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- 精选 带你走出前列腺炎的认识误区
前列腺炎是成年男性的常见病之一,由于不少慢性前列腺炎反复发作、缠绵难愈,给患者造成巨大的心理压力和经济负担;再加上错误的生理及医学科普知识、错误的观念、不良的生活方式、不良的媒体和医院,使前列腺炎存在许多认识误区,吃着大把的药、花着自己或父母可怜的一点钱、承受着“灭顶之灾”的压力,一个个面临崩溃的边缘。下面从专业的角度教你如何正确认识前列腺炎。 1、 慢性前列腺炎是很严重的疾病吗? 其实慢性前列腺炎就与日常生活的小感冒、慢性咽喉炎一样,是一种很常见的疾病。人们对感冒发烧(呼吸道炎症)往往毫不在意,一般不会担心治不好等等而有什么心理负担,但是,一遇到前列腺炎,就完全不一样了:哦,我前列腺发炎了,不得了,治不好了,影响性功能了,不能生育了,吓的不得了。为什么人们对待两者的态度会截然不同呢?主要是大多数人看了太多的广告,听了太多的网上专家的忽悠。害怕的同时,会放大和加重前列腺炎的症状,如果遇上不良医生,再很“专业”的吓唬你一下,背上了沉重的思想包袱。其实前列腺炎并非不可治愈,只是像感冒发烧一样,一辈子难免多次发生。完全没必要因“前列腺炎”治不好,而背上沉重的心理负担。总之,如果前列腺炎发作了请像感冒发烧一样去看,只要患者积极配合治疗,一般都是能控制症状或治愈的。总之,请平等看待前列腺! 2、 得了前列腺炎就一定要治疗吗? 不是所有的前列腺炎都必须治疗!前列腺炎需要治疗还是不需要治疗,不是依据有没有炎症,而是看炎症对你有没有影响。比如症状很轻微不影响工作和生活,或者只是检查报告显示为前列腺炎,却没有明显的不舒服,只要及时改变一些不良的生活习惯,就可以改善症状,不需要药物治疗了。 3、 听说药物很难进去前列腺,是不是理疗治疗效果更好? 经常有很多的病人来门诊诉说曾到某某男科医院或某某泌尿专科医院就诊, 那里的医生说药物很难治好前列腺炎,通过所谓的仪器治疗效果会很好,但在花费了数万的费用后却没有什么改善!其实国际上已经有共识,前列腺炎的主要治疗方法是药物治疗,其中百分之七十以上是有效果的。前列腺外面有一层包膜,对药物的通过是选择性的,在正常没有炎症的情况下,除了一些脂溶性的药物以外,大部分药物是不容易透过前列腺包膜的。但是,在炎症的情况下,包膜的通透性会明显增加,此时平时不容易透过的药物也可以进入前列腺。另外,细菌性前列腺炎只占到前列腺炎极少一部分(不到百分之五),因此,绝大部分前列腺炎并不需要吃抗菌素。某些医生强调药物进入不了前列腺,其真实目的是为了让病人接受收费昂贵的物理治疗。不推荐任何形式的介入理疗、侵入性治疗! 4、 前列腺炎是不是不能治愈? 前列腺炎是可以治愈的。前列腺炎涉及到心理性、行为性和生物性方面病因;要治愈需要医患双方努力。首先要消除在前列腺炎认识上的误区,打消顾虑,消除心理焦虑。很大一部分人前列腺炎症状很轻甚至根本没有症状,但是心理上的恐惧超过了前列腺炎症状本身,因此一定要自我适应和调节,必要时可以咨询心理医生。其次要有听从医生的建议,经常进行体育锻炼,注意休息睡眠、避免久坐、控酒控辣、定期做提肛锻炼、不憋尿和规律性生活等等。这些个人不良生活方式的调整对前列腺炎的治疗非常重要。最后才是药物的治疗,一般是1~2个月1个疗程。 5、 手淫是不是会导致前列腺炎? 对于心理生理健康的男性来说,绝大多数都有手淫的经历。适度的手淫是一种正常的宣泄,不会有什么影响,也并不会导致前列腺炎;但过度手淫则会造成盆底和前列腺慢性充血,造成前列腺功能紊乱、排泄失畅,从而诱发前列腺炎。由于一些网上错误的宣传和某些不良医院的误导,使得不少人谈手淫色变,把身体上的一切不舒服都归为手淫引起的。这种观念是错误的!长时间不过性生活或手淫,将使前列腺液淤积,不能正常排泄,反而容易出现前列腺炎。因此,有规律的性生活或手淫不仅不会伤害前列腺,还可以使前列腺保持正常的新陈代谢,并有助于清除前列腺内病菌,促进前列腺功能的恢复及炎症的消退。 6、 前列腺炎是不是会导致性功能障碍? 目前大多数专家认为,性功能障碍与前列腺炎没有直接关系。有一些前列腺炎病人会伴有性欲减退和阳萎早泄等性功能障碍的症状,这往往是因为前列腺炎严重的心理障碍所导致的,前列腺炎只是有可能会影响早泄,但早泄并不是由前列腺炎所引起。