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- 认识肿瘤标志物的临床意义!
正确认识肿瘤标志物的临床意义 发表于 2017 9 9 恶性肿瘤严重地威胁着广大人民群众的生命安全及身心健康。2008年4月29日卫生部门公布了我国第三次死因调查结果:癌症是我国第二位死因,占死因总数的22.3%,但在城市地区,癌症死亡率已成为第一位死因。和上世纪70年代和90年代的两次死因调查相比较,癌症死亡率分别上升了83.1%和25.5%。我国每年癌症死亡人数>150万人;癌症新发病人数>200万人;每年用于癌症病人的费用约1000亿,约占全国卫生总费用的20%。早期诊断是治愈肿瘤的关键。目前临床应用多种殊检查以期望提高肿瘤的早期诊断率,包括X线检查、超声检查、CT检查、磁共振检查、内腔镜检查等。这些检查手段能够从不同角度、不同侧面地对肿瘤进行诊断,各有其局限性。肿瘤标志物(tumor marker, TM)的出现使人们对肿瘤的早期诊断寄予了极大希望。肿瘤标志物的检测对肿瘤辅助诊断及判断肿瘤预后、转归、评价疗效,都具有重要的意义。随着分子生物学和人类基因组计划的进展,越来越多的特异的肿瘤标志物被发现和应用,为肿瘤的早期诊断提供了一个新的途径。然而,许多研究报道过分夸大了肿瘤标志物的作用,误导了一些临床工作者和广大群众对肿瘤标志物检测意义的理解,正确评价肿瘤标志物的作用并在临床工作中合理应用意义重大。 一.何谓肿瘤标志物 肿瘤标志物是指在肿瘤的发生和增殖过程中,由肿瘤细胞本身所产生的、或者由机体对肿瘤细胞的反应而产生的,反映肿瘤存在和生长的一类物质,包括蛋白质、激素、酶(同工酶)、多胺及癌基因产物等。1846年发现的Bence—Jones蛋白被应用于多发骨髓瘤的诊断使其成为第一个被报道的肿瘤标志物,1963年发现了AFP,1965年发现了CEA,1978年Herberman在美国NCI召开的人类免疫及肿瘤免疫诊断会上首次提出肿瘤标志物的概念以后,肿瘤标志物广泛应用于临床。目前发现的具有临床意义的肿瘤标志物已达100多种。理想的肿瘤标志物应有以下特征:(1)灵敏度高;(2)特异性好;(3)能对肿瘤进行定位;(4)与病情严重程度、肿瘤大小或分期有关;(5)能监测对肿瘤治疗的效果;(6)监测肿瘤的复发;(7)预测肿瘤的预后。但至今为止,尚无一种"理想"的肿瘤标志物。由于肿瘤基因的复杂性,没有一种肿瘤是单一类型的,故发现"理想"的肿瘤标志物就十分困难。 二.肿瘤标志物在肿瘤普查的作用 能否早期发现肿瘤是评价肿瘤普查方案是否有效的依据,其检测方法应该简便易行、安全可靠且对机体无损伤,兼具有较高的敏感性和特异性,检测结果准确可靠,假阳性和假阴性极少。用肿瘤标志物进行普查应考虑下列原则:(1)该肿瘤标志物对早期肿瘤的发现有较高的灵敏度。(2)测定方法的灵敏度、特异性高和重复性好。(3)筛查费用经济、合理。(4)筛查时肿瘤标志物异常升高,但无症状和体征,必须复查和随访的。但实际上没有一种肿瘤标志物的特异性和灵敏度均能达到 l00%,从而使肿瘤标志物用于普查受到限制。以结肠癌的普查为例,其发病率为37/10万,如对一组人群以癌胚抗原(CEA)进行结肠癌普查,其假阳性数高达4998人,而检出的结肠癌患者只有26人,这样就造成了大量医疗资源和检查费用的浪费。因此,这一类肿瘤标志物一般不适宜对无症状的人群进行普查。