嵊泗县人民医院

内固定取出术一、是否需要取出内固定1.建议取内固定的情况。（1）儿童体内的内固定物。儿童由于年龄太小，骨骼系统正在发育，放在体内的内固定物因为有可能会影响到骨的发育和形态，所以建议取出。（2）内固定物触及到了皮肤，导致疼痛。有些部位皮包骨头，比如肘关节、锁骨、踝关节、膝关节前方等，这里的骨折，放上内固定物之后，皮肤下面就是内固定物，很容易在日后发生问题。比如膝盖前方髌骨的内固定可能会影响到跪地的动作，而肘关节后方的钢板可能会在弯曲胳膊肘时顶到皮肤。所以这些皮包骨头部位的内固定物如果已经产生了疼痛的症状，就要取出。就算现在还没有症状，但是预计在患者的预期生命里或者结合患者的自身工作性质可能以后会造成影响的，也应该取出。（3）出现感染、皮肤溃烂、内固定物外露。这种情况说明此处的软组织已经出现问题，很可能已经感染或者即将出现感染，如果X片显示骨折已经愈合，最好立即取出内固定物，以便很好的控制感染。（4）关节附近的钢板，影响到关节活动。特别跨关节的内固定物（关节融合除外），如下胫腓联合内固定物。2.不建议取内固定的情况。（1）老年人。尤其是有基础病的老年人，且固定物又无明显影响的，通常可以让内固定物留在原处不动。（2）内固定物置于容易发生血管或神经损伤的部位。比如肱骨干、桡骨干、肘前侧、骨盆，这些部位的钢板大多紧邻血管神经，解剖复杂，再加上已经手术过一次，骨折部位周围的肌肉软组织满是瘢痕，解剖层次还不如刚骨折时候清晰。手术损伤血管神经的风险比放内固定物时候还要大，所以尽量不要取。（3）在体内放置时间过长。内固定物在体内放置时间越长，金属钢板和螺钉之间越容易出现问题，加上周围的骨痂已经牢固包绕钢板生长，再加上十几年前上钢板所用的配套器械早已更新换代，这种钢板取起来特别容易出现滑丝、断钉和取钉困难的情况。除非逼不得已，否则不要取。（5）AO组织认为“上肢内固定既没有必要也不建议取出”（6）脊柱内固定：骨折内固定建议取，避免影响脊柱生物力学；融合内固定不建议取。二、内固定取出时间三、内固定取出术注意事项1.详细的阅片2.配套及齐全的工具3.详细的风险告知4.关闭切口前常规摄片

                腰椎间盘突出症一、背景1.腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症（lumberintervertebraldischerniation）是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。L4-L5、L5-S1间隙发病率最高，约90%-96%，人群20-50岁，男：女为4-6:1。   2.高位腰椎间盘突出症高位腰椎间盘突出症（upperlumbardischerniation,ULDH）定义为发生在L1~L2和L2~L3的髓核突出。由于硬膜囊较大，硬膜外腔较小和血管结构等解剖学结构，高位腰椎间盘突出髓核很少突出。但是，高位腰椎由于神经结构复杂，一旦发生神经根压迫，即会出现较为严重的临床症状。与下腰椎间盘突出症相比，因为上腰椎的神经根不支配任何特定的肌肉，仅凭症状和体征（如深腱反射）难以准确诊断，极容易造成误诊。3.腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症腰椎间盘突出：影像学改变腰椎间盘突出症：存在与影像学改变相符的临床表现临床表现+影像学表现=腰椎间盘突出症  二、病因 1.椎间盘退行性变是基本因素。 2.积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是腰椎间盘突出的诱因。腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐变为薄弱。纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放射性痛。 3.遗传。有色人种发病率较低，小于20岁的患者32%有家族史。 4.妊娠。              三、分型 1.根据髓核突出方向。      2.根据突出位置。    （1）正中央型。髓核突出位于椎间盘后方正中央，较大时压迫两侧神经根和马尾神经。