有些医生过度诊断前列腺炎,并夸大其危害,将所有阳痿、早泄与前列腺炎挂钩。随之而来,为经济利益过度治疗前列腺炎,其结果是既浪费了患者的钱财,也耽误了病情。 7、 前列腺炎是不是会影响生育? 男性不育症的病因多种多样,涉及到遗传性疾病、生殖道感染和免疫性因素等。但到目前为止,没有足够的证据证明前列腺炎会导致不育。很多医疗广告将前列腺炎宣传为男性不育的“罪魁祸首”,引起男性对前列腺炎的恐慌,再诱导他们接受所谓的“高科技治疗”, 既增加了患者的经济和心理负担,也延误了原发疾病(不育症等)的治疗时机。一些性格比较内向、爱犯疑心病的人更容易误入前列腺炎过度治疗的陷阱,成为临床上前列腺炎的顽固“老病号”。 总之,慢性前列腺炎确实可能会影响少数患者的生育能力,但是对绝大多数患者的生育能力影响不大。较重的前列腺炎可以影响到精液的液化、精子的活力,但影响有限。若确实存在精液质量下降,可以在男科医生指导下通过药物治疗和生活保健,提高精液质量,进而恢复正常的生育能力。 8、 前列腺炎是不是会变成前列腺癌? 前列腺炎不会发展成前列腺癌。前列腺癌是老年男性的比较常见的肿瘤,与前列腺炎没有任何联系。 本文系金晖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
金晖 副主任医师 临海市第一人民医院 男科2639人已读 - 精选 内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗消化道早癌及癌前病变的比较
沈陈波1,2 杨建民1,# 徐启顺1 潘航海1 楼国春1 杜静1(1.浙江省人民医院 消化内科,浙江 杭州310014;2.温州医科大学研究生部 浙江 温州 325035)本文发表于中国内镜杂志 2015;21(6):571-574.摘要:目的 比较内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)与传统外科手术治疗消化道早癌及癌前病变的有效性、安全性及费效比。 方法 回顾性分析2010年4月至2013年11月住院接受治疗的65例消化道早癌及癌前病变患者的临床病理资料,根据治疗方法不同分为内科ESD组及外科手术组,比较两种疗法在有效性、安全性及卫生经济方面的差异。 结果 ESD组32例与外科手术组33例相比,治愈性切除率(100% vs100%)、术后生存率(100% vs 100%)、术后复发率(0% vs 0%)无统计学差异,外科手术组虽然整块切除率(100%)高于ESD组(65.6%,P<0.001),但并发症明显增多(39.4% vs 6.3%,P=0.002),平均手术时间明显延长(203.1min vs 86.5min,P<0.001),住院天数明显增加(22.1d vs 10.1d,P<0.001),住院费用明显增多(56390 RMB vs 14533 RMB,P<0.001)。 结论 消化道早癌及癌前病变的治疗,ESD与外科手术疗效相当,但ESD较外科手术住院时间短、费用低、并发症少、恢复快,值得临床首选使用。关键词:消化道肿瘤;早期诊断治疗;内镜黏膜下剥离术;外科手术中图分类号:R735.2 文献识别码:A comparative study of endoscopic submucosal dissection and traditional surgery for treating early gastrointestinal cancer and precancerous lesions. SHEN Chen-bo, YANG Jian-min, XU Qi-shun, PAN Hang-hai, LOU Guo-chun,DU Jing.Department of Gastroenterology, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou 310014, Zhejiang Province, China.Corresponding anthor:YANG Jian-min, Email: jianminyanghz@163.comAbstract: Objective To compare the efficacy, safety and cost-effectiveness of the endoscopic submucosal dissection (ESD) with traditional surgical operation in the treatment of early gastrointestinal cancer and precancerous lesions. Methods A total of 65 patients with early gastrointestinal cancer and precancerous lesions admitted to our hospital from April 2010 to November 2013 were retrospectively investigated in this study. Patients were divided into ESD group (n=32) and traditional surgery group (n=33). The parameters relate to efficacy, safety and cost-effectiveness were compared and analysed. Results There was no significantly differences in curative resection rate (100% vs 100%), postoperative survival rates (100% vs 100%) and postoperative recurrence rate (0% vs 0%) between ESD and surgery group. Surgery group had higher en bloc resection rate than ESD group (100% vs 65.6%,P<0.001), however, it had significantly higher complication rate (39.4% vs 6.3%, P=0.002), longer average operation time (min)(203.1 vs 86.5,P<0.001), longer hospitalization time (d)(22.1 vs 10.1,P<0.001)and higher hospitalization costs (RMB) (56390 vs 14533,P<0.001). Conclusion ESD and surgical operation have basically equivalent efficacy for the treatment of early gastrointestinal cancer and precancerous lesions, however, ESD should be the first choice because of its shorter hospitalization time, lower costs,fewer complications, and faster recovery period .Key words Gastrointestinal tumor; early diagnosis and treatment; endoscopic submucosal dissection; surgical operation内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是由内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)发展而来,最早由日本学者于1996年首创,用于早期胃癌等病变的切除治疗[1,2]。文献认为,ESD与传统外科手术比较,具有创伤小、恢复快、费用低、并发症少等优势,且可达到外科手术相似的疗效,目前已成为日本、韩国等亚洲国家早期消化道肿瘤治疗的主要方法[1,3,4]。