上海天佑医院

看了以下的尿路结石，您也许不禁问：尿路结石是什么成分？与山里的大理石有什么区别？它是如何形成的？可以用药物溶解吗？排石药物有哪些？要注意些什么？一、尿路结石是什么成分？与大理石有什么区别？    尿路结石的成分有多种多样，最常见的是草酸钙结石，尿酸盐结石、磷酸盐结石、碳酸盐结石次之，然后是磷酸镁胺，胱氨酸结石较少见。泌尿系结石绝大多数就是多种盐类混合形成，与以碳酸钙成分为主的大理石明显不同。结石以结晶是否含钙分为含钙结石和非含钙结石。1、含钙结石：包括草酸钙结石（最常见）、磷酸钙/碳酸磷灰石、碳酸钙结石（也是大理石的主要成分）。2、非含钙结石：包括胱氨酸结石（家族遗传性疾病）、黄嘌呤结石、尿酸/尿酸盐结石、磷酸镁胺结石、基质结石/纤维素结石。二、尿路结石是怎么形成的？尿路结石按病因分类，可分为代谢性结石、感染性结石、药物性结石和特发性结石，各自有不同的形成机理。1、代谢性结石   与人体草酸、钙、尿酸、枸橼酸、胱氨酸等代谢异常相关，其中高草酸尿症、高钙尿症及低枸橼酸尿症常单独或联合参与含钙结石的形成，而尿酸、胱氨酸代谢异常则可形成特殊的尿酸及胱氨酸结石。高草酸尿症可分为原发性和继发性，前者分为l型和ll型，后者分为肠源性高草酸尿症和饮食性高草酸尿症。高钙尿症可分为高血钙性及正常血钙性，前者相关的疾病包括原发性甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒、结节病、恶性肿瘤、皮质醇增多症、制动综合征等，后者相关的疾病包括远端肾小管性酸中毒、饮食性高钙尿症、特发性高钙尿症等。尿酸代谢异常则与嘌呤形成增加、失调或再利用障碍相关，包括焦磷酸-磷酸核糖合成酶亢进、焦磷酸-磷酸核糖酰胺转移酶缺乏及次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏。2、感染性结石指产脲酶细菌通过分解尿素，提供碱性尿液环境和足够浓度的碳酸和氨而形成的结石。包括磷酸镁铵结石、碳酸磷灰石、尿酸铵结石。3、药物性结石可因药物或其代谢物在尿液中析出和结晶直接导致，亦可因药物改变尿液环境间接诱发结石形成。前者包括茚地那韦、氨苯蝶啶、头孢曲松钠、硅酸盐、磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分；后者包括乙酰唑胺、维生素D、维生素C、呋塞米、别嘌醇等，这些药物在代谢过程中导致了其他成分结石的形成。4、特发性结石有相当一部分结石患者缺乏明确的致病原因，称为特发性结石。三、尿路结石可以用药物溶解吗？药物溶石治疗只对于某些成分的结石，如尿酸结石、胱氨酸结石可以通过调节尿液的酸碱度将其溶解。对草酸钙结石则作用较弱。口服药物溶石主要针对尿酸结石，但不包括尿酸钠或尿酸铵结石；胱氨酸结石也可以。尿pH测量和结石的X线特征分析可以预测结石的类型。碱性枸橼酸盐（如枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾颗粒）或碳酸氢钠对尿液的碱化作用是口服药物溶石的基本原理。在治疗过程中应将尿液pH控制在7.0～7.2。虽然更高的pH值能够更有效地溶解尿酸或胱氨酸，但这可能会促进磷酸钙结石的形成。患者需要通过自我监测尿液pH值来调整碱化药物的剂量。   在治疗过程中需要对透射线结石进行监测；必要时可以重复应用非增强CT进行评估。如肾脏集合系统被尿酸结石阻塞，口服化学溶石需要联合引流治疗。对于＞5mm以上的输尿管远端尿酸结石，碱化尿液与坦索罗辛联合使用可增加自行排出的概率。   经皮肾通道药物溶石治疗：较少采用，经皮冲洗化学溶解术可能是治疗感染性结石的一种选择，理论上也是治疗尿酸结石的一种选择。如需要对鸟粪石进行溶解，可以使用Suby‘sG溶液（10％半酸酐；pH3.5～4）。四、药物排石治疗主要有哪些药物？促排石药物包括α受体阻滞剂（如坦索罗辛）、钙通道抑制剂（如硝苯地平）和磷酸二酯施V型抑制剂（PDEI-5）（如西地那非）。α受体阻滞剂的排石效应已在临床中得到证实，对远端输尿管结石＞5mm的患者可增加排石概率。部分研究不推荐将PDEI-5或皮质类固醇与α受体阻滞剂联合使用。排石过程中肾绞痛可使用非甾体抗炎药进行缓解，镇痛效果优于阿片类药物。双氯芬酸钠禁用于充血性心力衰竭、缺血性心脏病和外周动脉和脑血管疾病患者。有心血管事件显著危险因素的患者需在充分评估后才可使用双氯芬酸钠治疗，应在最短时间内使用最低有效剂量。阿片类药物尤其是哌替啶呕吐的发生率更高，单用镇痛效果欠佳，常与异丙嗪合用。五、非手术治疗有哪些注意事项？部分患者可以通过保守治疗自发性排出结石。结石自发性排出与结石的的部位和大小有关。49％的输尿管上段结石、58％的中段结石和68％的远端输尿管结石可自行排出。75％的＜5mm的结石和62％的＞5mm的结石可自行排出，排出结石的平均时间约为17天（范围6～29天）。随着结石大小的增加，结石自行排出的概率会逐步减少，并且个体患者之间存在差异。非手术治疗的策略是纠正结石的易发因素，具体应注意以下事项：①根据24小时尿成分分析及血生化检查，调整饮食结构和饮水习惯；②控制体重指数＜25kg/m2；③使24小时尿量维持在2000ml以上；④对于高尿钙患者要限盐，临床医师应为尿钙高或相对较高以及复发性钙结石患者提供噻嗪类利尿剂。⑤保证每日钙摄入量1000mg，少食富含草酸的食物；⑥适当运动。药物治疗请咨询医生后服用，药物治疗仅适用于没有进行主动取石手术适应证的患者。如果在治疗过程中出现并发症（感染、难治的患者、肾功能恶化），应停止药物治疗，及时进行手术治疗。参考文献黄健，张旭主编.2022版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南.