南京市江宁区淳化街道社区卫生服务中心

作者：严家新中国疾病预防控制中心（CDC）的《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》已于今年1月29日正式发布。该指南在前言中特别强调，该指南的制定曾“参考世界卫生组织（WHO）和美国疾病预防控制中心（CDC）的技术指南”。在对正式发布的该指南进行初步审读后，却发现其中至少有两处对WHO相关文件的明显的误解，而且涉及的是狂犬病防治中的两个重要的原则性问题：1)关于判断动物传播狂犬病风险的“十日观察法”；2)关于再次暴露后狂犬病疫苗接种程序。本人是该指南的5名审核专家之一(另4位专家是唐青、扈荣良、董关木和俞永新)。在去年此指南编制期间，恰逢我在美国探亲，未能参加相关会议与专家们一起当面讨论该指南，仅书面提过一些意见和建议。我于去年9月5日曾针对该指南的初稿中的相关问题提出过明确的修改意见，但我提出的重要修改意见却并未被接受，以致明显的误解仍出现在正式发布的指南中。中国CDC于今年2月1日将正式发布的该指南电邮给我，我于2月4日曾给与该指南相关的领导和专家群发了一封回信，对该指南提出了“两点意见”。（至今我尚未收到任何领导和专家的任何回复。）我提出的“两点意见”的具体内容如下：中国CDC狂犬病指南（2016版）存在对WHO相关文件的两处明显的误解：1)关于”十日观察法”2)关于再次暴露后狂犬病疫苗接种程序1）关于”十日观察法”本人作为该指南的审读专家，去年9月5日对初稿提出的修改意见之一：本指南(初稿)明确肯定（提及）十日观察法，是一大进步。但指南内有一段对十日观察法进行补充说明的话，将①实验室检测，和②狗曾两次接种疫苗等误解为十日观察法的先决条件，显然是错误的。十日观察法与“实验室检测”以及“狗曾两次接种疫苗”，是三种独立（可互为补充）的判断标准。可分别独立进行，可独立作出判断。该指南第47页表3.狂犬病暴露后免疫预防处置[6,18,19,22]中，对十日观察法有如下说明（注意：红色标记的为可能出问题的关键部分）：e.暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。WHO及美国CDC均推荐10日观察法[6,18,19,22]，但也同时明确指出：①10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史；②10日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。③暴露后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（外观健康的犬或猫）或安乐死后进行实验室检测，在等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露后预防程序。如可疑动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经适当的实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。当健康且接受过正确的疫苗接种（至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录）的家养犬、猫或雪貂伤人时，如易于进行10日观察，尤其是当伤者在过去的3个月内曾经接受过暴露前预防或暴露后预防免疫治疗时，在确保给予伤者恰当的伤口处理前提下，可推迟加强免疫接种。本人的评论：新指南能将十日观察法写入，是一个巨大的进步。但在简单定义十日观察法法的一小段话之后的一大段补充说明，明显是反对十日观察法的人胡搅蛮缠、逻辑混乱的一段话，应删减或重新梳理。这里有一个常见的认识误区：如果有条件马上进行实验室检测，或能确认狗曾两次接种疫苗,就不用再采用十日观察法了，可立即直接利用实验室检测的结果或狗的免疫状况决定是否需要接种疫苗。实验室检测以及狗曾两次接种疫苗并不是采用十日观察法的先决条件，这三者是独立、并列的关系。可三者选一，而不是必须同时选三。①如能进行实验室检测，即能立即杀死动物进行检测，检测结果可当即决定是否需要接种疫苗，则用不着十日观察法（狗已处死还怎么观察？）。②如能确认狗曾两次接种合格疫苗，则原则上可肯定被咬的人不必接种疫苗,则十日观察法也是多余的。这一段关于十日观察法的补充说明，应当只讲十日观察法要特别注意的事项，与实验室检测无关，最好不要再提实验室检测，以免引起混淆或误解。