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- 精选 儿童鼻窦炎
儿童鼻窦炎是一种常见病、多发病。因婴幼儿对局部感染常表现为明显的全身反应或呼吸道及消化道症状,而常去儿科就诊,以致被忽视。小儿鼻窦炎与成人鼻窦炎既有共性,又具其特殊性。各组鼻窦的发病率与其发育先后不同有关。出生后不久即可患急性筛窦炎,婴儿期即可患上颌窦炎。7~10岁以后可发生额窦炎和蝶窦炎。12岁时,筛泡及蝶窦发育完成,上颌窦底达鼻底水平,额窦仍在气化,故9岁以下尽量不作鼻窦手术,或限制在窦口鼻道复合体区,以免影响儿童面颌、齿槽及鼻窦的发育。 由于儿童鼻腔和鼻道狭窄,鼻窦发育不全,一旦感染,粘膜肿胀,分泌物增多,更易引起鼻窦自然开口的阻塞,影响窦腔的通气和引流。小儿以上颌窦和筛窦发病率最高。 儿童鼻窦炎常继发于感冒,上呼吸道感染和急性传染病(如百日咳、流行性感冒、肺炎等),扁桃体和腺样体肥大也是主要原因之一,呼吸道变态反应在儿童鼻窦炎发生中的作用比成人更为严重,引起鼻腔和鼻窦粘膜水肿,妨碍引流;感染又可增加变应原对身体的致敏作用。感染与变态反应之间互为因果,形成恶性循环。胃食管反流(GERD)因素是近年来发现的儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一。抗反流治疗总体症状改善率可达68%。另外不易发现的鼻腔异物等均极易引发鼻窦炎。其临床表现特点是:年龄愈小,全身症状愈益明显,且变化较多。 儿童鼻窦炎的诊断,主要依据病史分析和细致的检查。尤其是幼儿园以下的小儿不会诉说,除了观察鼻窦炎的常有症状,如鼻塞、流涕、头痛、发热(急性)外,还要知道是否常有感冒、家庭变态反应史、哮喘、过敏性皮炎等。同时要注意了解伴发症状。如鼻前庭可能有垢痂,前鼻孔周围皮肤常潮红及皲裂;鼻内镜检查常见鼻腔内常有大量粘稠分泌物;可见鼻粘膜呈急性或慢性充血,肿胀,中鼻道或嗅裂可见脓性分泌物。急性上颌窦炎眶下皮肤红肿,急性筛窦炎眶内角红肿,可有压痛。口咽部咽侧淋巴索和咽后淋巴滤泡常常增生,扁桃体增大,有时可见脓性鼻涕从鼻咽部流下,称为后鼻滴涕或后鼻滴漏常常引起刺激性咳嗽。 鼻窦X线检查可供参考,但CT扫描则具有诊断意义,儿童鼻窦炎的CT特征为:①范围广:由于儿童鼻-鼻窦粘膜的炎症反应重,一旦发生鼻窦炎,多数显示为全鼻窦密度增高。②变化快:经过恰当的药物治疗后CT显示的密度增高可在1-2星期内转为正常透光。因此如果对慢性鼻窦炎的儿童准备采用手术治疗的时候,必须首先进行规范的药物治疗,手术前应再次CT扫描。对较大患儿行鼻内镜检查观察鼻甲颜色及中鼻道有无脓液。 目前倾向于对12岁以下的患儿根据病程进行分类: (1)急性鼻窦炎:每次发病4周以内,全身症状较重,30d内症状全部消失。 (2)亚急性鼻窦炎:30~90d以内,全身症状较轻,在此期内症状完全消失。 (3)复发性急性鼻窦炎:症状持续8周以内,每年发病3次发上。 (4)慢性鼻窦炎:全身症状较轻,局部症状持续12周以上。 因此在治疗中应注意以下几个方面: 1.使用恰当的抗生素尽快控制感染。同时配合使用局部糖皮质激素可缩短病 程、并延长再次发病时间。 2.急性期可适当使用低浓度鼻腔减充血剂改善鼻腔通气和鼻窦引流,但不能 超过7d。 3.对相关疾病予以治疗,尽量采取药物治疗和保守疗法,不宜轻易采取手术。 急性鼻窦炎全身应用抗生素、抗变态反应药物,不主张联合应用抗生素。鼻局部应用糖皮质激素,必要时应用低浓度 鼻减充血剂(盐酸羟甲唑啉、0.5%以下麻黄素,用不宜超过7d),以利鼻腔和 鼻窦通气引流。怀疑有上颌窦积脓者,年龄较大儿童可施行上颌窦穿刺冲洗术。在全身症状消退期,行置换法,此外,鼻蒸气吸入,中医中药及针对并发症的治疗,对缩短病程均有重要意义。 