现已证实,除了AFP有助于提高对肝癌高危人群肝癌的筛查早诊,PSA、F-PSA及其比值有助于前列腺癌的早期诊断,其他肿瘤标志物的检测对于肿瘤的早期诊断并不具有很大的意义,其临床价值主要体现在分析疗效、判断预后、预测复发及转移等。 三.提高对肿瘤标志物阴性的正确认识 虽然许多肿瘤标志物的敏感性可以达到80%以上,但是由于肿瘤的异质性,相当一部分患者在肿瘤发病过程中没有相应肿瘤标志物的表达,导致许多医生和患者盲目乐观的面对肿瘤标志物的阴性结果,没有做进一步的辅助检查,结果失去了治疗肿瘤的大好时机,造成很多遗憾。例如像AFP这种对原发性肝癌的早期诊断具有相当意义的肿瘤标志物,其阳性率也仅达到79%~90%,(AFP诊断原发性肝癌的阳性阈值为>400ng/ml)。也就是说,还有10%~30%的原发性肝癌的患者,AFP是正常的或只有轻度的升高。因此,在临床工作中,医生在面对肿瘤标志物结果的阴性报告时应同样提高警惕,应根据患者的具体情况仔细询问病史,认真进行体格检查,结合相应的辅助检查,避免不必要的漏诊发生。 四.合理评价肿瘤标志物的异常结果 绝大多数肿瘤标志物可同时存在于恶性肿瘤及某些良性肿瘤、炎症、甚至正常组织中,没有特异性为100%的肿瘤标志物,因此肿瘤标志物的升高不一定是肿瘤造成的。比如病毒性肝炎和肝硬化患者以及孕妇的AFP可能升高,梗阻性黄疸或风湿病患者的CA19-9数值可以高出正常值数倍,前列腺肥大、前列腺炎可以有PSA的轻、中度升高,子宫内膜异位症可以有CA125的轻、中度升高,甚至长期吸烟者CEA也会有轻度升高。因此,肿瘤的诊断不能单独依靠肿瘤标志物的检查。单次肿瘤标志物的轻度升高或每次检查的结果没有大的变化时临床意义并不大,只有动态的持续升高才有意义。对体检中发现的某个或某几个肿瘤标志物的持续升高应该提高警惕,需要进一步通过B超、CT、MR、内镜或最先进的PET/CT等手段检查,必要时须通过病理检查才能明确诊断。 肿瘤标志物的变化对评价治疗效果和判断预后具有非常重要的意义。如经手术治疗后肿瘤标志物由升高降为正常,表明手术成功;术后没有或略有下降,随即重新升高,提示手术可能有肿瘤残留;术后下降,过段时间后又明显升高,提示肿瘤复发或转移。这种提示往往早于临床症状出现前数个月。肿瘤标志物的升降能提示肿瘤患者的预后,对治疗计划的调整具有指导意义。治疗后肿瘤标志物下降说明治疗有效;治疗后肿瘤标志物继续升高,应更换治疗方案,如果更换治疗方案后肿瘤标志物持续升高,往往预示着复发或转移。另有一点需要临床医生注意的是,化疗、放疗或手术后立即测定肿瘤标志物的浓度,可能会有短暂的升高,这是由于肿瘤坏死所致,正确的检测时间是治疗后6周。 五.合理联合应用肿瘤标志物 多种肿瘤标志物联合检测可提高诊断的敏感性。肿瘤是单一变异细胞多次克隆的结果,其发生是多步骤、多基因的癌变过程。肿瘤细胞生物学特性具有复杂性及多态性,每个肿瘤实体中都存在着生物学特性有很大不同的细胞,细胞表面的受体、抗原表位、表达的基因产物、生长速度、浸润性、转移性,对化疗与放疗的敏感性等方面都可能相去甚远。这些细胞在肿瘤标志物的合成、表达、释放等方面可能不尽相同。因此同一种肿瘤可含一种或多种肿瘤标志物,而不同肿瘤或同种肿瘤的不同组织类型既可有共同的肿瘤标志物,也可有不同的肿瘤标志物。为了提高肿瘤标志物检测的阳性率,选用一些特异性较高的肿瘤标志物进行联合检测,可以提高肿瘤标志物的应用价值。 