突出较局限者，仅压迫马尾神经引起大小便功能障碍和鞍区感觉障碍。（2）旁中央型。髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧轻而另一侧较重。 （3）旁侧型。髓核突出位于椎间盘后外侧，仅压迫该侧神经根引起根性放射性疼痛。多数为单侧突出，也有少数双侧突出。  旁侧型突出：根据突出的方向和部位分类:根肩型：髓核突出位于神经根的前外侧（肩部）。临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯，以减轻压迫。根腋型：髓核突出位于神经根的前内侧（腋部）。临床表现为根性放射痛，脊柱多向患侧弯。根前型：髓核突出位于神经根的前方。临床表现为根性放射痛严重，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。 （4）极外侧型。少数（约3%）髓核突出位于椎间孔内或椎间孔外侧，压迫椎间孔内或已出椎间孔的脊神经引起一侧腿部症状。但受累的神经根比常见突出压迫的神经根高一节段。          3.根据髓核突出程度。 （1）膨隆型。纤维环部分破裂，但表层完整。此时髓核因压力向椎管局限性隆起，但表面光滑。经保守治疗多可缓解或治愈。 （2）突出型。纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗。 （3）脱垂游离型。破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离，不仅可引起神经根症状，还易压迫马尾神经。非手术治疗往往无效。 （4）Schmorl结节及经骨突出型。前者是指髓核经上、下软骨终板的发育性或后天性裂隙进入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术治疗。   四、临床表现1.症状（1）腰痛。大多数患者首发症状。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时可影响到臀部。（2）神经根受压。高位腰椎间盘突出（L2-L3、L3-L4）可引起股神经痛，高位腰突症发病率不足5%。绝大多数患者是L4-L5、L5-S1突出而引起的坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。60%患者在喷嚏或咳嗽时因增加腹压而加剧。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。 坐骨神经痛的原因：（1）破裂的椎间盘组织产生化学性物质刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症，（2）突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，从而对疼痛的敏感性增高，（3）受压的神经根缺血。记忆（炎症、静脉、动脉）（3）马尾神经受压。向正后方突出的髓核或脱垂游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。发生率约占0.8%-24.4%               2.体征（1）腰椎侧凸。是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出的髓核在神经根内侧，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。如神经根与脱出的髓核已有粘连，则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。（2）腰部活动受限。以前屈受限最明显，因为前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张。（3）压痛及骶棘肌痉挛。89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。1/3患者有骶棘肌痉挛，使腰椎固定于强迫体位。（4）特殊检查阳性。 ①直腿抬高试验和加强试验。