苏州市吴江区第五人民医院

一、疾病介绍肱骨外上髁炎（网球肘）是肘关节外侧前臂伸肌起点处肌腱发炎疼痛。疼痛的产生是由于前臂伸肌重复用力引起的慢性撕拉伤造成的。患者会在用力抓握或提举物体时感到患部疼痛。肱骨外上髁炎是过劳性综合征的典型例子。网球、羽毛球运动员较常见，家庭主妇、砖瓦工、木工等长期反复用力做肘部活动者，也易患此病。二、病因前臂伸肌肌腱在抓握东西（如网球拍）时收缩、紧张，过多使用这些肌肉会造成这些肌肉起点的肌腱变性、退化和撕裂，即通常说的肱骨外上髁炎。1.病因包括①击网球时技术不正确，网球拍大小不合适或网拍线张力不合适、高尔夫握杆或挥杆技术不正确等。②手臂某些活动过多，如网球、羽毛球抽球、棒球投球；其他工作如刷油漆、划船、使锤子或螺丝刀等。2.发病的危险因素打网球或高尔夫；从事需要握拳状态下重复伸腕的工作；肌肉用力不平衡；柔韧性下降；年龄增大。三、临床表现本病多数发病缓慢，肱骨外上髁炎的症状初期，患者只是感到肘关节外侧酸痛，患者自觉肘关节外上方活动痛，疼痛有时可向上或向下放射，感觉酸胀不适，不愿活动。手不能用力握物，握锹、提壶、拧毛巾、打毛衣等运动可使疼痛加重。一般在肱骨外上髁处有局限性压痛点，有时压痛可向下放散，甚至在伸肌腱上也有轻度压痛及活动痛。局部无红肿，肘关节伸屈不受影响，但前臂旋转活动时可疼痛。严重者伸指、伸腕或执筷动作时即可引起疼痛。有少数患者在阴雨天时自觉疼痛加重。四、检查在检查时可发现桡侧腕短伸肌起点即肘关节外上压痛。关节活动度正常，局部肿胀不常见。患者前臂内旋，腕关节由掌屈再背伸重复损伤机制时，即会出现肘关节外上疼痛。一般不需要拍X线片，必要时可通过X线片了解肘关节骨骼是否正常、伸肌腱近端处有否钙盐沉着。五、诊断肱骨外上髁炎的诊断主要根据临床表现及查体，主要表现为肘关节外侧的疼痛和压痛，疼痛可沿前臂向手放射，前臂肌肉紧张，肘关节不能完全伸直，肘或腕关节僵硬或活动受限。做下列活动时疼痛加重：握手、旋转门把手、手掌朝下拾东西、网球反手击球、打高尔夫球挥杆、按压肘关节外侧。治疗根据患者的具体情况制订个性化治疗方案，治疗的目的是减轻或消除症状，避免复发。1.非手术治疗（1）休息避免引起疼痛的活动，疼痛消失前不要运动，尤其是禁打网球。（2）冰敷冰敷肘外侧1周，1天4次，1次15～20分钟。毛巾包裹冰块时不要将冰块接触皮肤以免冻伤皮肤。（3）服药非甾体类消炎止痛药（如布洛芬等）。（4）封闭在肘关节特定部位注射可的松类药物可以消炎、止痛。（5）针灸针刺手五里、手三里、曲池、阿是穴、列缺、合谷、阳陵泉等穴，每次电针20分钟，10次一个疗程。（6）小针刀治疗仰卧位，患肢肘关节屈曲90度，肱骨外上髁压痛明显处定位，1%利多卡因局部麻醉，第一支针刀松解伸指伸腕肌起点的粘连，刀口线与人体纵轴平行，纵疏横剥2-3刀，调转刀口90度，向前贴骨面铲剥2-3刀，出针刀，第二支针刀松解伸腕肌、伸指总肌、旋后肌肌腱之间的粘连，刀口线与人体纵轴平行，纵疏横剥2-3刀，出针刀。（7）康复理疗a.护具在前臂使用加压抗力护具，可以限制前臂肌肉产生的力量。b.中医定向透药疗法消炎止痛。c.牵拉疗法当急性疼痛消失后即按医嘱开始轻柔牵拉肘部和腕部，不要产生疼痛，保持牵拉状态10秒钟，重复6次。d.力量练习按医嘱进行加强腕伸肌肉力量的训练。e.逐渐恢复运动按医生建议，开始锻炼运动项目（工作活动）需要的手臂运动。2.