然而,迄今有关ESD和外科手术治疗早期消化道肿瘤的比较研究国内外均报道不多,我们回顾性总结分析我院近4年来采用ESD和传统外科手术治疗的消化道早癌及癌前病变患者65例的临床资料,旨在为了进一步明确两种疗法在有效性、安全性及卫生经济方面的差异。1对象和方法1.1对象:65例消化道早癌及癌前病变均系我院2010年4月至2013年11月住院接受内科内镜或外科传统手术治疗的患者,按其治疗方式分为内科ESD组与外科手术组。ESD组32例,男性21例,女性11例,平均年龄61.0±10.0岁。外科组33例,男性21例,女性12例,平均年龄60.3±8.8岁。两组患者的年龄、性别、病灶大小及数目等均无显著差异(P>0.05),术后病理诊断见表1,均符合2010年美国癌症联合会(AJCC)消化道早期癌或癌前病变的诊断标准[5]。其中术后病理诊断为低级别上皮内瘤变的病例,均系术前NBI染色放大内镜检查见有明显边界的黏膜隆起、凹陷或糜烂病灶,且活检病理报告呈黏膜腺体中度异型增生者。表1 65例消化道早期癌及癌前病变的术后病理诊断分组病变部位例数低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变黏膜内癌黏膜下层浅层癌ESD组食管41210胃2011630结肠11000直肠75110外科组食管40121胃2005105结肠00000直肠901351.2方法:ESD切除术:方法参照文献[3]。上消化道病变ESD患者术前禁食、禁水8小时以上,在外科手术室全麻下施行。下消化道病变ESD患者术前6小时口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道,在内镜中心于肌注镇静镇痛剂后施行。术后及时送检组织病理学检查,并了解病灶基底、切缘及脉管侵犯情况。术后3个月、6个月、12个月、24个月、36个月门诊随访,酌情复查胃镜、结肠镜、超声、CT及血清肿瘤标志。外科切除术:采用传统外科术式。术后3个月、6个月、12个月、24个月及36个月门诊随访,酌情复查胃镜、结肠镜、超声、CT及血清肿瘤标志。观察指标:整块完整切除率、治愈性切除率、手术时间、住院时间、住院费用、并发症(出血、穿孔、食管反流、术后食管狭窄、感染、吻合口瘘等)及术后生存、复发等情况。整块完整切除是指将病灶一次性完整大块切除;治愈性切除是指术后切除组织病理检查显示周边切缘及垂直基底均无癌细胞残留,脉管无癌细胞浸润。1.3统计学分析:应用SPSS19.0软件包处理,计量资料采用t检验或方差分析,计数资料采用χ2检验。以P﹤0.05有统计学意义。2结果2.1病灶切除情况:ESD组32例,病灶整块完整切除21例,整块完整切除率65.6%。外科组33例均为病灶整块完整切除,整块完整切除率100%,两组整块完整切除率比较有明显差异(P<0.001)。ESD组32例及外科组33例术后病理检查示垂直及周边切缘均未见癌细胞,脉管无癌细胞浸润,治愈性切除率均达100%,两组的治愈性切除率比较无统计学意义(P>0.05)。2.2手术时间、住院时间及治疗费用:32例ESD组平均手术时间86.5±38.1分,平均住院天数10.1±3.5天,平均住院费用14533±3858元;33例外科组平均手术时间203.1±63.0分,平均住院天数22.1±9.6天,平均住院费用56390±29303元。两组比较手术时间、住院时间及治疗费用均有显著差异(P<0.001)。2.3并发症:ESD组32例术后并发食管反流1例、肺部感染1例,术后无出血、穿孔、食管狭窄及吻合口瘘等并发症;外科组33例术后并发出血1例(食管癌),行二次外科止血手术;并发食管反流6例,术后食管狭窄1例,感染5例(肺部感染1例,创口感染4例),吻合口瘘1例,其中1例感染患者合并吻合口瘘,无消化道穿孔。ESD组术后并发症总发生率为6.3%,外科组并发症总发生率为39.4%,两组比较有显著性差异(P=0.002),见表2。表2 ESD组与外科组术后并发症比较组别人数出血穿孔食管反流术后食管狭窄感染吻合口瘘ESD组32001010外科组331061512.4预后情况:临床随访3-36(16.9±10.9)月,仅见1例食管上段早期癌患者,于ESD术后1年食管下端出现新的早期癌病灶,此例实为异时性食管癌,全部病例均存活,两组均未出现原发病灶的残留、复发及转移。