欧美国家提倡在可能的情况下，优先采用实验室检测方法；而在绝大多数情况下，在我国由于受到检测条件、医疗水平的限制，目前要通过实验室检测立即判断犬是否“健康”是不现实的。WHO的“十日观察法”（美国CDC的相关说明）:美国CDC《Rabies postexposure prophylaxis guide—United States,2008》其中的表3包含如下内容：Animal type：Dogs,cats,and ferrets.Evaluation and disposition of animal：Healthy and available for 10 days observation,…Postexposure prophylaxis recommendations：Persons should not begin prophylaxis unless animal develops clinical signs of rabies.*如果动物在10天c的观察期内保持健康或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则停止治疗。C此观察期仅适用于犬和猫。除濒临灭绝的物种之外，其他怀疑患有狂犬病的家养和野生动物均应当实施安乐死并使用恰当的实验室技术对其组织进行狂犬病抗原检查。当家养的犬、猫或黑足鼬在人暴露初始是健康的，正确接种过疫苗（至少用有效疫苗接种过两次的记录）并易于进行10日观察的情况下，应确保恰当的伤口处理而加强免疫接种可以推迟（注：即在上述情况下原则上可以不接种疫苗，或十日观察法并非必须，仅作为双保险而使用。实际上在上述情况下最终结果是绝大多数案例根本不用接种疫苗），特别是当患者曾经接受过暴露前预防或此前的暴露后预防是在过去的3个月内（按：此类人实际上根本不用接种疫苗，十日观察法只是为了双保险）。在欧美等已消灭狗群中的狂犬病的国家，其实被狗咬原则上不用接种狂犬病疫苗，十日观察法并不“适用”（实际上用不着，没必要）。十日观察法最适用的正是中国这样的狂犬病疫区。2)关于再次暴露后狂犬病疫苗接种程序本指南第55页有如下的提法：3．再次暴露后的处置（2）疫苗接种2013年WHO更新的《狂犬病专家磋商会（第二版报告）》中建议[6]：…使用神经组织疫苗等效力不确定的疫苗受种者，未接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，以及III级暴露者（无论是否曾接受过全程免疫），均应再次接受全程暴露后免疫和被动免疫制剂注射。这里的意思很明确，所有的III级暴露者（无论是否曾接受过全程免疫），均应再次接受全程暴露后免疫和被动免疫制剂注射。这显然是完全违背WHO的原意的。《WHO狂犬病专家磋商会第二次报告》相关部分的原文和翻译：8.3暴露后预防8.3 Post-exposure prophylaxis8.3.4Short post-exposure prophylaxis for previouslyvaccinated individualsPeople with category III exposure who have received complete pre-or postexposure prophylaxis with a vaccine of unproven potency,including nerve tissue vaccines,or an incomplete course of pre-or post-exposure prophylaxis should receive a full post-exposure vaccination course,including rabies immunoglobulin.WHO网站上对此段的中文翻译：使用效力不确定的疫苗，包括神经组织疫苗，曾经进行过全程暴露前或暴露后预防接种的III级暴露者，或者没有完成暴露前和暴露后的全程预防接种，应给予全程暴露后疫苗接种，包括狂犬病免疫球蛋白。（此中文翻译也有些含糊。）正确的解读应该是：再次暴露的III级暴露者，原则上也只需要加强2针，不需要接种免疫球蛋白。III级暴露者只有在同时满足一定的条件下才需要给予全程暴露后疫苗接种，包括狂犬病免疫球蛋白。这两种附加条件分别是：1）III级暴露者，曾经使用效力不确定的疫苗，包括神经组织疫苗，进行过全程暴露前或暴露后预防接种。2）或者III级暴露者，使用效力确定的疫苗,但没有完成暴露前和暴露后的全程预防接种。本文来自严家新科学网博客。链接地址：http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-959739.html