手术治疗如果是肱骨外上髁炎的晚期或顽固性肱骨外上髁炎，经过正规保守治疗半年至1年后，症状仍然严重、影响生活和工作可以采取手术治疗。手术方法有微创的关节镜手术和创伤亦不大的开放性手术，以清除不健康的组织，改善或重建局部的血液循环，使肌腱和骨愈合。吴黎明，男，主治医师，毕业于广州中医药大学，针灸推拿学硕士，擅长针药结合治疗各种颈肩腰腿痛及杂病疼痛，尤其擅长小针刀治疗各种腱鞘炎、网球肘、腰椎间盘突出症、肌筋膜炎、跟骨骨刺。肱骨外上髁炎在临床上屡见不鲜，小针刀疗法对此病往往有立竿见影的效果，笔者长期在针灸科坐诊，为广大病患排忧解难。

面神经麻痹，俗称面瘫，也称为面神经炎或贝尔麻痹, 是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。这是一种比较复杂的面部疾病，是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征，一般症状是口眼歪斜。它是一种常见病、多发病，不受年龄限制。患者面部往往连最基本的抬眉、闭眼、鼓嘴等动作都无法完成。面神经麻痹引起面部的肌肉瘫痪，给患者生活和工作都带来极大不便，承受着身心巨大的压力。面神经解剖基础1、运动神经纤维：支配面部表情肌2、感觉神经纤维（1）一般感觉神经纤维：支配面部、耳后皮肤（2）鼓索神经：支配味觉（3）镫骨神经：支配听觉3、副交感神经纤维（1）支配泪腺（2）支配唾液腺临床表现主要以口眼歪斜为主要特点。多数病人往往于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。病侧面部表情肌瘫痪，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪。病侧不能作皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作。鼓腮和吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气。进食时，食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。肌电图检查多表现为单相波或无动作电位，多相波减少，甚至出现正锐波和纤颤波。病理学检查示图神经麻痹的早期病变为面神经水肿和脱髓鞘。面瘫的分期及中医治则1、急性期( 发病至 1 周左右)：急性期内患者常有耳后乳突或下颌部的疼痛或肿胀，并认为这是区分急性期及恢复期的标志。2、恢复期( 发病后 1 周 ～ 2 个月)：治疗上需兼顾体虚这一内因，以扶正驱邪为主。3、后遗症期(发病 2 个月以后)：病机主要是气滞血瘀、筋脉失养。治则主要以调补阳明经气、活血通络为主。面瘫的鉴别诊断及定位分析根据神经受损部位的不同，面瘫应分为周围性面瘫（周围性面神经麻痹）和中枢性面瘫（中枢性面神经麻痹），二者的具体临床表现也是有所不同的。1.中枢性（即核上性）面神经麻痹：颜面上部的肌肉并不出现瘫痪，因此闭眼、扬眉、皱眉均正常。面额纹与对侧深度相等，眉毛高度与睑裂大小均与对侧无异。中枢性面神经麻痹时，面下部肌肉出现瘫痪，即颊肌、提口角肌、口轮匝肌等麻痹，故患者面部静止时该侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿动作时口角歪向健侧。2.周围性（即核及核下性）面神经麻痹时：引起病灶同侧全部颜面肌肉瘫痪。