 胃癌发病率在世界最常见恶性肿瘤中位居第四,每年新发病例约100万。在男性肿瘤死亡率的排名中居第2位,女性中居第4位。众所周知,局部控制的充分性是胃癌治疗的关键。原发性胃癌患者肝转移的发生率为4%~14%。目前,胃癌肝转移仍无法治愈,患者的5年生存率仅为10%。如何合理地单用或联合手术、放疗、化疗治疗胃癌肝转移是医生关注的焦点。本文就胃癌肝转移的治疗现状和最新进展进行综述。手术治疗:适于可完整切除者 肝内复发率较高 胃癌发生肝转移时,往往伴有腹膜播散、淋巴结转移或肿瘤直接侵犯其他脏器,所以有关胃癌肝转移灶切除术的报道很少。与结直肠癌相比,绝大多数胃癌的肝转移往往提示疾病已广泛扩散。有报道显示,在所有的胃癌肝转移患者中,仅1/5的患者可选择性地行肝转移灶切除术。肝脏切除术后的生存率相对较差,2/3的患者可发生肝内复发。术后2年内如此高的复发率意味着可能在肝切除时即存在潜在的肝内转移灶。目前少有研究显示患者肝转移灶重复切除后预后较好。 胃癌肝转移手术治疗的主要预后因素包括原发性胃癌的分期、肝转移灶的数目和外科切缘。Ochiai 等认为肝脏转移灶切除术的适应证为:胃原发灶无浆膜面侵犯的同时性或异时性肝转移病灶,胃原发灶无血管和淋巴管播散的异时性肝转移病灶。Sakamoto 等建议单发和(或)肿瘤直径<4 cm的肝转移灶可考虑行肝转移灶切除术。此外,同时性肝转移不是肝脏切除术的禁忌证。针对胃癌肝脏转移灶的手术切缘,一些学者认为应该避免阳性手术切缘;另一些医生则认为扩大的手术切缘并不代表临床预后较好。 Cheon等报道,肝脏转移灶根治性切除和姑息性切除术后,患者的生存率无显著差异。但若仔细的术前分期显示胃癌肝转移灶能完全切除,则对转移灶的手术切除就是合理的。因此,转移灶切除术应该是胃癌肝转移患者的一种治疗选择。 鉴于胃癌肝转移切除术后的肝内肿瘤复发率高达62%~79%,术后应定期随访残肝,密切观察肝脏内的二次复发和术后行辅助化疗是改善生存率的较好方法。对大多数肝脏内复发的转移灶,通常给予全身化疗而非二次手术切除。全身化疗:S-1等新药的疗效值得探讨 许多新药如奥沙利铂、紫杉类、伊立替康以及S-1等,为晚期胃癌患者提供了更有效、更安全的治疗选择。Ⅱ期研究显示5-FU+亚叶酸钙(CF)与奥沙利铂联合化疗的有效率为38%~54%,总生存期为8~11个月,且安全性好。紫杉类药物治疗晚期胃癌的有效率为11%~24%。另有Ⅱ期研究显示,单药伊立替康治疗胃癌的有效率为20%。含伊立替康的各种化疗方案均显示了较好的缓解率。 S-1是一种氟脲嘧啶衍生物的口服抗癌药,与5-FU相比有以下优势:(1)能维持较高的血药浓度并提高抗癌活性;(2)明显减少药物毒性;(3)给药方便。在日本,S-1于1999年被批准用于治疗晚期胃癌。在日本,目前晚期胃癌的化疗中,80%以上的病例使用S-1,其有效率可达44.6%。Ⅱ期临床试验显示,S-1对胃癌肝转移的有效率为25%~31%。 最近,日本临床肿瘤学组进行的一项Ⅲ期临床试验(JCOG9912)显示,S-1单药的疗效不劣于5-FU单药;而伊立替康联合顺铂的疗效不优于5-FU单药。亚组分析显示,伊立替康联合顺铂可显著延长伴肝转移或淋巴结转移患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)。此外,SPIRITS研究显示,用于晚期胃癌的一线治疗,S-1联合顺铂的疗效优于S-1单药,两组的中位OS分别为13个月和11个月。因此,S-1联合顺铂已成为日本一线治疗晚期胃癌的标准方案之一。Imamura等报告的随机对照Ⅲ期临床试验(GC0301/TOP-002)显示,与S-1单药相比,S-1联合伊立替康的疗效并无优势。一项S-1联合多西他赛的Ⅱ期临床试验显示,胃癌累及脏器的种类和组织病理学类型并不影响该方案的疗效,其中胃癌肝转移的总缓解率为64.7%。 此外,各国治疗晚期胃癌的化疗方案也不尽相同。如美国常采用多西他赛+顺铂+5-FU,欧洲常采用表柔比星+顺铂+5-FU或表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨,而韩国则推荐使用顺铂+卡培他滨。但以上方案治疗胃癌肝转移的疗效尚未见报道。