慢性鼻窦炎必须根据不同情况采用阶梯性治疗方案: 第一阶段:系统药物治疗(1~3个月)。包括:抗生素、局部糖皮质液喷鼻,粘液促排剂,抗胃食管反流,鼻腔冲洗,局部药物的雾化吸入;及中医药治疗。对变态反应性病因的患儿可酌情全身使用糖皮质激素。 第二阶段:辅助外科干预。对10岁以下反复发作的儿童慢性鼻窦炎患儿实行腺样体切除术,可避免50%~89%的鼻内镜鼻窦手术。行不开放鼻窦的鼻息肉切除手术,是切除阻塞和妨碍引流的病变。对不影响通气和引流的鼻息肉采用局部糖皮质激素治疗,可使息肉缩小或消失。 第三阶段:行功能性鼻内镜鼻窦手术。手术原则为①小范围、精细、微创②手术范围局限于窦口鼻道复合体(OMC)区域③术后放置中鼻道支撑物如药物支架等。适应证:①充分的药物治疗,效果不佳,症状持续存在;②多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻;③严重的鼻腔,鼻窦解剖异常;④同时伴有哮喘,高耐药菌群。
李国立 副主任医师 商丘市中心医院 耳鼻喉科6人已购买 - 精选 青霉素过敏的患者幽门螺杆菌的治疗
幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染及其相关疾病是我国重要的卫生健康问题。由于耐药率逐年升高,Hp根除治疗面临着困难,对于青霉素过敏的患者,由于临床惟一常用且敏感的抗生素——阿莫西林无法使用,其治疗更是难上加难。接下来就青霉素过敏患者的Hp根除治疗作一综述。 一、我国Hp感染率及其根除治疗面临的困难 我国成年人Hp感染率高达40%~60%。Hp感染与胃癌相关,被列为胃癌I类致癌因素,还与慢性胃炎、消化性溃疡、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等疾病有关。Hp相关疾病尤其是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌是我国常见病,消耗着巨大的医疗资源,根除Hp可预防、缓解和治愈上述疾病并减少相关并发症的发生。在最新Hp胃炎京都全球共识中,更是将Hp胃炎定义为一种感染性疾病,并提出除非有抗衡方面考虑,Hp感染者应给予根除治疗。因此,临床上大量的患者需要根除Hp治疗。 然而,Hp根除治疗面临着困难,主要是由于Hp耐药率逐年升高,临床常用方案如标准三联方案根除效果已低于可接受水平。 由于Hp耐药严重,临床上用药十分受限。常用于根除Hp的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四环素、呋喃唑酮和利福平。其中,我国Hp对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率分别高达67.2%、37.5%、33.5%,均远超国际推荐的经验性使用水平,在无药敏结果支持的情况下经验性选用这些药物,根除效果差。 我国Hp对四环素、呋喃唑酮的耐药率不超过5%,但这2种药物不良反应较大,临床上无法广泛使用。 利福平可用于Hp根除治疗,但利福平是重要的抗结核药物,而我国是结核大国,为了避免结核杆菌对利福平耐药,除非是多次根除失败,临床上很少选用利福平进行Hp根除治疗。 阿莫西林多年保持着较低的耐药率,是目前根除Hp的主力用药,但其属青霉素类药物,使用前需进行青霉素皮试,患者对青霉素过敏时就无法选用阿莫西林,这就意味着惟一临床上常用并且敏感的抗生素无法使用,这些患者的Hp根除治疗将难上加难。 二、青霉素过敏患者Hp根除治疗面临的困难 人群中约有10%对青霉素过敏。