绥化市北林区第三医院

2017-06-28 11:25来源：丁香园作者：湘潭市中医医院 周利字体大小-|+甘露醇和地塞米松都是临床的常用药物，其对腰椎间盘突出症及脊髓损伤后水肿患者可起到减轻神经水肿压迫、利尿的作用，可以显著改善患者的腰腿疼痛。尤其是急性发作的腰椎间盘突出症患者，甘露醇与地塞米松配伍使用的疗效显著，故很多临床医师常把地塞米松加入甘露醇里静滴。但是，甘露醇与地塞米松是否存在配伍禁忌学术界一直存有争议，汤光教授编著的《256 种注射液配伍变化检索表》中甘露醇与地塞米松属配伍禁忌（1）。这与临床实际不相符合，而此表为目前最新的药物配伍信息表，这说明两药的配伍信息尚有待进一步研究证实。笔者在临床收治 1 例腰椎间盘突出症急性发作期患者，治疗期间使用甘露醇联合地塞米松导致急性低钾血症，现整理如下，供同道讨论。病例简介患者，女，62 岁，因「腰痛伴右下肢疼痛 3 天」入院，既往有「腰椎间盘突出症」病史，因近日体力劳动后导致腰痛，疼痛放射至右下肢，行腰椎 MRI 提示 L4/5、L5/S1 椎间盘突出（中央型）、椎管狭窄，考虑患者为腰椎间盘突出急性发作引起疼痛，遂予 20% 甘露醇加地塞米松 5 mg 静脉滴注。滴注后 3 小时，患者诉双下肢乏力，查看病人后考虑为地塞米松使用后的一过性不良反应，嘱病人休息，未做特殊处理。下午再次查看患者，患者诉双下肢乏力加重，并出现上肢乏力，坐起时感胸闷、呼吸困难。予急查血电解质：k+ 1.85 mmol/L，床边心电图示：S-T 段改变，u 波出现，T 波低平。立即予吸氧，上心电监护；考虑患者入院查肾功能正常，尿量正常，予口服氯化钾溶液 10 mL tid，并联合静脉补钾；第二天，复查血钾 2.7 mmol/L，继续予补钾治疗；第三天，查血钾 3.9 mmol/L，查四肢肌力及心电图正常，低钾血症纠正。病例分析此例患者入院时查肾功能及血钾正常，在使用甘露醇合地塞米松后出现血钾降低，且患者住院期间并未使用过其它可引起血钾降低的药物，所以考虑患者出现低钾血症与甘露醇合地塞米松关系密切。笔者查阅资料后发现，目前临床发现甘露醇联合地塞米松静滴引起的不良反应报道越来越多，也集中体现在诱发低钾血症方面。发病机制众所周知，甘露醇为高渗性脱水剂，静滴甘露醇后血浆渗透压升高，经肾小球滤过，而不被肾小管重吸收，能减少集合管对水重吸收，导致肾排水增加，同时尿中排钾也增多（2）。地塞米松为长效糖皮质激素，其保钠排钾作用较盐皮质激素弱，短期常量使用一般不致引起低钾血症，然而近年来经静脉一次输入治疗剂量的地塞米松后发生低血钾症的报道日益增多（3，4），还有注射小剂量地塞米松致低血钾软瘫的报道（5）。具体原因不明，可能与地塞米松诱发机体激素反射性分泌或激素受体超敏反应有关，但缺乏客观证据。两者联合使用时，皮质激素可使 k+ 经肾脏排出增加，而甘露醇进入血液后，因其不易从毛细血管渗入组织，从而使血浆渗透压增高，促使组织间液的水分向血浆渗透，同时也间接地促进细胞内的水分向细胞外转移，从而引起组织脱水；且其大部分以原形从肾小球滤过，在肾小管内几乎不被重吸收，故小管液的渗透压升高，通过渗透压作用阻碍水被动性随 Na+ 重吸收，从而减少水的重吸收，产生利尿作用。