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- 精选 颈肩软组织损伤治疗体会
下面是我在软伤诊疗过程中的一些感受,其实软伤在临床分类更倾向于肌肉骨骼功能障碍,也就是颈肩腰腿疼。看似简单,实际问题很多。一、软伤的诊断1、病人主诉的审核:很多情况下软伤患者的主诉是模糊不清,分不清部位、性质、持续时间及疼痛模式,比如患者主诉上肢麻木感,当进一步在主诉区域进行痛温觉、肌力等神经查体没有异常发现。另外有的患者会夸大疼痛范围性质,比如患者说疼痛的非常厉害,哪里都疼,进一步查询睡眠良好,没有从睡眠梦中痛醒的状况,还可以进行适量的运动。有时还可以通过身体语言和主诉对比,在诊断学方面确实要相信患者的主诉,但必须对其筛查、核实,才能对我们的诊断进一步引导。2、疼痛来源的定位:肌肉骨骼引起的疼痛不是按神经的体表节段分布,每块肌肉都有其不同的疼痛模式,骨骼、韧带也是如此。需要熟知相应肌肉骨骼功能障碍的症状学特点,比如掌长肌可因引起手掌面的刺痛,肩周炎患者引起半夜痛醒的肌肉往往是冈上肌等,颈源性头痛患者,胸锁乳突肌可引起颞侧头痛时可伴有视觉的渐明或渐暗的变化。在查体过程中重视扳机点的检查。3、逻辑诊断的建立:门诊软伤患者就诊时,病情往往已经历很长时间的演变,少则几个星期,多则半年以上。因此诊断往往是一组疼痛综合征,需要医生对病情反复逻辑推理。比如肩周炎多按以下过程演化:(1)在肩胛下肌扳机点活化和劳损、肩胛下肌滑囊炎(2)大圆肌、背阔肌扳机点活化。(3)冈上下肌、小圆肌扳机点的活化和肩峰下滑囊炎的出现。(4)粘连性关节囊炎、肩胛上神经卡压形成,肩关节泵功能衰竭。(5)局部制动、痛觉敏化,交感神经兴奋性增加(类似复杂区域疼痛综合征),冻结肩形成。二、软伤的治疗以冻结肩为例,如上述,因为肩部深层和浅层肌肉群的扳机点迅速活化、各肌肉疼痛模式相互叠加,难以分辨单块肌肉,另外伴有的神经卡压和微循环障碍。以及泵功能衰竭引发的一系列神经内分泌机制。单独的神经阻滞和手法力学矫正都难以逆转这种情况。需要的是一种系统化的治疗方案,必须向患者指出治疗过程是较长的,而且需要主动配合。1、近期治疗:(1)着重于大面积扳机点的去活化。因为扳机点是由于运动终板的兴奋增高,局部能量代谢障碍所致,因此口服肌肉松弛剂和非甾体抗炎药降低扳机点形成的条件。同时改善局部血流灌注清除代谢产物,增加氧供和能量供应。注意保暖,因潮湿和寒冷能够诱发扳机点激活,同时降低肌筋膜疼痛综合征的阈值。减少扳机点能够增加肌肉的工效学。减少冻结肩的波及范围。还利于查找关键和中心扳机点。(2)粘连性关节囊炎的控制,是扭转冻结肩进展的关键步骤。一旦肩关节囊炎形成,肩关节活动将明显受限,而且能够诱发明显的夜间痛和拇指触痛。一般采用关节囊扩张及冲洗。(3)局部制动的缓慢解除。局部制动是机体对受损伤部位的保护性反应,但制动应激反应可以导致复杂区域疼痛综合征(严重的肌肉挛缩、骨质疏松、泌汗异常、痛觉敏化)。一般采用星状神经节阻滞。(4)有效的镇痛治疗,可以增加患者的顺应性。另外减少疼痛对同一肌肉功能单元的交互抑制。(5)对肩部肌群以外的关键扳机点和肩部肌群的中心扳机点、肩峰下滑囊的注射疗法,能够改善肩关节的协调性和稳定性。促进冻结肩的解冻。2、远期治疗(1)内分泌代谢的调整,调整血糖、血脂代谢、改善全身的血流变状态。甲低、糖尿病、微量元素铁缺乏、维生素B族缺乏患者肌筋膜疼痛综合征发病率明显升高。