上海市闵行区妇幼保健院

虽然紧急避孕药的说明书上标明“单次使用”，然而即使在同一月经周期里重复使用，也不会对健康有所影响。世界卫生组织颁发的《避孕方法使用的医学标准》中，紧急避孕药的重复使用被分类为“1”。所谓“1”，就是“使用不受任何限制”、“在任何情况下都能使用”。现在认为，紧急避孕药没有药物过量的危险、没有禁忌症或大的配伍禁忌。紧急避孕药可能会有一些小的药物副反应，如月经失调、恶心等，但持续时间不长。这些影响并不构成医学上的损害，仅属于使用者自己认为是否能够接受的问题。此外，如果妇女已经怀孕，紧急避孕药的服用不会影响胎儿。研究显示，左炔诺孕酮紧急避孕药物也不会影响以后的受孕。根据136项研究的荟萃分析，紧急避孕药与宫外孕的增加无关。 由此可见，紧急避孕药的安全性是相当高的。众所周知，妊娠本身是有风险的；连续妊娠和生育或者不安全流产，对妇女健康的危害更大。

国内对待紧急避孕药的态度截然分为“两派”，一派把紧急避孕药看成“恶魔”、 “洪水猛兽”，认为紧急避孕药的副作用大的不得了，必须取消紧急避孕药非处方药（OTC）的资格，应该由医生处方给需要的女性开紧急避孕药，控制紧急避孕药的使用量；另一派（年轻的“小朋友”们）把紧急避孕药看成是“救命稻草”，平时不避孕或者不好好避孕，发生“意外”就去靠紧急避孕药这个“救命稻草”，完全不知道紧急避孕药的避孕效果远远不如常规避孕方法。我个人认为这两种态度都不对。因为，在世界许多国家和地区（包括国内），避孕药具的供应远远不能满足育龄人群（还有青少年）的需求。同时国外许多妇女很难获得安全的人工流产（完全不像国内人流如此方便）。为了解决这一矛盾，许多妇女不得不求助于紧急避孕这种补救措施，以减少意外妊娠--人工流产给她们造成的伤害。国际著名计划生育专家、美国普林士顿大学Trusell教授说紧急避孕是保护妇女预防意外妊娠的最后一道防线，也是育龄人群（包括女性和男性）从不避孕或不正确使用避孕方法到科学避孕之间的一个桥梁（Bridge）。 我非常同意他这一说法，生活中人总有失误的时候，避孕时也一样，会有侥幸和避孕失败的时候，紧急避孕可以帮助妇女“最后一把”。