肿瘤标志物的联合应用时还应注意一个问题,那就是联合应用的合理性问题,由于部分肿瘤标志物之间的相关性极高,如CA199和CA50之间的相关性可达到95%~98%,即95%~98%的被检者如CA199正常,则CA50也正常,CA199异常,则CA50也异常,这时就可以选用一些灵敏度更高的肿瘤标志物,如CA724。再比如CA242较少受到黄疸的影响,在胆道、胰腺良恶性疾病的鉴别诊断中具有较高价值。 六.肿瘤标志物的定期随访原则 许多临床医生并不了解肿瘤标志物的随访原则,对患者的肿瘤标志物随访的建议也是各不相同。中华医学会检验医学分会肿瘤标志物专家委员会提出的建议是:恶性肿瘤治疗结束后,应根据病情对治疗前升高的肿瘤标志物作定期随访监测。不同的肿瘤标志物半衰期不同,所以监测的时间和周期也不同。大部分国内外专家建议,治疗后6周做首次测定;3年内每3月测定一次;3~5年每半年一次;5~7 年每年一次。随访中如发现有明显升高,应1月后复测一次,连续2次升高,可预示复发或转移。此预示常早于临床症状和体征,而有助于临床诊疗工作。
刘万秀 副主任医师 宝丰县妇幼保健院 普通内科1618人已读 - 中医三字经
中医启蒙三字经 作者/王昆文 中医学,是什么?法自然,致中和。整体观,天人合。论阴阳,奥义多。观天文,察时变;自感知,自调和。天之道,犹张弓:高者抑,下者举;有余损,不足补。 人命贵,万物灵,非机器,组合成。气循环,五行生。木、火、土,与金水。既相生,又相克;亢则害,承乃制。制则化,造化机。有升降,有出入,此生命,即存在。不干扰,不破坏,自变化,不可代。顺四时,从其根,与万物,共浮沉。 治未病,善养生。心为君,重七情。许多病,由心生,故治病,首治心。心安定,气则顺,顺则和,神自清。 人之命,悬于天,可不畏?可不敬?守真气,避虚邪,劳不倦,气从顺,饮食节,起居常,志不贪,法阴阳。 阴阳者,生之本,神明府,万物纲。春夏阳,秋冬阴,生与长,收与藏。阴藏精,阳卫外,阳密固,神乃治。水火者,阴阳兆,此二者,乃大药。血气者,人之神,顺四时,宜谨养。得神昌,失神亡。 理论美,数《内经》,至道宗,奉生始。 阴阳平,神乃治,精神守,病不侵。无太过,无不及,如斯者,谓平人。寒暑过,生不固。既调神,又调形,慎起居,适寒温。损有余,补不足,气功练,有助益。 “中”即“一”,也即“道”,使天清,使地灵,使谷盈,万物生。道也者,不可离,入生活,即中医。大自然,无穷秘,教中医,变聪明。 中医学,“象”为据,其本位,非形体。“象”比“体”,更丰富,不确定,动不居。“模型”脾,非实体,切不掉,缘虚拟。象思维,凭直觉,病无形,费斟酌。 病之始,极微精,恍惚间,生毫厘。病须辨,内外因:外因天,内因人;天六气,人七情。不内外,亦所因。 中医学,重感觉。诸化验,难超过。既真实,又可靠,比数据,更重要。 无形气,非病灶,求病机,即可治。异病者,可同治;同病者,可异治。其关键,在病机。有诸内,形诸外,治病者,求于本。顺四时,养五脏。法天地,象(仿)日月,守精神,合于道。 医者意,并不错。病机藏,难扑捉。 人百病,生于气:喜怒悲,忧恐惊,寒炅劳,皆成疾。气成形,天行健。 气犹风,百病长,阳蓄积,隔当泻。肝不疏,郁为火;肺不肃,结为痰;胃不通,废容纳;脾不达,滞其枢;气若愆,疾生焉。邪留著,必成患。调其愆,使不愆,通法者,乃大端。通则和,是真诠,元真畅,人即安。开鬼门,洁净府,逸者行,结者散,留者攻,客者除。穷则变,变则通,通则久,而致远。 小柴胡,仲景言:通上焦,下津液,和胃气,身濈然,结气除,中枢旋。清浊淆,气机乱,藿香剂,属首选。 