介入化疗:局部控制率较高 与经静脉全身化疗相比,肝脏介入治疗如肝动脉灌注化疗(HAI)及肝动脉栓塞化疗可显著提高肝脏内局部药物浓度,且全身毒副作用低,患者的生活质量较高。常用的化疗药物如5-FU和顺铂在肝脏的首过效应十分显著。有研究显示,经肝动脉给予5-FU,肝脏摄取率可达95%。如果提高局部药物剂量,可显著降低肝脏外器官对药物的吸收量,从而降低全身毒副作用。 国内有学者报道肝动脉介入治疗肝转移瘤的总有效率可达50%。国外研究显示,经动脉灌注盐酸表柔比星后行可溶性淀粉微球和丝裂霉素-C动脉栓塞化疗,有效率高达62.5%。尽管肝脏介入治疗可有效降低肝脏的局部复发,但对全身复发及患者长期生存的影响尚无报道。因此,对于胃癌肝转移患者,有学者提出肝动脉灌注需与全身化疗同时进行。射频消融:多适于转移灶<5 cm者 在直视、超声或CT引导下,射频消融(RFA)技术可将射频电极置入肿瘤部位,通电后肿瘤组织中出现离子震荡、摩擦产热,从而使肿瘤区温度升高,导致肿瘤组织坏死而达治疗目的。其优点在于器械便携,电极直径小,可经皮或腔镜进行,价格便宜,便于推广;缺点是消融范围小。 Yamakado等进行了一项前瞻性研究,旨在评价肝动脉灌注化疗与射频消融在治疗胃癌肝转移的疗效。共入组7例无肝外转移的胃癌患者,均给予肝脏转移瘤的射频消融。结果显示,肿瘤组织完全坏死,患者中位生存时间为16.5个月。因此,对难以手术治疗的胃癌肝转移患者,射频消融可能是一种有效的姑息治疗手段。肝转移灶的大小是决定局部消融完全与否的最重要因素。一般认为,转移灶直径<2.5 cm时,消融程度可达90%以上,而直径>5 cm时,消融程度低于50%。所以,射频消融治疗多适用于转移灶直径<5 cm的胃癌患者。随着消融技术的改进和设备的更新,射频消融的数量和程度都将取得进步。但目前为止,尚无大样本的研究阐明射频消融技术在胃癌肝转移患者中的疗效、适应证和局限性。靶向治疗:联合化疗疗效有待证实 近年来,靶向治疗在恶性肿瘤中的应用越来越广泛。靶向药物主要包括针对某些特定标志物的单克隆抗体、针对某些癌基因和癌细胞遗传学标志的药物、生长因子受体阻断剂及抗肿瘤血管生成药物等。 贝伐单抗是针对血管内皮生长因子受体的重组人源性单克隆抗体,既往研究证实其与化疗联合可改善几种实体瘤的生存。Manish等对转移性胃癌或食管胃结合部癌患者进行了一项多中心Ⅱ期临床研究,旨在评价伊立替康、顺铂和贝伐单抗联合应用治疗的疗效。结果显示,患者的缓解率、至疾病进展时间(TTP)和总生存率等均获得显著改善,其中TTP较历史对照增加了75%。因此,研究者认为贝伐单抗联合化疗可安全地治疗转移性胃癌和食管胃结合部癌。 西妥昔单抗是靶向表皮生长因子受体的抑制剂。有学者进行了西妥昔单抗联合FOLFIRI方案治疗晚期胃癌和食管胃结合部癌的Ⅱ期临床研究。结果显示,该联合方案在晚期胃癌患者中有协同作用,最主要的不良反应是中性粒细胞减少症。曲妥珠单抗是一种靶向Her-2的人源性单克隆抗体,有研究提示曲妥珠单抗联合化疗可用于Her-2阳性的晚期胃癌患者。但上述靶向药物在胃癌肝转移患者中的应用及适应证尚待进一步研究。结语 对于胃癌伴肝脏转移但不伴腹膜播散及其他部位转移的患者,最佳的治疗方案仍存在争议。经过仔细的术前评估后,若术者认为完整切除肝转移灶可行,即可给予手术治疗。而同时性肝转移并不一定是肝脏切除术的禁忌证。 S-1可单药亦可与顺铂等联合用于胃癌肝转移的全身化疗。肝脏动脉灌注化疗及肝脏动脉栓塞化疗可增加疾病的局部控制率,减少全身不良反应。射频消融治疗胃癌肝转移灶虽然方便安全,但要求转移灶应<5 cm。随着射频消融仪器的改进,该适应证将得到进一步拓展。尽管靶向药物在肿瘤治疗中地位越来越重要,但其与化疗联合治疗胃癌肝转移尚无定论。 随着影像学技术的飞速发展,通过PET-CT等检查可早期发现肝脏转移灶,及时的早期干预将使患者的预后较佳。未来通过对大样本胃癌肝转移临床资料和随访资料的分析,有望探索出针对不同类型胃癌肝转移的最佳治疗方案,改善患者的生存期和生活质量。——引自《医师报》
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