九江市第六人民医院

2010年8月26-29日，由中华医学会主办的第九次全国内分泌学学术会议在大连召开。中外学者报告了甲状腺疾病、下丘脑-垂体疾病、性激素及移植术后处理、肥胖及代谢综合征等领域的最新研究进展并进行了深度评论。现仅选取甲状腺疾病领域的精彩内容介绍如下。甲状腺自身抗体的免疫学特性在AITD中的意义常见的自身免疫性甲状腺疾病（AITD）包括Graves病（GD）、桥本甲状腺炎（HT）等，与AITD相关的抗体包括促甲状腺素受体抗体（TRAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。甲状腺球蛋白（Tg）基因是AITD的易感基因，在动物自发性自身免疫性甲状腺炎模型中可检测到TgAb。TPOAb具有抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用和补体依赖的细胞毒性作用。在小鼠和人类中进行的研究提示，TgAb的产生可能先于TPOAb。流行病学调查表明，对于无甲状腺疾病史的人群，血清甲状腺自身抗体（TgAb、TPOAb）阳性者较阴性者更易出现甲状腺功能异常。HT患者TgAb和TPOAb的滴度高于正常人，甲状腺功能减低患者TgAb和TPOAb的水平显着高于甲状腺功能正常的HT患者。那么，单纯依赖抗体滴度能否预测HT患者的疾病进程呢？答案是否定的，自身抗体应答是否具有致病性还取决于其免疫学特性：IgG亚型分布、亲和力、识别的抗原决定簇等。HT以IgG1和IgG4亚型为主，血清IgG2、血清TgAb IgG1亚型、TPOAb IgG4亚型水平的上升可能是HT患者疾病进展的危险因素。TgAb的亲和力也可能与HT疾病进展有关，TgAb在Tg不断刺激下可能经历了亲和力成熟的过程，在相似的抗体滴度下，亲和力可能有助于预测HT疾病进程。研究表明，AITD患者与非AITD患者识别的抗原决定簇不同，HT和GD识别的Tg抗原决定簇存在差异。此外，抗体免疫学特性在鉴别单纯GD和GD合并HT患者中也有重要意义。综上，抗体免疫学特性（抗体滴度、IgG亚型分布、亲和力、识别的抗原决定簇）有助于揭示AITD的机制，利于疾病的早期诊断，在自身免疫性甲状腺疾病中有重要意义。Graves病的免疫干预治疗Graves病是一种自身免疫性疾病，其临床症状不限于甲状腺，而是一种多系统综合征，症状包括甲状腺功能亢进（甲亢）合并浸润性突眼、Graves眼病、黏液性水肿等。自1956年亚当斯（Adams）和珀弗（Purves）首次发现类似促甲状腺激素功能的γ球蛋白以来，许多学者开始致力于探讨免疫干预治疗在Graves病中的作用和地位。激素类药物和免疫抑制剂多用于自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、干燥综合征（SS）等，可抑制免疫应答，减轻炎症反应。Graves病也是一种自身免疫性疾病，激素类药物和免疫抑制剂对其有一定治疗作用吗？据文献报道，大量糖皮质激素冲击疗法治疗Graves甲亢、甲亢合并浸润性突眼并不比抗甲状腺药物治疗的总体预后效益好，这与现有临床观察结果一致。而静脉注射糖皮质激素治疗Graves眼病、局限性黏液性水肿，患者表现耐受性良好、副作用少、治疗有效。免疫抑制剂——利妥昔单抗通过抑制成熟B淋巴细胞的应答来降低免疫反应。大量研究表明，免疫抑制剂可有效治疗自身免疫性疾病，且其应用于Graves病的临床研究业已开展。事实上，激素类和免疫抑制剂治疗自身免疫疾病只是针对抗体介导的非特异性炎症反应，而非针对发病机制的治疗。为进一步研究Graves病的免疫干预治疗，多采用动物Graves病模型。陈春荣等观察到，重组腺病毒载体[促甲状腺激素受体（TSHR）、 白介素（IL）-4/IL-12]的共表达可明显降低机体对Th2抗原的特异性免疫应答，并诱导Graves甲亢，但对Th1抗原却无明显疾病诱导作用。综上所述，糖皮质激素治疗Graves病无效；糖皮质激素和免疫抑制剂对Graves眼病、局限性黏液性水肿和血液系统异常均有效，但它们针对的是非特异性炎症反应，而非发病机制；而腺病毒载体具有一定的免疫干预治疗作用，这为进一步临床研究提供了基础。抗甲状腺药物应用的现状与困惑抗甲状腺药物（ATD）应用于甲亢治疗已超过半个世纪，目前仍然是甲亢治疗的基石，特别是Graves甲亢的治疗。疗程一般分三个阶段：初治期、减量期、维持期，总疗程一般为1.5~2年。那么该如何正确地选择治疗甲亢的药物呢？临床上常用的ATD药物主要有两大类：硫脲类（丙硫氧嘧啶：PTU）和咪唑类（甲巯咪唑：MMI）。临床研究表明，MMI与PTU有相似的轻中度不良反应，而PTU有多方面致死性不良反应。PTU可致成人、儿童严重肝衰竭及死亡，致粒细胞缺乏症发生率高于MMI，致抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎风险高。因此，一般而言，MMI为甲亢一线药物，而PTU作为二线用药，在对MMI过敏或不可耐受的情况下使用。ATD常见的不良反应为皮疹、瘙痒、粒细胞减少、肝损伤、关节痛、胃肠道反应、味嗅觉异常、粒细胞缺乏、ANCA血管炎等。甲亢治疗周期较长，长期药物治疗导致不良反应风险亦随之增加。而药物不良反应常导致治疗失败：一方面医生出于对严重不良反应的顾虑导致用药剂量不足；另一方面任何轻微的不良反应均可导致依从性降低从而影响治疗。由此可见，抗甲状腺药物治疗失败常常是由于剂量不足或患者配合较差所致。因此，医师应向患者解释，取得合作，并在用药后2~4周定期随诊，及时调整药量。在特殊情况下，如妊娠期甲亢，则在妊娠期间前3个月给予PTU治疗。MMI、PTU作为D类妊娠期用药，可致新生儿甲状腺功能减低、畸形，需肯定其对孕妇的有利作用后方予应用。此外，甲亢性心脏病（甲亢心）、猝死是甲亢患者主要死因，且甲亢性心力衰竭患者多合并肝损害，因此，用药安全至关重要。一方面心力衰竭、感染等严重应激反应降低ATD疗效；另一方面加大ATD剂量易引起血液、肝脏等全身不良反应，加重病情。显然，“长期用药不良反应”与“坚持治疗最终获益”存在矛盾——ATD不良反应降低患者依从性，且ATD不能满足妊娠期甲亢、甲亢心患者的用药要求。这一治疗矛盾给临床实践带来两难，是内分泌科医师亟待思考的问题。 摘自《糖医网》