五色正,元气足,宜明润,宜含蓄。赤鸡冠,忌衃血;白豚膏,忌枯骨;黑乌羽,忌如炲;青翠羽,忌草兹;黄蟹腹,忌枳实。 夫脉者,血之府;取寸口,决死生。分阴阳,浮中沉。女右大,男左顺。理色脉,通神明,审逆从,乃能治。病之治,各不同,地势然,得其宜。胃气无,逆者死。 病至变,医至精。极其精,穷其变。可恃形,可据理,形求理,简驭繁。达乎此,通乎彼,天下理,可得焉。惟其简,乃易变,乃能传,致普遍。 所有病,可自医;所有物,可当药。或酷好,或急需,或钟爱,或契慕,或常乐,或痛恶,凡满足,病即失,凡胃喜,即为补。凡感觉,应重视。 不服药,得中医。人患病,可自愈。自检测,自调节,自修复,养与和,是上策。和心法,为第一。心豁达,世事明,愈疾道,贵能忘。正气存,邪不干;生机失,神不转。 中医学,是文化,察文采,行教化。穷天纪,极地理,取诸物,取诸身。主张养,主张和,察心态,观志意,明人事,术乃通。因此说,是人学,最大用,化人心。 中医理,何妙哉!收得拢,化得开。善观察,善理解,诸危候,亦可排。治急症,有担待;慢郎中,是误解。有者求,无者求,守病机,司其属。 病为本,工为标;标本得,邪气服。平易药,愈重症,百炼钢,绕指柔。 治之要,取流通;若呆补,阻气机。病若去,虚亦生;病若留,实亦死。 善言天,验于人;善言古,合于今。阴阳化,无穷尽,难意料,玄生神。 医小道,通大道。医可为,不可为。常自警,可不慎?常牢记:或治愈;常帮助;总安慰。天资颖,万卷书,多临证,作明医。
刘万秀 副主任医师 宝丰县妇幼保健院 普通内科4964人已读 - 心肌梗塞并发心力衰竭治疗策略
【收藏】急性心肌梗死所致心力衰竭的分级与治疗策略 2017-08-10 马建群 好医术心课堂 急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上,冠状动脉血供突然减少或中断,使相应心肌引起严重而持久地缺血损伤和坏死。包括两种类型:非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。临床表现有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热。血白细胞计数增多、血沉增快、血清心肌坏死标记物浓度增高。心电图进行性改变,并可发生严重的心律失常、心力衰竭、休克,甚至猝死。由急性心肌梗死所致的心力衰竭,被称为泵衰竭。 急性心肌梗死所致心力衰竭的分级 1、急性心肌梗死所致的心力衰竭Killip分级 发生急性心肌梗死时,重度左心室衰竭或肺水肿与心原性休克同样是左心室排血功能障碍所引起,两者可以不同程度合并存在,常统称为心脏泵功能障碍,或泵衰竭。由急性心肌梗死所致的心力衰竭按Killip分级。 Ⅰ级:无明显心力衰竭; Ⅱ级:有左心衰竭,肺部啰音<50%肺野; Ⅲ级:有急性肺水肿,全肺干啰音和大、中、小湿啰音; Ⅳ级:有心原性休克不同程度或阶段的血流动力学变化。 2、急性心肌梗死引起的心力衰竭Forrester血流动力学分级 根据创伤性血流动力学监测指标分类,以肺毛细血管楔压(PCWP)和心排血量、心脏指数(CI)最为重要。 Ⅰ类 :无肺淤血和周围灌注不足;PCWP和CI 正常; Ⅱ类:单有肺淤血;PCWP增高>18mmHg,CI 正常; Ⅲ类:单有周围组织灌注不足;PCWP正常,CI降低<2.2L/(min.m2)主要与血容量不足或心动过缓有关; Ⅳ类 :合并有肺淤血和周围灌注不足;PCWP增高>18mmHg,CI降低<2.2L/(min.m2)。 