3讨论内镜黏膜下剥离术(ESD)是指在内镜黏膜下注射基础上,利用特殊电刀将病变黏膜下层与固有肌层剥离的微创治疗技术 [6,7]。ESD引入国内还不到10年,但发展迅速,各大医院多已陆续开展。目前普遍被认为是一种合理、高效的诊疗手段,不仅能整块切除较大的病变,且能获得完整的肿瘤组织学信息[1]。评估ESD治疗有效性的两个关键指标是整块完整切除率和治愈性切除率。国外Toyonaga[8]等报道ESD术后整块完整切除率为97.2%,治愈性切除率为85.4%。本研究ESD组整块完整切除率为65.6%,治愈性切除率为100%,整块完整切除率较文献报道低可能与我们开展ESD治疗的时间不长,经验不多有关;外科组均达到整块切除及治愈性切除,在整块完整切除率方面明显优于内科ESD组,而治愈性切除率则两组无明显差异。国外Kiriyama[9]等报道ESD与外科手术治疗早期结直肠肿瘤术后三年的生存率无明显差异,分别为99.2%和99.5%。本研究平均随访16.9月,最长随访36月,两组生存率均为100%,均未见癌灶的残留、复发及转移,但本研究样本量小,随访时间也不够长,因此ESD治疗消化道早期癌,尽管近期疗效满意,但远期疗效尚需进一步研究。ESD最常见的并发症为穿孔和出血。国内孙曦[10]等报道ESD出血、穿孔的发生率分别为1.98%和2.80%,国外Toyonaga[8]等大样本研究ESD出血、穿孔的发生率分别为2.9%和1.7%。本研究ESD组未发生术后出血及穿孔并发症,外科组发生1例出血,未发生穿孔。术中出血尤其是大出血不仅影响内镜下操作视野,而且盲目止血容易造成消化道穿孔,甚至导致手术的失败。Muraki[11]等认为,对于剥离层黏膜下可视血管进行常规电凝可以避免术中出血,从而为术者提供一个较为清楚的操作视野。笔者认为,预防和处理术中出血对于ESD治疗的成败尤为重要,对于剥离过程中发现的黏膜下裸露血管或者出血小血管,可用APC或电刀直接烧灼,而对于较大血管出血可用平口止血钳凝固止血。术后应仔细寻找并处理残留的裸露血管及出血点,防止发生迟发性出血,避免二次手术。ESD造成的穿孔一般较小,可行钛夹封闭,术后予禁食、胃肠减压、抗感染等保守治疗后一般均可自行愈合。此外,ESD组术后感染1例,食管反流1例;外科组术后感染5例,食管反流6例,术后食管狭窄1例,吻合口瘘1例。外科组术后并发症远远多于ESD组。ESD术后并发症的发生与内镜操作医生的熟练程度也有关,初学ESD治疗时应在高年经验丰富的医师指导下进行[12-13]。除了并发症,与外科手术相比,ESD最大程度地保留了患者胃肠道的正常解剖结构和生理功能,使术后生活质量明显提高[6,14]。本研究还显示,ESD组的平均手术时间、平均住院天数及平均住院费用均明显少于外科手术组,从临床及社会经济学角度分析,ESD治疗也必定会节省更多的卫生经济资源。总之,消化道早癌及癌前病变的治疗,ESD与外科手术相比疗效相当,但相较于外科手术,ESD的手术时间、住院时间、住院费用、术后并发症等均大大降低,且术后生活质量明显提高,因此,ESD应作为首选的治疗方法。参考文献[1] 杨建民,费保莹,徐启顺等. 内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的疗效和安全性.中国内镜杂志2013;19(3):255-259.[1] Yang JM,Fei BY,Xu QX,et al. 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Endoscopic submucosal dissection and surgical treatment for gastrointestinal cancer. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4(10): 438-447.#基金项目:浙江省科技厅资助项目(No.2009C33082)通讯作者: 杨建民,Email: jianminyanghz@163.com