整个育龄阶段，夫妇的避孕需求和所采用的措施可能会有变化。妊娠与分娩这一生理过程，常常迫使夫妇面临这样的挑战。产后避孕，对医生和妇幼、计划生育工作者也同样是一难题。我们这里涉及的“产后”与产科学上的术语不同，是指分娩后6个月内；如果母乳喂养，则指整个哺乳期。近年，苏格兰的研究显示，现有的计划生育咨询服务，大多在产后病房中进行，并往往是结合产妇出院检查时给予一些避孕指导。这些咨询服务效果不佳，因那时妇女主要的思想和大部分精力已被新生儿占据，她们对性和避孕的指导不感兴趣。与之相反，如果在分娩前的孕期咨询，医生、妇幼保健和计划生育工作者帮助妇女建立避孕概念，产后再根据分娩过程的实际情况给予指导，并进一步指导如何正确使用及其注意事项等，效果会好得多。 产后非哺乳妇女首次排卵平均发生在分娩后45天。因此非哺乳妇女产后４周就应采用避孕措施，以免意外妊娠。应该说，正常产后非哺乳妇女对各种计划生育措施无特殊禁忌，即产后可使用避孕套、外用杀精剂、宫内节育器（IUD）、口服避孕药、避孕注射剂和皮下埋植剂等，也可行绝育术，只要选择适宜的时间即可。我们重点讨论的是产后哺乳妇女的避孕方法。 产后哺乳妇女避孕方法可分二类：①首选非激素类方法；②次选单纯孕激素类方法一、非激素类方法 非激素类方法不影响哺乳、也不影响婴儿健康与生长，对使用者通常无特殊禁忌，应属哺乳妇女首选范围。 （1）哺乳闭经避孕法 哺乳本身不能作为一种正式的计划生育方法。通常，并不主张单纯依靠哺乳来进行避孕。但是，哺乳闭经避孕法（LAM)是一种经科学研究和临床试验发展起来的、能在一段时间内使用的避孕方法。LAM使用者随哺乳时间的延长，必须辅用其他的措施。 现代内分泌学证实，强而频繁吮吸刺激，抑制“丘脑下部”激素的释放，影响脑垂体激素的正常分泌，导致卵巢中滤泡发育不良、无排卵或黄体不健。随哺乳期延长、吮吸减少，“丘脑下部-脑垂体”激素分泌功能才能恢复正常。产后６个月内,由于吮吸作用，90％的首次排卵均伴黄体期不足。二十世纪八十年代末，研究哺乳的专家得出结论：产后６个月内，纯母乳喂养或几乎纯母乳喂养，月经尚未恢复，妊娠的机率低于2％。 有些专家认为，比较实用的做法是把LAM视为一种观察哺乳６个月内何时需采用其他避孕措施的方法。在指导产后避孕时，对LAM感兴趣的妇女，同时指导另一些方法，如避孕套、单纯孕激素避孕片等，作为备用。使妇女在LAM显示不再可靠时，随时可采用备用方法。 （2）屏障避孕 屏障避孕，即避孕套和外用杀精剂类，是美国妇女哺乳期使用最为广泛的方法。屏障避孕对哺乳无任何副作用，而且杀精剂的润滑作用对哺乳引起低雌激素水平、阴道干燥和萎缩的妇女能提高性生活效果。因哺乳本身有一定避孕作用，哺乳妇女使用屏障避孕，实际上受到双重保护，意外妊娠的可能性极少。避孕套加用润滑杀精剂，既可对外源性细菌起物理屏障作用，减少产后子宫内膜炎的发生，也可使因哺乳引起的阴道干燥得到局部改善，即使是分娩时会阴切开者，也有利而无弊。总之，产后无论在哪种情况下，屏障避孕（避孕套等）总是一种适宜的方法。 （3）宫内节育器（IUD） 哺乳妇女产后放置IUD的时间与非哺乳妇女相同。不含激素的IUD对哺乳无影响。哺乳期放置IUD,并不增加脱落。哺乳尚能减少放器后疼痛,并减少因疼痛、出血的取出。 （4）输卵管绝育 一般认为，哺乳并不影响产后绝育的安全性和有效性。然而，产后绝育的时间可能会影响哺乳。 产后立即绝育，手术的影响可能仅将首次哺乳推迟很短一段时间。倘若绝育在产后数天进行，麻醉的影响、术后的不适，可能使妇女不能或倦于立即哺乳。麻醉剂也可能进入乳汁，引起婴儿瞌睡和吮吸下降。这些因素可导致乳汁量分泌下降。有人认为，绝育对哺乳的影响仅限于按时哺乳的妇女。如果是正确的传统按需哺乳，可以补偿绝育后缺乏吮吸和接触的不足。他们在泰国北部农村妇女中观察，产后15～360天之间的乳汁容量、哺乳频率和婴儿生长等，延缓绝育和对照组之间无显著差异。 为预防绝育对哺乳可能的影响，绝育时间宜在产后立即或产后数天内，避免产后第2～4周间绝育；术中宜采用局部麻醉，术后要注意经常哺乳(即按需哺乳)。二、单纯孕激素类避孕法 产后1～3天，体内孕激素急剧下降，促发乳汁生成。大量外源性孕激素在体内孕激素下降前给予，对哺乳的建立可能会造成困难。为安全起见，单纯孕激素类避孕法可在产后６周开始。产后６周内，哺乳妇女是生理性不孕阶段，可以不用任何避孕措施。最实用的方法是，在单纯孕激素类方法介入前可使用哺乳闭经避孕法。 单纯孕激素口服避孕药微丸类因孕激素含量低，对哺乳妇女尤为适用。然而，国内临床上无此类避孕药供应，国内临床应用较多的是单纯孕激素长效注射剂“狄波普维拉”和皮下埋置避孕剂。这两种避孕方法虽然用药量较大，但均无血栓形成的威胁，对乳汁的质与量以及婴儿成长均无影响。