不管Killip分级还是Forrester血流动力学分级,Ⅱ级和Ⅲ级以上属于心力衰竭,其病情严重程度与病死率的增加都是一致的。 急性心肌梗死所致的心力衰竭的治疗 1、急性左心室心肌梗死所致急性左心衰竭的治疗 ■体位:对静息状态下有明显呼吸困难者,应取半卧位或端坐位,双下肢下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷。 ■吸氧 :适用于低氧血症和明显呼吸困难的患者。 ■镇静药物的应用 :对烦躁不安而除外伴有持续低血压、休克、意识障碍、严重的慢性阻塞性肺病等情况者,可缓慢静脉注射吗啡,可皮下或肌肉注射。也可用哌替啶肌肉注射。 ■利尿药物的应用 ①首选呋塞米注射液。 ②托拉塞米注射液。 ③布美他尼注射液。 ④联合应用氢氯噻嗪或螺内酯。 ■扩张血管药物的应用 (1)应用指征 适合急性心力衰竭的早期阶段。收缩压大于110mmHg者可安全应用;收缩压90-110mmHg者,谨慎应用;收缩压小于90mmHg者,禁用。 (2)作用机制 降低左、右心室充盈压和全身血管阻力,从而减轻心脏负荷,缓解呼吸困难。 (3)药物种类与用法 主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利脑肽、乌拉地尔、苄胺唑啉。可试用小剂量血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),急性心肌梗死后的心力衰竭病情稳定48 h后,逐渐加量,疗程至少6周。不能应用ACEI者,可用血管紧张素受体拮抗剂替代。 ■正性肌力药物的应用 (1)应用指征 适用于低心排血量综合征,如伴有症状性低血压或心排血量降低伴有循环淤血者,可缓解组织低灌注所致的征状。 (2)药物种类 ? 毛花甙C?多巴胺,多巴酚丁胺。?米力农。左西孟旦。 2、急性右心室心肌梗死所致急性右心衰竭的治疗 ■扩容治疗 首先要大量补液以增加右心室前负荷和心排血量,可选用生理盐水、706代血浆、低分子右旋糖酐。 ■禁用利尿剂、吗啡、硝酸甘油等血管扩张剂,避免降低右心室充盈压。 ■急性右心室心肌梗死合并急性左心室心肌梗死,不宜盲目扩张血容量。 3、急性心肌梗死所致心原性休克的治疗 ■绝对卧床休息,采用休克体位,给予吸氧及有效地镇静、镇痛药物治疗; ■补充血容量 6%低分子右旋糖酐或5%葡萄糖氯化钠或平衡盐液静脉点滴。 ■血管活性药物的应用 (1)血管收缩剂 在补充有效血容量基础上,血压急剧下降或极度降低时,可先用血管收缩剂暂时提升血压,一旦症状缓解立即减量乃至停用。①去甲肾上腺素静脉点滴。 ②多巴胺与间羟胺。血压稳定6-8 h以上,酌情减量直至停药。 (2)血管扩张剂 经上述治疗病情无好转者,可酌情应用扩张血管剂。①有肺淤血而无心排血量减少时,宜选用静脉扩张剂。 ②无肺淤血而心排血量减少、周围灌注不足时,宜选用动脉扩张剂。③有肺淤血并外周阻力增高、心排血量减少时,宜选用动脉、静脉扩张剂。 联合静脉点滴多巴胺和多巴酚丁胺治疗心源性休克多有效。 ■正性肌力药物的应用 (1)?受体兴奋剂 ①多巴胺:适用于心排血量低,左室充盈压不高,体循环阻力正常或低下并低血压者。②多巴酚丁胺:适用于心排血量低,左室充盈压高,体循环阻力和动脉压在正常范围者。③多培沙明:兴奋β1、多巴胺受体。 (2)磷酸二酯酶抑制剂 常用制剂为米力农,先缓慢静脉注射后静脉点滴。新型制剂有依诺昔酮等。