杨建民 主任医师 浙江省人民医院 消化内科2879人已读 - 精选 放大胃镜的临床应用进展
本文发表于《浙江医学》 2006;28(10):874-876.放大胃镜最初问世于四十年前,早期为纤维内镜,由于操作性能的限制,未能在临床广泛使用。近年来,随着电子内镜技术的进步,放大胃镜在机械性能、放大倍数及图像清晰度等方面均有了很大改进,特别是带有变焦性能的放大胃镜,其纤细的先端部与普通胃镜完全相同,既可作放大细微观察,又可作不放大常规检查,已开始进入临床应用时代。研究表明,80倍左右的放大胃镜,可清晰显示胃黏膜的腺管开口和微细血管等结构的变化,结合黏膜色素染色,可比较准确地反映病变组织的病理学背景,区分增生性、腺瘤性和癌性病变,判断有无幽门螺杆菌(Hp)感染、胃黏膜萎缩及癌前病变,提高平坦和凹陷性早期癌的检出率。目前放大胃镜的临床应用研究主要集中在下列方面。1 Barrett食管 Barrett食管是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象,可伴肠化,或无肠化,其中伴特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。普通胃镜下Barrett上皮是一种桔红色柔软的黏膜,呈不规则的指状或岛状突起,从胃向上延伸至食管下1/3-1/2段。普通胃镜对Barrett食管的诊断并不困难,但不能确定是否伴有肠上皮化生及其类型。放大胃镜则可用于Barrett食管是否伴存肠化上皮、肠化类型及其癌变危险性的判断。Endo等[1]用放大胃镜研究了30例67个Barrett食管病变的腺管开口类型,并对活检标本的组织病理学、黏液组织化学与放大胃镜下腺管开口类型的关系进行了分析。发现管状和绒毛状腺管开口不仅具有特定柱状上皮和美蓝着色的特征,而且具有肠黏液表型,但点状和直线状型腺管开口的黏膜则没有特定的柱状上皮,属于胃型。长卵圆型腺管开口则是介于胃和小肠上皮的中间型。认为放大胃镜对Barrett食管上皮进行表面黏膜形态分型,不仅能反映其组织学特征,同时也能反映其黏液表型,有助于预后的判断。Toyoda等[2]将胃食管连接部的上皮外观分为下列三型:I型(正常)、II型(裂缝状、网格状)、III型(脑回状、绒毛状),结果发现III型外观与肠化有良好相关性,其判断肠化的敏感性88.5%,特异性90.2%,总体准确性达90.0%。2 早期食管癌 正常食管黏膜为复层鳞状上皮,放大胃镜可观察黏膜及黏膜下血管纹理,但不能观察腺管开口。研究发现,放大胃镜结合色素染色和微血管的观察,有助于发现食管的微小病变,判断癌的浸润深度。Kumagai等[3]基于手术切除标本的实体显微镜和组织病理对比研究,提出乳头内毛细血管环(intrapapillary capillary loops,IPCL )的形态变化对区分正常、异常黏膜以及判断食管癌的浸润深度有重要的意义。IPCL是由黏膜下引流静脉分出的树状血管所发出,正常为环形。IPCL常见的形态改变有交织、扩张、直径不规则和IPCL多形性等4种改变。根据IPCL形态改变的程度和局部黏膜碘染色的情况,可分为5级:(1)正常黏膜为碘染色阳性,ICPL形态正常;(2)炎症浸润为碘染色阳性,IPCL有扩张和/或延长;(3)轻度不典型增生则碘染色阴性,IPCL形态无明显改变或改变轻微;(4)重度不典型增生为碘染色阴性,IPCL在交织、扩张、直径不规则及多形性的4种形态改变中占2-3种以上;(5) 食管癌为碘染色阴性,IPCL可同时出现以上4种形态改变。Kumagai同时发现,m1期癌常只有IPCL的扩张,m2期癌的IPCL既有扩张又有延长,m3期癌多表现为IPCL变形和粗大肿瘤血管的混杂,sm期癌则只见到粗大的肿瘤血管,放大胃镜的这种分期与组织病理学的符合率达83.3%(60/72)。3 Hp相关性胃炎 正常胃黏膜表面的许多浅沟,将胃黏膜分成许多直径2-6mm的小区(胃小区),小区内有密集不规则的小孔(胃小凹),每个胃小凹底部与3-5条腺体相连。胃黏膜的微血管由集合静脉和毛细血管网组成,毛细血管围绕着腺体,血液通过毛细血管回流到集合静脉。正常情况下,用放大胃镜观察时,毛细血管网呈蜘蛛网状外观,集合静脉则呈海星状外观。