高血压病离我们并不遥远，最新统计，中国人高血压病发病率大于30%，相当于每三个人当中就有一个高血压病患者，65岁以上老年人更是近一半人患有高血压病。年轻的你现在或许没有，但是以后的你或者你身边的人很有可能就是高血压病患者。一、什么是高血压病？由于受中医传统的影响，中国人认识疾病是中西医思维并存。比如我们常说的上火，这就是个典型的中医名词；炎症，这就是个西医名词。高血压病是西医的名词，从1957正式作为一个疾病名称出现，到现在只有60年的历史。所以，如果有人宣称有祖传秘方治疗高血压病的，那都是扯淡。要了解高血压病，首先还要搞明白什么是血压？血压就是血液对血管壁的压力，源自于心脏搏动，包括收缩压和舒张压。我们知道，人体的血液循环是由心脏搏动提供动力，一个心跳周期包括心脏收缩和舒张两个过程，心脏收缩时的压力叫收缩压，心脏舒张时的压力叫舒张压。血压的数值是通过血压计测量出来的。血压的计量单位是毫米汞柱（mmHg），血压的记录方法是 收缩压/舒张压，老百姓习惯上把写在斜杠前的收缩压叫做高压，把写在斜杠后面的舒张压叫做低压。高压的正常范围是90-140mmHg，低压的正常范围是60-90mmHg。简单说，高血压病就是血压高于正常的病。二、高血压病的危害高血压会影响全身的动脉血管，导致动脉硬化。人体的重要器官都有动脉血管分布，哪个器官的动脉发生硬化，就会导致这个器官的疾病。比如脑的血管硬化会引发脑梗塞、脑出血等脑血管病，心脏血管硬化会导致冠心病，肾脏血管硬化会导致肾病，等等。三、导致高血压病的原因绝大多数高血压的具体原因不明确，但跟遗传、肥胖、高盐饮食、精神紧张、睡眠缺乏、a疾病等因素有关。四、高血压病的诊断在未用高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可诊断。高血压患者容易罹患心血管疾病，根据患者心血管疾病危险因素的不同，又将高血压患者风险水平进行分层。注：心血管危险因素包括：1、男性＞55岁，女性＞65岁2、吸烟3、肥胖4、高血脂5、糖尿病6、早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄男<55岁，女＜65岁 一级亲属是一个人的父母、子女以及同父母的兄弟姐妹）7、高同型半胱氨酸8、靶器官损伤：包括左心室肥厚，蛋白尿和/或血肌酐轻度升高，动脉粥样斑块，视网膜病变9、伴其它疾病：包括心脏疾病、脑血管疾病、肾脏疾病、血管疾病、重度高血压性视网膜病变。五、高血压病病的症状：高血压常见的症状是头晕、头痛、颈部不适、疲劳感、心悸等。也有的人没有明显不适，体检才发现血压高，症状上是因人而异。六、高血压的治疗一般高血压患者要求血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，最好是降至140/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以低一点。1、非药物治疗 非药物治疗包括改变不健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，包括一些生物反馈治疗仪，非药物治疗有明确的轻度降压效果。对于高血压患者，不论是否接受药物治疗，均需进行非药物治疗。2、药物治疗：对于非药物治疗不能控制的高血压，需要药物治疗。（1）治疗原则①小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。对2级以上的高血压患者，为了降低风险，快速控制血压，起始就可以使用常规剂量。②尽量用长效药：积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。能每天24小时内血压稳定于目标范围内，可以有效防止靶器官损害，也能提高病人的服药依从性。若使用中短效药，必须按照药物作用持续时间分在不同时段给药，确保药物24小时内均能起效，血压稳定控制目标范围内。③联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。④个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。要考虑到患者的经济情况、依从性、身体健康情况等因素。