磷酸二酯酶抑制剂可与多巴酚丁胺联合应用。 (3)洋地黄类制剂 一般认为,在急性心肌梗死发生后24h甚至48h内,禁用洋地黄类药物。因为,可能诱发室性心律失常和促发室壁瘤、心脏破裂。 (4)钙增敏剂 加用左西孟旦能够在数小时内显著改善血流动力学。 ■鸦片受体拮抗剂 纳洛酮在休克状态下产生升血压作用 ■纠正酸中毒 一般先静脉点滴5%碳酸氢钠或根据血气分析和二氧化碳结合力等参数补充。 4、急性心室心肌梗死所致急性心力衰竭、心原性休克的非药物治疗 ■主动脉内球囊反搏治疗 ■机械通气 (1)无创呼吸机辅助通气 (2)气管插管和人工机械通气 ■血液净化治疗 单纯血液滤过适合发生急性肺水肿且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗或并发低钠血症(血钠低于110mmol/L)且有神经精神症状者。合并肾功能进行性减退、血肌酐大于500?mol/L者,适合血液透析等净化治疗。 ■心室机械辅助装置 经常规治疗病情无明显缓解者,可行短期体外模式人工肺氧合器、心室辅助泵治疗,能明显改善预后。 5、急性心肌梗死引起的机械性并发症的治疗 ■心室游离壁破裂 可导致心脏压塞和电机械分离,常于数分钟内死亡;亚急性破裂并发心原性休克时,应立即行心包穿刺减压、补液、药物维持下,实施急症手术。 ■室间隔穿孔 经药物治疗使病情稳定后,于4周内行手术治疗;若病情不稳定者,应尽早行手术修补,同期进行冠状动脉旁路移植术。对部分患者可行经皮室间隔缺损封堵术。 ■重度二尖瓣关闭不全 乳头肌功能不全者多见,出现肺水肿者应立即作瓣膜修补术或瓣膜置换术,并同期行冠状动脉旁路移植术。 6、急性心肌梗死的病因治疗 ■抗血小板治疗 给予阿司匹林和氯吡格雷等联合强化抗血小板治疗。 ■抗凝治疗 根据相应指南给予低分子肝素或普通肝素等抗凝治疗。 ■改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗 硝酸酯类药物的应用。 ■他汀类药物 具有调血脂、抗炎、稳定动脉粥样斑块等作用。 ■心率的管理 对无禁忌症的心率较快、血压较高的患者可给予适量的?受体拮抗剂美托洛尔或卡维地洛;对不适合应用?受体拮抗剂或应用最大耐受剂量的?受体拮抗剂后窦性心律仍然超过70次/分的患者,可用伊伐布雷定有效控制心率,减少心肌的氧耗,改善心功能。 ■冠状动脉血运重建术 对于ST段抬高型心肌梗死患者,若在经静脉溶栓和急诊冠状动脉腔内介入治疗(PCI)时间窗内就诊,并符合相应治疗指征且排除禁忌证时,可实施急诊冠状动脉腔内介入治疗或经静脉溶栓治疗。尽快开通梗死相关冠状动脉可挽救濒临死亡的心肌、缩小心肌梗死面积、控制急性心肌梗死所引起的心力衰竭。除急诊PCI,冠状动脉造影术(CAG)和血运重建治疗均应在急性心力衰竭明显缓解后实施。对于非ST段抬高型心肌梗死患者,有“早期保守治疗”和“早期侵入治疗”两种策略。 应依据患者的危险分层决定是否行早期侵入治疗。 ■控制或去除心肌梗死的危险因素 急性心肌梗死所致的心力衰竭发病率高,危害大,给人类的健康已造成沉重的负担,尽管新的诊断治疗方法不断涌现,但离真正实现里程碑式的治疗效果存在很大的差距,尚需世界各国政府、社会各界及心脏病学工作者付出更加艰辛的努力。
刘万秀 副主任医师 宝丰县妇幼保健院 普通内科6026人已读
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