我们曾用Olympus GIF Q-240Z型放大胃镜对140例慢性胃炎患者进行观察和分型,并在放大胃镜观察区取活检作病理学检查,研究放大胃镜分型与组织病理学的相关性。发现胃黏膜的小凹形态可分为点状(A型)、短棒状(B型)、树枝状(C型)、斑块状(D型)及绒毛状(E型)五种基本类型。胃体下部集合静脉形态可分为规则型(R型)、不规则型(I型)及消失型(D型)。A型和B型小凹分别代表了胃体和胃窦正常小凹的表现。 C、D型大多是在有炎症、水肿等病变基础上,小凹扩大、延长、迂曲,相互连接发展来的。E型则是肠上皮化生较有特征性的改变。R、I和D三种集合静脉类型的Hp感染率分别为12.2%(9/74)、60%(9/15)和84.3%(43/51),R型与I型或D型比较差异有显著性(P<0.01),说明放大胃镜对胃黏膜Hp感染的诊断有较大价值[4-5]。我们对Hp根除前后放大胃镜下胃黏膜微细形态的变化也进行过研究。 选择61例Hp检测阳性且随访资料完整的慢性胃炎患者作为研究对象,放大胃镜检查后给予根除Hp治疗,疗程结束三个月后复查放大胃镜。结果发现Hp根除后主要表现为:胃体部:(1)集合静脉由消失变为可见,或不规则型转为规则型;(2)小凹肿胀减轻,结构模糊变为清晰;(3)小凹及区间沟变白转为正常。胃窦部:(1)小凹开口扩张、排列紊乱好转,尤其以糜烂灶旁为明显;(2)小凹开口发红消失。将上述5项中1项或1项以上作为Hp根除的指标,前瞻性验证30例患者,结果放大胃镜判断Hp根除的敏感性、特异性和准确性分别为95.8%、66.7%和90%。表明放大胃镜可作为胃黏膜Hp感染的诊断及考察Hp根除治疗效果的指标之一[6]。最近作者与日本三家医院的专家一起,就放大胃镜对Hp相关性胃炎的诊断问题联合发表了论坛,论文刊登在德国2005年7月Endoscopy杂志上[8]。4 萎缩性胃炎 萎缩性胃炎(CAG)目前的诊断,主要采用电子胃镜加胃黏膜活检的方法。普通胃镜由于受图像清晰度和放大倍数的限制,常难以发现萎缩病变较轻的病例,加上萎缩性病变多呈散在性灶状分布,局部取材活检也难以反映全貌。此外,受组织切片方向的影响,不少标本显微镜下不能看到黏膜肌层,以致诊断的准确性不高。我们曾采用前瞻性研究方法, 应用Olympus GIF Q-240Z新型电子放大胃镜对120例不同慢性胃炎患者的胃黏膜微细结构形态进行仔细观察,并实时作出放大胃镜诊断,然后在放大观察区取活检送组织病理检查,以验证放大胃镜诊断的准确性。 结果发现CAG常表现为点状、线状小凹稀疏消失区,或大面积出现小凹消失形成的片状、条带状疤痕样改变。放大胃镜和普通胃镜对CAG诊断的敏感度分别为89.3%和42.9%(P<<0.05)、特异度分别为89.1%和82.8%(P>0.05),准确度分别为89.2%和64.2%(P<0.05)。表明放大胃镜诊断CAG在敏感性和准确性方面较普通胃镜有明显的优势,可不等待活检病理结果直接作出较准确的实时内镜诊断[9]。胃黏膜肠化是具有癌变趋向的常见CAG伴随病变,在普通胃镜下可有淡黄色结节状、瓷白色小结节状、鱼鳞状及弥漫性颗粒状等特征性的改变,但普通胃镜的检出率很低[10]。我们曾分析31例病理诊断的胃黏膜肠化放大胃镜图像,发现肠化的小凹形态主要有C、D和E三种类型,尤其E型具有很高特异性,其中18例E型标本,经病理证实均存在肠化。对所有肠化标本用粘液组化分型,发现肠化的小凹分型与粘液组化分型之间有一定关系。18例完全型肠化中有14例(77.8%)在放大胃镜下可见绒毛状、指头样改变(E型),而13例不完全型肠化则只有4例(30.8%)呈E型改变( P<0.05),其余9例均呈C型或D型(9/13)[4-5]。说明放大胃镜对胃黏膜肠化有较大的可视性诊断和指导活检的价值。5 溃疡病 放大胃镜可用于判断溃疡的愈合质量和指导抗复发治疗。Takemoto等将瘢痕的外观分为3种类型:Sa型,中央有凹陷而无再生黏膜;Sb型,中央出现再生黏膜;Sc型,瘢痕与周围黏膜的微细结构相似。对58例胃溃疡病人的黏膜再生形态和组织病理学关系进行了研究,发现足够的再生黏膜在Sa型病人占26.7%,Sb型占79.2%,Sc型占100%。研究80例胃溃疡和56例十二指肠球部溃疡的内镜下瘢痕外观和复发的关系,发现完成溃疡瘢痕从Sa型到Sb型再到Sc型全过程的病例很少复发,相反Sa型瘢痕的病例则有很高的溃疡复发率,其中胃溃疡复发率为88.8%,十二指肠球部溃疡为88.0%。