1、到医院行进一步检查，明确有无糖尿病。2、如明确诊断为糖尿病，应和糖尿病专业医生交流，根据自身情况制订相应的饮食、运动、药物治疗计划。糖尿病药物治疗个体化非常重要，不能看别人怎么治自己就怎么治。如尚处于糖尿病前期，应同样制订相应的饮食、运动计划，必要时可以辅助药物治疗。3、要认识到糖尿病属于终身病，目前尚不能根治，饮食、运动、药物治疗均要持之以恒，不能因无明显自觉不适就放松甚至停药。要定期进行血糖和相关并发症的检查，并及时调整治疗方案。4、要到书店买几本关于糖尿病饮食、运动、注意事项等知识的书籍，血糖控制好坏和自己掌握的糖尿病知识直接相关。5、不要听信糖尿病药物的广告，尤其是说能根治、能停药、不需饮食控制的，肯定是骗人的；另外有些保健食品经常冒充能治疗糖尿病的药物，购买时注意是国药准字还是食准字。6、血糖受饮食、感冒发烧、睡眠不好、过度紧张、疲劳等多种因素影响，不要因为一次血糖波动而随意调整治疗方案。7、长期高血糖容易导致各种并发症的发生，但低血糖风险更大，所以要根据自身情况，和糖尿病医师一起确定一个适当的血糖目标。

脂肪肝在某种程度上是一种生活方式病，因此改变生活习惯是最重要的治疗方法。对于非酒精性脂肪肝患者，坚持运动是最基本的治疗方法。那么，这类患者在日常锻炼时应选择哪些运动方式？在运动中应注意哪些问题？运动的三个原则一是运动方式要合理；二是强度要适当；三是运动要持之以恒。运动对于多数脂肪肝患者是有益的，可有效地减少体内脂肪堆积，改善胰岛素抵抗，延缓脂肪肝的进展，减轻脂肪肝的程度。但有些人应在医生的指导下进行运动，如妊娠、营养不良、药物或毒物等原因导致的脂肪肝患者，以及伴有心、脑、肾等疾病者。有氧运动 国外的研究表明，只要每天肯花30~60分钟运动，脂肪肝患者的病情就会减轻，甚至被逆转。脂肪肝的病人在锻炼时，首先选择有氧运动。有氧运动是指运动时体内代谢以有氧代谢为主的耐力性运动，如步行、慢跑、游泳、骑自行车、打羽毛球、跳舞等，而举重、短跑等项目不属于有氧运动的范畴，机体主要通过无氧酵解提供热量，不消耗脂肪。步行是最好的锻炼方式 要想让锻炼能持之以恒，就要选择一个自己最方便采用的运动方式。世界卫生组织提出了“21世纪健康箴言”：最好的医生是自己，最好的药物是时间，最好的运动是步行，最好的心情是宁静。像游泳、打羽毛球等，不是每个人都有条件去做，但走路是每个人都可以轻松掌握的运动方式。对上班族来说，如果从家到单位步行的时间在1小时以内，完全可以考虑步行去上班。其实快走是非常经济、有效的锻炼方式。合理控制运动强度 脂肪肝患者应根据劳累程度和脉搏确定适当的运动量。以运动时脉搏加快至（170-实际年龄），运动后疲劳感于10~20分钟内消失为宜。如果运动时心跳不加快，也没有出汗，这就起不到锻炼效果，但如果运动后很长时间都缓不过来，这就表明运动过度了。尤其是老年人要特别注意，避免因运动过度而诱发心脑血管疾病。 对于已发展为较严重的脂肪肝，就必须引起足够的重视。首先要戒酒，其次要选择低热量的饮食，最后坚持运动。一旦脂肪肝发展到炎症阶段，就会导致肝脏纤维化，进而发生肝硬化。如果这一过程开始启动，再进行控制则为时已晚。因此，控制脂肪肝的发生、发展，应及早采取措施。