糖皮质激素与排钾利尿药合用更加重低血钾风险（6）。临床经验这个病例提醒医务人员在静脉输入甘露醇及地塞米松类药物时应注意药物的配伍，密切观察病情变化，关注电解质变化，防治低钾血症。而且，因地塞米松加入甘露醇里使用能促进甘露醇形成结晶，故甘露醇与地塞米松配伍使用时，要注意配液方法，正确做法是将地塞米松加入到甘露醇中后摇匀，如果液体澄清，才能给患者输注，倘若液体中析出结晶，则不可使用。临床补钾原则补钾是低钾血症的基础治疗，补钾途径有口服、静脉输入、超声雾化吸入、保留灌肠等（7），前两者常用。临床上常用的制剂有氯化钾、磷酸钾、碳酸氢钾及谷氨酸钾（8），根据病情选用，其中氯化钾最常用。1. 口服补钾临床补钾，若患者能够口服，应尽量口服补钾。但口服氯化钾对消化道有刺激作用，患者服后有恶心呕吐及上腹部不适等不良反应。将 10% 氯化钾注射液 10～20 mL 加入适量果汁或牛奶中兑服（昏迷及呕吐患者可改用 10% 枸橼酸钾），可减少胃肠道反应及改善口感，症状减轻后可改为氯化钾缓释片口服继续治疗。还可通过饮食补钾，多食含钾较高的水果如莲子、香蕉等，这是最安全的补钾方法。2. 静脉补钾补钾量应根据血清钾的浓度及尿量等条件决定。一般情况下每日须补充氯化钾 3～5 g，严重者可增至 8～10 g，氯化钾浓度不超过 0.3%，滴速每小时少于 1 g（不超过 40～60 滴 / min）。可用 10% 氯化钾注射液 10～15 ml 加入 0.9% 氯化钠注射液 500 ml 中，缓慢、持续静脉滴注，不可静脉推注。静脉补钾起效快，但危险大，需注意以下几点：①尿量必须在 30 ml/h 以上时方可补钾，且在补钾过程中每隔 2 h 复查血钾 1 次；同时应密切注意观察患者尿量、肌力、呼吸和心率，防止补钾过多；②除需控制补钾浓度及速度外，要尽量避免使用葡萄糖溶液，因为葡萄糖可刺激机体内胰岛素的释放，使钾离子向细胞内转移从而加重低钾血症；③钾离子进入细胞内的速度很慢，约 15 h 才达到细胞内外平衡，即使机体严重缺钾，仍有钾从体内排出，所以当血清钾恢复正常后需口服补钾数天或数周，方能完全纠正低钾血症，因此补钾过程中不可操之过急或中途停止 [9]；④缺钾合并低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦；难以纠正的低血钾，应检查镁离子，因为在缺镁情况下肾脏不能较好重吸收钾，临床上缺钾伴缺镁时，应补充镁。因此，口服补钾和静脉补钾两者应相辅相成，中重度低钾血症患者可在补钾过程中联合应用，静脉补钾则适用于重度低钾血症治疗早期，能快速改善低血钾的症状，消除心律失常、改善麻痹性肠梗阻等症状，但不能长时间补充；口服补钾持续缓慢但不及时。所以，口服联合静脉补钾不仅能较快地改善患者症状，还能快速使患者的血清钾水平达到相对安全的状态。参考文献1. 宗希乙，沈建平主编.《400 种中西药注射剂临床配伍应用检索表》. 第一版. 北京：中国医药科技出版，2007.1.2. 王开贞主编. 护理药理学 [M]，北京：人民卫生出版社，2004.6 第 1 版：127.3. 朱洪坤. 常量地塞米松诱发低血钾瘫痪 1 例分析 [J]. 广西医学，2006，28（2）：287-288.4. 