认为Sa型瘢痕,溃疡容易复发,应延长维持治疗的时间。6 早期胃癌 Yao等[11]认为内镜下的早期胃癌颜色变化与血管密度和结构变化有关,强调放大胃镜观察微血管对早期胃癌诊断的重要性,并认为放大胃镜下的微血管变化可能有助于判断胃黏膜内癌的分化程度。在分化型,癌变区界限清楚,癌变区上皮下毛细血管和集合静脉消失,并出现大小、外形和分布不规则的肿瘤微血管。在未分化型,癌细胞向黏膜深层侵袭而不破坏表层上皮,因此可观察到上皮下的毛细血管。Tajiri等[12]应用放大胃镜观察早期胃癌,在隆起型观察到粗糙的和不规则的黏膜形态,在凹陷型可观察到黏膜微细结构破坏或消失,及出现异常的毛细血管。发现放大胃镜较普通胃镜对小胃癌具有更高的检出率,放大胃镜作为诊断方法有96.0%敏感性和95.5%特异性。Otsuka等[13]研究了11例平坦型和63例凹陷型早期胃癌,将癌灶表面黏膜微细结构分为沟嵴外观大致规则型、不规则型及缺乏可见结构型,异常血管分为不规则微细血管和血管粗细不一两种情况,结果沟嵴外观大致规则型多见于分化型胃癌(53.6%),缺乏可见结构和不规则血管多见于非分化性胃癌(44.4%,77.7%)。认为放大胃镜所观察到的精细黏膜结构和微血管特征与组织病理学诊断有很高相关性,有助于早期胃癌的诊断。综上所述,放大胃镜通过观察胃肠黏膜的细微结构改变,在消化道疾病的诊断方面有其独特的优势。目前的主要问题是放大胃镜的设备昂贵,且容易损坏,检查操作也较费时。相信,随着设备的改进和研究的不断深入,放大胃镜将在指导活检,避免不必要的活检创伤,甚至直接诊断以往普通内镜不能诊断、须依赖病理检查的某些病变,尤其早期胃食管癌等方面,发挥出重要作用。7 参考文献1. Endo T, Awakawa T, Takahashi H,et al, Classification of Barrett's epithelium by magnifying endoscopy[J]. Gastrointest Endosc, 2002 ,55(6):641-647.2. Toyoda H, Rubio C, Befrits R,et al. Detection of intestinal metaplasia in distal esophagus and esophagogastric junction by enhanced-magnification endoscopy[J]. Gastrointest Endosc, 2004 ,59(1):15-21.3. Kumagai Y,Inoue H ,Nagai K,et al. Magnifying endoscopy, stereoscopic microscopy, and the microvascular architecture of superficial esophageal carcinoma[J]. Endoscopy,2002,34(5): 369-375.4. 陈磊,杨建民,李向红,等. 放大内镜下胃病患者胃黏膜微细结构改变及其临床病理意义[J].中华消化内镜杂志,2003,20(2):83-87.5. Yang JM, Chen L,Fan YL,et al.Endoscopic patterns of gastric mucosa and its clinicopathological significance[J].World J Gastroenterol, 2003,9(11):2552-2556.6. 范玉林,杨建民,郭德玉,等. 放大内镜观察幽门螺杆菌根除后胃黏膜微细形态的变化[J].中华消化内镜杂志,2004,21(4):258-260.7. Yagi K, Nakamura A,Sekine A. 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Endoscopy[J]. 2004 ,36(2):165-169.(收稿日期:2005-05-25)
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