青霉素过敏反应分为4型: I型为速发型,用药后数分钟到数小时内出现荨麻疹、低血压、支气管痉挛、血管性水肿和过敏性休克; II型为细胞毒型,表现为粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等,多在用药后72h出现; III型为免疫复合物型,循环免疫复合物在肾脏、关节和皮肤的血管壁沉积引起发热、血管炎、间质性肾炎、关节疼痛和多形红斑,多在用药后3~4周出现; IV型为迟发型,多在用药后72h出现,表现为斑丘疹等皮损。 由于Hp较高的感染率及青霉素过敏在人群中占有相当的比例,青霉素过敏的Hp感染患者比较常见。为这些患者提供安全有效的治疗方案,具有重要的临床价值。欧洲幽门螺杆菌学组提出的《Maastricht IV共识意见》和我国幽门螺杆菌学组提出的《第4次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》都对青霉素过敏的Hp感染患者给出了治疗建议。 《Maastricht IV共识意见》建议在克拉霉素高耐药地区,青霉素过敏患者的一线方案为经典铋剂四联方案即质子泵抑制剂(PPI)+铋剂+四环素+甲硝唑。美国一项研究显示14d经典铋剂四联方案用于Hp初治意向性分析(ITT)和遵循方案分析(PP)根除率分别为85.1%和97.1%。上海一项研究显示10d经典铋剂四联方案用于Hp初治ITT分析和PP分析根除率分别为89.4%和91.6%。经典铋剂四联方案可取得满意的根除率,但是四环素不良反应风险较大,并且我国很多地区无法获得四环素,该方案在临床上的应用受限。 《第4次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》建议青霉素过敏患者的根除方案为铋剂四联方案,即PPI+铋剂+2种抗生素,2种抗生素的组合包括:克拉霉素+甲硝唑或左氧氟沙星;呋喃唑酮+克拉霉素或四环素;四环素+甲硝唑。其中,克拉霉素+甲硝唑或左氧氟沙星的组合较为常用。 但是,我国Hp对这几种药物的耐药率逐年升高,我中心Hp耐药率研究显示克拉霉素+甲硝唑、克拉霉素+左氧氟沙星、甲硝唑+左氧氟沙星双重耐药率分别高达37.2%、32.0%和40.1%。在这样的耐药背景下,克拉霉素+甲硝唑或左氧氟沙星的组合方案根除效果欠佳。 我中心一项伴同疗法(PPI+阿莫西林+克拉霉素+替硝唑)根除Hp的研究中,克拉霉素和甲硝唑双重耐药的患者PP分析根除率仅75.9%,而克拉霉素和甲硝唑均敏感的患者根除率为95.2%。 贵阳一项研究对比了4种铋剂四联方案,含克拉霉素+甲硝唑的铋剂四联方案根除率仅46.7%,明显低于含阿莫西林+克拉霉素或阿莫西林+甲硝唑的方案。这些研究提示应避免耐药率高的抗生素相互组合,以提高Hp根除率。 目前国内外对包含克拉霉素+甲硝唑或左氧氟沙星的铋剂四联方案研究较少,该方案与其他铋剂四联方案相比根除疗效究竟如何,延长疗程、加用铋剂等因素能否减弱抗生素耐药的影响,这些问题需要更多的研究来回答。 我国Hp对呋喃唑酮、四环素的耐药率均较低,呋喃唑酮+克拉霉素或四环素可取得较好的根除效果。上海一项研究显示14d含呋喃唑酮的铋剂四联方案(PPI+铋剂+四环素+呋喃唑酮)PP分析根除率为96.1%,明显高于不含呋喃唑酮的方案。然而,由于四环素、呋喃唑酮不良反应较大并且我国大多数地区无法获得药物,含有四环素或呋喃唑酮的方案难以广泛应用于临床。 三、青霉素过敏患者Hp根除治疗的方案、途径 1.含头孢菌素的方案 头孢菌素可能用于青霉素过敏患者的Hp根除治疗。原因如下: 头孢菌素与阿莫西林同属β-内酰胺类药物,抗菌机制一致口服头孢菌素生物利用度较高; Hp对头孢菌素耐药率很低; 一代到三代头孢菌素耐药率均不超过2%; 少数研究曾提示含头孢菌素的根除方案可取得较好的疗效。 意大利一项研究对比了含阿莫西林或头孢克肟的三联方案,2种方案根除率比较差异无统计学意义。 青霉素过敏患者使用头孢菌素的安全性也是临床上关注的问题。事实上,青霉素和头孢菌素的交叉过敏不超过10%,甚至有研究发现,青霉素过敏人群对头孢菌素过敏的比例并未升高。