（2）降压药物的种类当前降压药物的主要种类有以下5类：钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），噻嗪类利尿剂（D）、β-受体阻滞剂（BB）。（3）降压药物的选择应根据患者的具体情况选择初始治疗和维持治疗药物，首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿选择合适该患者的药物。大多数患者需要两种或两种以上降压药联合治疗才能达标。①、建议血压水平＜160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗。②、对血压水平大于160/100mmHg，或血压水平高于目标血压20/10mmHg的高危患者初始用小剂量两种药联合治疗。③、 治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或加用小剂量其他种类降压药。（4）降压药物的一般用法、维持与调整①长效降压药一般每天早服用一次，中效降压药或短效降压药一般每天用2-3次，一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或晚间谨慎加服药物。②血压达标稳定且无不良反应者，一般予以长期维持治疗，不要随意调换药物。③血压控制不良或不稳定，但无不良反应者，一般原药加大剂量，或加另一类药物，或开始两种药联合治疗或固定复方制剂。④出现轻度不良反应，可将药物适当减量；如有明显不良反应的则应停用原药，换其他类降压药。七、中国人需要重视的一种高血压——高同型半胱氨酸血症高血压高血压的患者医院就诊，医生除了检测血压外一般会要求查个血同型半胱氨酸。同型半胱氨酸升高也是导致高血压、冠心病、脑血管意外等心脑血管疾病的一个重要因素。伴有同型半胱氨酸升高的高血压也叫H型高血压，中国成年高血压患者中，H型高血压约占75%（男性占91%，女性占60%)，高于世界平均水平，这也是我国高血压病的一个特点。H型高血压患者除了规律服用降压药物外还要服用叶酸降低同型半胱氨酸，否则血压很难控制到理想水平。我国现在市面上有依那普利叶酸复方制剂-依那普利叶酸片，叶酸含量为0.8 mg，降同型半胱氨酸作用最强，而且安全。如果血压控制不佳伴同型半胱氨酸升高，可以选用这个药物。

南京市江宁区淳化街道社区卫生服务中心全科刘飞鹏幽门螺杆菌是细菌界的“菌坚强”，医学上抗菌治疗轻易不主张抗生素联合用药，但是对于幽门螺杆菌，已经常规用上了抗生素二联方案，甚至有三种抗生素联用的伴随疗法或者贯序疗法，平均根治率仍然只有80%左右，且有逐年下降的趋势，临床上根治失败的案例并不少见。一、根治失败的原因1、 幽门螺杆菌根治失败的主要原因是细菌耐药性。研究显示，四联方案中如果对两种抗生、素中的一种耐药，则根除率可降至50%~60%；如果对两种抗生素有双重耐药，则根除率仅约10%。相关文献报道，幽门螺杆菌对根治方案中的一些抗生素耐药率很高，克拉霉素为20%~50%，甲硝唑为 40%~70%，左氧氟沙星为 20%~50%，阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。2、 根治方案选用不科学。前面说到了根治方案里备选抗生素的耐药率问题，但是考虑到副作用等一些因素，临床上仍较多的选用了含耐药率高的抗生素方案。3、 患者依从性差有些患者重视不够，不严格遵照医嘱服药，随意更改剂量，随意停药、不按规定方法服药；服药期间抽烟、喝酒等。4、 药物副反应有些根治药物会有一定的副反应，如克拉霉素导致的口苦；铋剂的舌苔发黑，大便发黑；甲硝唑、四环素、呋喃唑酮引起的恶心、腹泻等胃肠道反应。有些患者不能耐受，中断治疗或者更改方案。5、 根治前用药的干扰根治前两周内有质子泵抑制剂用药史，四周内有相关抗生素或者铋剂用药史，可能会导致幽门螺杆菌球形变，对根治方案里的药物反应不敏感，降低根治成功率。鉴于以上原因，根治过程中选用耐药性率低、副反应可控的抗生素，对患者充分宣教，根治前两周内避免使用质子泵抑制剂，四周内避免使用相关抗生素和铋剂，可以降低根治失败率。二、根治失败后怎么办？初次根治失败后，幽门螺杆菌虽然未被杀灭，但是很有可能发生了球形变，对抗菌药物的敏感性降低，需要2-3个月才能恢复活性，恢复对抗菌药物的敏感性。为了让幽门螺杆菌恢复对药物的敏感性，根治失败后应当等停药2-3个月，再根据当地的幽门螺杆菌耐药情况选择与第一次根治方案不同的方案继续杀菌。如果二次根治失败，就属于难治性幽门螺杆菌感染，需要做幽门螺杆菌培养及耐药试验，根据试验结果，选用含敏感抗生素的方案再次治疗。