眼轮匝肌麻痹，所以眼睑不能充分闭合，闭眼的同时眼球上窜，在角膜下缘露出巩膜带(贝尔氏征Bell)。患者闭嘴时，颊肌极为松驰，故口角下垂，船帆征阳性。抬眉受限，额纹变浅或消失，眉毛较健侧低，睑裂变大， 内眼角不尖，眼泪有时外溢，示齿或笑时，口角向健侧牵拉。说话时，发唇音不清楚。由于颊肌的麻痹，食物贮留于颊肌与牙龈之间，以致患者必须用筷子将食物掏出。根据患者面瘫的伴随症状及体征，判断病变部位分别在脑桥，内耳道，面神经管，膝状神经节，茎乳孔以下。如病变在脑桥伴有交叉性麻痹，病变在内耳道伴有耳鸣、神经性耳聋、眩晕及泪腺、唾液腺分泌障碍，病变在面神经管伴有舌前2/3味觉丧失、唾液分泌缺乏（鼓索受累），病变在膝状神经节伴随听觉过敏、味觉障碍、茎乳孔疼痛及局部带状疱疹，病变在茎乳孔以下仅有面部肌肉麻痹。治疗及康复1.药物治疗①急性期：醋酸波尼松（强的松）口服，前五日30mg qd，第六、七日20mg qd，第八、九日10mg qd，第十日5mg qd，停服。②缓慢消肿药：七叶皂苷片 2片 bid po。③神经营养代谢药物：维生素B1片 1片 tid po；甲钴胺片 1片 tid po。④部分患者因眼睑不能闭合易导致感染，告知患者注意保护眼睛，日间可滴眼药水，夜间睡眠时用眼药膏并用纱布覆盖患眼。⑤如因带状疱疹引起的面瘫，可配合口服抗病毒药，如阿昔洛韦片，必要时请皮肤科会诊。2.物理治疗①在茎突孔附近给予超短波无热量或激光治疗，时间10分钟，每日1次，用改善神经的缺血及水肿；②急性期过后可用红外线照射局部，加快局部血液循环，促进水肿的消除，减轻疼痛；③恢复期可以加在局部加低中频刺激治疗，有助面部肌肉主动收缩的改善。3.传统治疗方法1.针刺：攒竹、阳白、太阳、四白、地仓、颊车、颧髎、牵正、迎香、合谷（对侧）等。急性期面部采用浅刺、轻刺，不提插，不捻转，不透穴的手法，合谷穴采用捻转泻法，恢复期可采用深刺、透刺，电针20min，每日1次。2.按摩：点按攒竹、阳白、太阳、四白、地仓、颊车、颧髎等穴位，循阳明胃经及大肠经采用分推法。3.穴位注射法：用维生素B1或维生素B12注射液，每穴注射0.5ml，每次用2穴。4.康复训练面神经炎主要累及是表情肌为枕额肌额腹、眼轮匝肌、提上唇肌、颧肌、提口角肌、口轮匝肌和下唇方肌。进行这些主要的肌肉的功能训练，可促进整个面部表情肌运动功能恢复正常。每日训练2-3次，每个动作训练10-20次。①抬眉训练：尽力将患侧眉毛向上抬起；主要依靠枕额肌额腹完成；②闭眼训练：让患者用力使眼裂闭合；主要依靠眼轮匝肌的运动完成；③耸鼻训练：向上牵拉鼻部皮肤；主要依靠提上唇肌及压鼻肌的运动完成；④示齿训练：嘱患者做龇牙状，口角向侧方移动；主要依靠颧大肌、颧小肌、提口角肌及笑肌的运动完成；⑤努嘴训练：用力收缩口唇并向前努嘴，主要依靠口轮匝肌运动来完成；⑥鼓腮训练：嘱患者双唇尽力紧闭，使双侧颊部充气呈膨胀状。主要依靠口轮匝肌及颊肌运动来完成。这些动作可以自己面对镜子完成，肌肉无力时可以用手指辅助练习，肌力达Ⅲ级时主动练习，肌力Ⅳ级时用手指施加阻力练习。5.手术治疗神经移植术：对长期不恢复者可考虑行神经移植治疗。一般取腓肠神经或邻近的耳大神经，连带血管肌肉，移植至面神经分支。预后一般预后良好，通常于起病1-2周后开始恢复，2-3月内痊愈。约85%的病例可完全恢复，不留后遗症。但是6个月以上未见恢复者则预后较差，表现为顽固性面瘫，有的则遗留有面肌痉挛。