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°-70°始感腘窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，即为直通抬高试验阳性。有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发坐骨神经痛。 ②股神经牵拉试验。患者俯卧位，健侧下肢自然伸直，患侧膝关节屈膝90°，医生一手固定着患者的骨盆。另一手握住患者小腿下端往上提，使髋关节处于过伸位。在L2/3和L3/4椎间盘突出症可为阳性，L4/5和L5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。                 （5）神经系统表现。 感觉异常（80%）肌力异常（75%）反射异常（71%）L4神经根受累   L5神经根受累小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退踝及趾背伸力下降 S1神经根受累外踝附近及足外侧痛、触觉减退趾及足跖屈力下降踝反射减弱或消失马尾神经受累     五、影像学检查 1.X线。不能直接反映是否存在腰椎间盘突出，但脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变。 2.CT/MRI 六、诊断及鉴别诊断 1.诊断： 临床表现+对应的影像学检查 2.鉴别诊断：  腰痛鉴别（1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤。  （2）第3腰椎横突综合征。  （3）椎弓根峡部不连和脊柱滑脱症。  （4）腰椎结核或肿瘤。 腰痛伴坐骨神经痛鉴别  （1）神经根及马尾肿瘤。神经根鞘膜瘤等  （2）椎管狭窄症。 坐骨神经痛鉴别  （1）梨状肌综合征。臀部和下肢痛为主要表现。  （2）盆腔疾病。 七、治疗1.保守治疗 （1）适应症：①年轻、初次发作或病程较短者，②休息后症状可自行缓解者，③X线检查无椎管狭窄。 （2）方法：  ①绝对卧床休息。绝对旨在强调大小便均卧床，卧床3周带腰围起床，3个月内不作弯腰持物动作。简单有效但难坚持。  ②持续骨盆带牵引。重要约7-15kg，也可间断牵引（每日2次，每次1-2h），但效果不如持续牵引。  ③理疗、推拿、按摩。缓解肌痉挛，但人员水平参差不齐，暴力推拿按摩往往弊大于利。  ④皮质激素+2%利多卡因硬膜外注射。7-10d一次，3次一疗程，间隔2-4周可再用一疗程。2.手术治疗。椎间盘髓核摘除术是腰椎椎间盘突出症手术治疗的金标准（1）手术指征。①病史超过三个月，严格保守治疗无效，或者保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者或者出现脊柱侧弯畸形；③合并马尾神经受压表现；④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；⑤合并椎管狭窄者。（2）腰椎融合术指征。椎间盘髓核摘除术是腰椎椎间盘突出症手术治疗的金标准，少数病人需要做腰椎融合手术，指征为：①伴有腰椎不稳。腰椎不稳没有完全统一的诊断标准，我采用的标准是：Ⓐ影像学不稳：动力位片椎体间相对水平移位大于4mm，屈伸角度大于15度。至于MRI间接标准，如小关节增生、积液、关节面不对称等，仅作为参考。Ⓑ症状学不稳：活动或行走出现腰痛，平稳、休息、支具外固定治疗症状可缓解。 ②伴有腰椎管狭窄。腰椎管狭窄手术的金标准是椎板切除减压，不是腰椎融合手术。如果减压过程中单侧小关节切除，或者双侧小关节切除一半，会出现腰椎不稳，这种医源性情况下需行融合手术。腰椎管狭窄伴有椎间盘突出，如果同时进行椎板切除和椎间盘髓核切除手术，应行融合手术。 ③伴有峡部裂。腰椎峡部裂约20%患者终身可以不手术，手术指征是持续腰痛超过6月或者出现腰椎滑脱伴明显神经根症状。伴有峡部裂的椎间盘突出症如果做单纯髓核摘除手术，短期效果可能满意，长期大概率会出现失稳或者滑脱。当然，如果病人接受阶梯治疗，也可以行PELD手术。 ④伴有腰椎滑脱。腰椎滑脱如果没有持续腰痛超过6月或者出现神经根症状超过3月，可以保守治疗。伴有椎间盘突出，如果没有手术禁忌症，应尽量融合手术。 ⑤合并马尾神经综合征。尽管有人报道椎间盘巨大突出合并马尾综合征采用单纯髓核摘除的手术方式，但我认为，神经功能第一，合并马尾神经综合征的椎间盘突出不但是急诊手术，也是一个one-shot手术，不应出现任何百分比的复发或者突出的髓核残留。一部分马尾综合征的预后不好，融合手术至少可以带来一个非常好的马尾神经修复的稳定环境。 ⑥合并足下垂。同马尾综合征，一部分人预后不好，应急诊手术，神经功能第一，融合手术后稳定的环境可能会对神经修复有好处。 ⑦年龄>60岁L5/S1极外侧椎间盘突出。病理上多数是腰5终板后下缘椎间孔内和孔外增生伴椎间盘突出，压迫腰5神经根，单独命名为腰5神经根卡压综合征。PELD或椎间孔成形手术的有效率不高，复发率较高，翻修率较高。 ⑧退变侧凸的顶点。侧凸大于30°，常常伴有椎管狭窄，需要同时遵循退变侧弯的融合标准。（3）腰椎间盘突出症融合手术的相对指征。如果腰椎间盘突出症伴有下列任何两条（≥2），可采用融合手术。这些指征基本上是椎间盘突出症术后复发的危险因素，但每个危险因素的权重不一样，这是采用≥2标准的原因。 ①术后复发。腰椎间盘突出症髓核摘除术的复发率报道3-26%不等，复发的危险因素文献很多。术后复发行髓核摘除术和融合手术的报道都很多，一般认为术后复发髓核摘除术后第二次复发率是第一次复发率的2倍以上，故多数人建议融合。 ②伴终板炎II级。有人报道部分终板炎II级可以逆转为I级或消失，但多数会进展为III级，影响髓核细胞的营养、退变和突出。 ③椎间盘巨大突出伴椎间隙无塌陷。巨大突出（massiveherniation）的命名和标准并不统一，多数人定义为突出髓核占横断面80%以上。作为一个相对标准的原因是，髓核突出过多，椎间隙塌陷过程容易出现复发或长期慢性腰痛。 ④伴椎间隙前低后高。被认为是复发的高危险因素，个人从经验上比较认同。 ⑤伴椎间盘钙化。椎间盘钙化在MED术中神经根牵拉伤发生率相对较高，PELD术中取出钙化较难。有些钙化合并软性突出，可以采用PELD只摘除软性突出，缓解症状。对年轻人，是一个推荐的阶梯治疗手段。 ⑥高位腰椎间盘突出症。高位定义一般是指L1/2、L2/3、L3/4。一般的理由是高位突出有失稳的风险，融合对腰椎活动影响较小。 ⑦双侧神经根症状。较为少见，双侧手术增加失稳的风险。目前流行的PELD手术对一部分病人可以做到盘内对侧减压，至少可以作为一个阶梯治疗手段。 ⑧椎间盘巨大脱出游离。较为常见，纤维环破裂，多数人认为是复发的一个高危险因素。 ⑨非常肥胖（BMI>32）。很多文献将肥胖作为一个复发的高危险因素。 ⑩年龄>60岁。年龄被认为是一个复发的危险因素，权重不高。复发后患者年龄增大，再次手术有全麻的风险。60-75岁需评估全身情况，避免复发后不能承受手术。75岁以上倒是应该尽量采用微创的局麻手术。  八、腰椎间盘突出后的重吸收腰椎间盘突出后的重吸收是指腰椎间盘突出症（LDH）患者在未经化学融核、手术治疗等外科干预的情况下发生的突出髓核（HerniatedPulposusNucleus，HPN） 自发消失或缩小的现象。椎间盘突出后自然重吸收的现象主要发生在后纵韧带破裂型或游离型，是否接触血运是椎间盘突出后能否自然重吸收的关键因素之一。目前学术界普遍认为腰椎间盘组织突出后，突出组织通常可以在半年内发生再吸收，但其时间跨度可以为2～12个月甚至更长。正常椎间盘里的髓核被外面的纤维环包裹，无血液通过，其营养供应主要来源于周围软骨终板及纤维环的弥散作用。当突出的髓核突破后纵韧带接触到硬膜外腔后，则可能有血管的长入，产生血液供应，并且具有自身抗原性，随后被自身的免疫系统识别，引起以巨噬细胞为主的细胞免疫与体液免疫反应，使突出的椎间盘发生免疫溶解，表现为椎间盘的重吸收。在临床中，这种炎症反应往往伴随神经根性疼痛，且这种疼痛相当剧烈，因此在治疗过程中须做好疼痛的控制，减轻患者的不适感，增强患者保守治疗促进椎间盘重吸收的信心。腰椎间盘突出有发生自发性重吸收的可能，但概率很低，文献报道证据等级低，需慎重看待。对于初发的巨大型、破裂型或游离型椎间盘突出，如患者症状不重，或者症状可耐受，且有充足休养时间，可尝试保守治疗。但保守治疗时间不宜过长，出现难以忍受的疼痛、神经症状加重或马尾神经综合征，则需积极考虑手术，不能延误。