(2)关节功能障碍的解除,每日可在肩胛上神经阻滞后行全主动范围功能训练,逐步增加活动范围。(3)骨伤的治疗,筋伤为轻,骨伤为重。尤其是骨与肌腱的结合部容易损伤,可采用富血小板血浆(PRP)局部注射治疗,针对老年患者有必要增加抗骨质疏松治疗,改善骨质量。(4)关节协调性和稳定性的恢复,恢复代偿易,稳定代偿是难点。(5)头前伸展、拢肩身体姿态的调整,消除肌筋膜疼痛的持续因素。综述,软伤的诊疗涉及方方面面,需要完整、系统、全面的诊疗才能治愈疾病。不仅是当时的可视化治疗效应,还要有远期的良好预后。本文系陈立英医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
陈立英 主治医师 山海关人民医院 疼痛科2227人已读 - 大夫晚上好!我皮肤过敏脸肿的厉害,大夫给我螺内酯,现在消肿了可以把这个药停了吗?王雅慧 主治医师 山海关人民医院 皮肤性病科9人已观看
- 阿片导致便秘评估
????阿片类药物通过作用于中枢神经系统的阿片类受体起镇痛作用,但由于阿片类受体也存在于外周,如胃肠道等部位,因此口服阿片类药物的时候患者可能会出现一定程度胃肠道功能异常,其中最常见的症状就是便秘。由于阿片类药物降低了肠的蠕动,使肠内水分吸收,胃肠氯化物分泌受到抑制,幽门和肛门内括约肌的舒张降低。这种情况在大约47%的服用者有报告,更常见于女性和年龄大的患者,是长期应用阿片类药物最大的风险因素,严重影响患者的生命质量和劳动能力,影响疼痛治疗的效果,导致产生注入肠梗阻和粪便嵌塞等严重的临床并发症。 ????目前对于阿片类药物导致的便秘的治疗主要是采用一些非特异性的泻药,其他现有的方法还包括使用不同的阿片类药物、增加液体和纤维成分的摄入,运动、使用OTC大便软化剂,天然膳食补充物等。这些患者容易耐受、容易获取的方法可以作为一线治疗。为了更好地治疗由于阿片类药物引起的便秘,在最近一期疼痛医学杂志(Pain Medicine)一群美国专家进行了一些探索。他们首先对肠功能的评估进行统一,提出肠功能指数(BFI)作为一种有效评估阿片类药物导致便秘的临床工具。并据此提出,当患者BFI≥30或者对于一线治疗反应不良的时候,应该考虑给予处方药物进行治疗。根据目前市场情况,他们推荐使用外周阿片受体拮抗剂(PAMORAs),例如甲基纳曲酮、naloxegol,或者使用鲁比前列酮。 ????尽管通过上述方法有一定的患者可以获得满意的疗效,但仍有相当的患者无法获得。事实上某些疾病的疼痛治疗,有可能会随着疾病的发展,阿片类药物的使用量会逐渐增加,便秘和其他症状,如厌食、嗜睡等会严重影响患者生存质量,通过合理有效的介入治疗,可以降低阿片类药物的依赖,从而降低药物不良反应,让患者获得更加稳定的疗效 本文系陈立英医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
陈立英 主治医师 山海关人民医院 疼痛科1519人已读
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- 患者:女 20岁 手指关节疼痛 最后交流时间 2020.04.04手指关节疼痛 手指关节疼痛总交流次数17已给处置建议
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