罗姝. 静脉应用地塞米松引起低血钾症 4 例报道 [J]. 中国现代医生，2010,48（1）：12.5. 冯全民，冯勇. 肌内注射小剂量地塞米松致低血钾软瘫 [J]. 华北国防医药，2002，14（2）:10.6. 王开贞主编. 护理药理学，第一版. 北京：人民卫生出版社，2004，166.7. 许彦华. 补钾的不同途径及相关护理 [J]，中外医疗，2008，27（19）：106-107.8. 许振梅，魏松全，张存泓，等. 国外医学内科学分册 [J]，2001，28（1）：32-35.9. 刘海峰，胡文能.ICU 病人快速补钾治疗重症低钾血症 18 例 [J]. 中国厂矿医学，2007,20（2）：14

1、基础护理术后初期应由家属经常陪床，并密切观察患者的生命体征，尤其注意体温变化;经常询问患者有无其他不适，如恶心、腹痛等;还要细心观察切口有无敷料有无渗出等，有尿管者需要观察尿的颜色及尿量。2、疼痛护理患者术后前2天一般会出现切口疼痛情况，此时家属应帮助患者分散患者对疼痛的注意力，多陪患者聊天、让患者听舒缓的音乐等;术后次日可帮助患者取半卧位，有利于减轻疼痛感，痛感严重者可遵医嘱给止痛剂。如双氯芬酸钠栓1粒肛门给药。3、外阴护理子宫肌瘤患者术后应特别注意做好外阴护理，定期进行清洗，用专用毛巾擦干，保持外阴干燥卫生，内裤也要勤洗勤换。4、心理护理学习子宫肌瘤的有关知识，以消除顾虑，增强战胜疾病的决心和信心，配合治疗，促进身体的复原。子宫次全切除不会影响女性性特征，不会缩短阴道长度，不会影响日后性生活。5、术后康复术后1个月禁止性生活，一般情况术后2周可以沐浴。术后无月经或只有点滴流血。

单纯阑尾切除术后1 腰麻者，术后去枕平卧6小时，全麻者，可以用枕头，头偏向一次避免呕吐物呛咳。局麻者无特殊情况平卧于床，可以下床如厕。2 如果术后后疼痛较重，或发热，可以肛门给药“双氯芬酸钠栓1枚”3 排气之前可能会发生腹胀，排气后腹胀可缓解或消失，禁食禁饮直到次日晨，排气（俗称“放屁”）即可进食稀粥。进食原则少吃多餐（次），观察是否加重腹胀，如腹胀停止饮食并通知主管医生。4 打嗝、肚子咕噜响都是消化道活跃和正在逐渐恢复功能的征兆，就是快要排气了。5 如果术后24小时未排气，可以少量饮用温果汁等无气甜饮料（奶类，豆浆可导致腹胀，不宜饮用），用甘油灌肠剂灌肠，或用开塞露3支通便，通便后腹胀缓解即可进食流食或半流食。排气后术后大约5-7天的时候就可以给予一些软烂易消化的米饭了。逐渐过渡到正常饮食。6 鼓励病人在床上做做床上运动，比如深呼吸、四肢的运动，争取尽早能够起床活动，防止肠粘连的发生和促进排气。7 剧烈的咳嗽就很有可能会引起一些意外的发生。因此病人在自觉要咳嗽时，最好能采取平卧位，同时双手能将切口两侧向中间使力，形成一个空隙，以避免腹内的压力突然增大，崩裂伤口缝线。8 术后第二、四日切口更换辅料，如需拆线者术后七日拆线。拆线后3日可以沐浴，但禁止盆浴，提倡淋浴，切口处不可用力搓揉，浴后保持切口处干燥。9 手术后初期，因为不可能进行大量的运动，有可能会出现便秘的情况。因此可以多吃一些水果，保持大便通畅。10 如果出现本文没有提到的情况及时联系医生，祝病人早日康复。张亮医生