青霉素和头孢菌素的交叉过敏源自其相似的侧链结构,因此与青霉素或阿莫西林的交叉过敏主要见于一代头孢菌素,二代或三代头孢菌素很少与青霉素发生交叉过敏。所以,青霉素过敏患者使用头孢菌素特别是二代或三代头孢菌素是安全的。有待更多的临床研究来确证头孢菌素用于青霉素过敏患者的疗效。 2.含米诺环素的方案 米诺环素作为一种半合成四环素,安全性更好、半衰期更长,Hp对米诺环素的耐药率不超过7%,因此米诺环素可能作为四环素的替代药物用于根除Hp,尤其是对于青霉素过敏的患者。 日本一项研究对比了含克拉霉素或米诺环素的三联方案,含米诺环素的三联方案根除率仅38.5%,显著低于含克拉霉素的三联方案(82.5%);但是在菌株对甲硝唑敏感的情况下,PPI+米诺环素+甲硝唑的三联方案用于补救治疗根除率可达到85%。米诺环素根除Hp的疗效有待更多的研究来考证。 3.含新型喹诺酮的方案 含新型喹诺酮如加替沙星的方案根除Hp取得了较好的疗效。 黎巴嫩一项研究显示含加替沙星的三联方案(雷贝拉唑+加替沙星+阿莫西林)根除率为83%,雷贝拉唑加量为40 mg/d时根除率为92%。 湖北一项研究显示含加替沙星的三联方案(14d PPI+加替沙星+阿莫西林或甲硝唑)根除率为92.5%~95%,明显高于不含加替沙星的方案。 但是,我国Hp对左氧氟沙星的耐药率逐年升高,而喹诺酮类药物存在交叉耐药现象,针对其他细菌如肺炎链球菌的研究显示,对左氧氟沙星耐药的菌株全部对环丙沙星耐药并且无一对加替沙星敏感。 另外,加替沙星影响糖代谢的不良反应逐渐引起重视,含加替沙星的方案是否安全有效,需要更多的研究来明确。 4.含利福平或利福布汀的方案 目前国内外多将利福平或利福布汀用于三线或四线治疗。 韩国一项研究显示含利福布汀的三联方案用于Hp补救治疗PP分析根除率为80.6%,将兰索拉唑加量至120 mg/d时根除率可达到100%。但我国是结核大国,许多患者曾服用利福平治疗结核,因而利福平耐约率较高,我国Hp对利福平的耐药率已超过10%。 浙江一项研究显示含利福平的三联方案用于初治Hp根除率为87%,与标准三联方案相比无统计学差异。在我国的耐药背景下,含利福平或利福布汀的方案用作青霉素过敏患者的一线治疗能否取得较好的疗效,有待进一步研究。 5.个体化治疗 Hp感染作为一种感染性疾病,最佳的治疗方案应该是针对菌株和宿主进行个体化治疗,包括菌株的耐药性、宿主对PPI的代谢类型即细胞色素P450酶CYP2C19的多态性等。我中心的研究显示根据CYP2C19基因型和克拉霉素耐药性进行调整的个体化治疗方案PP分析根除率为93.3%,明显优于铋剂四联方案和伴同方案。但是,Hp培养和药敏试验需要借助胃镜获取胃黏膜标本、实验室条件要求苛刻、耗时长、花费高,个体化治疗难以在临床上广泛应用。 随着基因检测技术的迅猛发展,我们有机会不再受制于传统方法的束缚,采用基因检测技术快速分析Hp耐药性,进而实施个体化诊治。但是,基因检测仍有以下问题: 费用:基因检测费用较高,有待建立价廉便捷的技术; 敏感性:基因检测对抗生素耐药的常见突变位点进行检测,可能遗漏少见的突变位点或其他机制引起的耐药,其敏感性和特异性有待考量; 侵入性:国外已有检测克拉霉素耐药的试剂盒,仍依赖细菌培养样本或胃黏膜标本,也就是说依赖于侵入性胃镜检查,如能采用无侵入性的取材方式如粪便标本,将更便于临床应用。目前我国还没有临床上广泛应用的个体化诊断技术。 6.普及低耐药率药物的使用 我国Hp对四环素和呋喃唑酮的耐药率低,包含四环素或呋喃唑酮的方案可取得较好的根除效果。但是,我国大多数地区无法获得四环素和呋喃唑酮。希望国家能够出台相关政策,使四环素和呋喃唑酮能够在临床上便利使用。 7.重新评价青霉素皮试 我国的青霉素皮试是取0.1 ml皮试液(0.9%氯化钠溶液溶解青霉素钠配制成)皮内注射,20 min后判读结果,如皮丘隆起,并出现红晕、硬结且直径>1 cm,或红晕周围有伪足、痒感,严重者全身出现皮疹或过敏性休克,为青霉素皮试阳性。国际上采取的青霉素皮试方法是分别取2种青霉素皮试剂(主要抗原决定簇复合物和次要抗原决定簇混合液)、0.9%氯化钠溶液(阴性对照)和组胺(阳性对照)做皮肤点刺试验,15 min后判读结果,如皮肤点刺试验阴性进一步行皮内试验,如皮内试验阴性进一步行激发试验(口服250 mg阿莫西林)。 我国目前的青霉素皮试方法假阳性率较高,有报道假阳性率高达38.03%。原因有以下几点: 未行阴性及阳性对照:我国目前青霉素皮试时很少行阴性和阳性对照,可能造成假阳性; 判读结果的主观性:由于目前医患关系紧张,临床上判读皮试结果时过于谨慎,可能造成假阳性; 其他:皮试剂中存在杂质、配置皮试剂浓度过高等都可能造成皮试假阳性。 血清特异性IgE检测是近年提出的体外检测青霉素过敏的方法,被证明敏感性和特异性不佳,不适用于临床。改进青霉素皮试和结果判读方法、探索新的青霉素过敏诊断方法非常重要。 我国青霉素过敏的Hp感染患者是不可忽视的人群,目前相关的临床研究尚少。探索可用于青霉素过敏人群的Hp根除药物和方案,具有重要的价值,值得重视和进一步研究。
胡益民 主任医师 商丘市中心医院 内三科1.7万人已读 - 急性咽炎您了解吗?
急性咽炎是咽粘膜、粘膜下组织及其淋巴组织的急性炎症,常并发或继发于急性上呼吸道的感染,幼儿急性咽炎常为急性传染病的先驱症状或伴发症状(如麻疹、猩红热等)需特别小心,急性咽炎可单独发病亦可继发于急性鼻炎、急性扁桃体炎。多发生于秋冬及冬春之交。其病因多考虑为病毒感染且可通过飞沫和亲密接触而传播,物理化学因素如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体也是本病的常见原因。并可伴有细菌的感染,以A组乙型链球菌引起者症状较重,其细菌或毒素进入血液,可发生远处器官的化脓性病变,而形成急性脓毒性咽炎。受凉、疲劳、烟酒过度及全身抵抗力下降,为本病的诱因。 其病理表现为咽部粘膜及粘膜下的充血水肿、血管扩张及浆液渗出,粘液腺分泌亢进分泌物增多并可有白细胞浸润,甚至粘膜下淋巴组织受累,淋巴细胞积聚,淋巴滤泡肿大。进一步发展,可化脓,粘膜表面形成白色点状渗出物。 本病起病急,初起咽部干燥,灼热。而后咽痛(空咽时咽痛往往比进食时更明显),疼痛可放射到耳部表现为耳朵疼。全身情况一般较轻,但严重者可发热、头痛、食欲不振和四肢酸痛等。多数病程在1周左右。 专科检查:口咽及鼻咽粘膜呈急性弥漫性充血,腭舌弓、悬雍垂水肿,咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。继发细菌感染时咽后壁淋巴滤泡中央可出现黄白色点状渗出物。颌下淋巴结往往肿大伴压痛。 根据病史、症状及局部检查多不难诊断,但咽部化脓时需与全身疾病如血液病相鉴别,儿童需注意与急性传染病的初期和伴发症相鉴别(如麻疹、猩红热、流感和百日咳等)。若不积极治疗亦可引起中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎及肺炎。甚至引起急性肾炎、风湿热、败血症等全身并发症。 那么患病后我们改怎么治疗呢?感染重,全身症状较明显时,需卧床休息,多饮水及进流质饮食,忌烟酒及辛辣刺激性食物,积极进行抗病毒抗炎治疗,继发细菌感染时建议使用抗生素。全身症状不明显时采用局部治疗,如漱口水漱口,1%~3%碘甘油、2%硝酸银涂抹咽后壁肿胀的淋巴滤泡,配合中药疏风解表,清热解毒治疗更好。
李国立 副主任医师 商丘市中心医院 耳鼻喉科1508人已读
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