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- 精选 新生儿复苏-正压通气
一、正压通气的指征1、呼吸暂停或喘息样呼吸2、心率<100次/分3、有呼吸、心率≥100次/分,但有呼吸困难或持续紫绀,给CPAP或常压给氧后SpO2不能维持在目标值。注意:正压通气应在出生1分钟内开始二、正压通气复苏装置的类型1、主动充气式气囊2、气流充气式气囊3、T-组合复苏器三、各种装置的操作方法1、主动充气式气囊:1)检查:用手掌堵住面罩或气体出口并挤压气囊,手掌是否感觉到有压力?压力计是否显示?减压阀是否打开?放开时气囊是否迅速充盈?如果不是,需检查:气囊有无破裂或漏气?压力计未连接、口开?是否减压阀故障?2)自动充气式气囊不连接储氧器输入患儿氧浓度40%。3)自动充气式气囊连接储氧器输入患儿氧浓度100%4)优点:气囊始终充盈,即使没有气源;减压阀避免过度充气。5)缺点:面罩须密闭才有效通气,需储氧器才可供给浓度氧,不能常压给氧,不能提供呼气末正压。2、气流充气式气囊1)特点:不用时是瘪的,像一个放了气的气球。只有当氧气被压入囊内,关闭气囊输出口,同时将面罩紧贴新生儿面部才膨胀。2)优点:输送100%氧浓度,容易确定面罩是否密闭良好;可感知肺顺应性,可用于常压给氧。3)缺点:要求密闭,为了使气囊充气,面罩必须紧贴新生儿面部,需要有压缩气源来充气,可能没有一个平安的减压阀门。3、T-组合复苏器1)优点:预设PIP、PEEP,更稳定压力,可延长供气时间,尤其适于早产儿复苏。2)缺点:需压缩气源,过程中不易改变压力。3)设置方法:压力设置:堵塞T型管气体输出端(连接面罩端),但不堵塞T型管帽的开口,PEEP的读数是否在5cmH2O?再同时堵塞T型管帽开口,吸气峰压是否在20~25cmH2O?4)如果压力不正确,检查方法:T型管气体输出端是否密闭?气源导管是否连至气体入口?气流量是否足够?气体出口(近端)是否断开?最大压力、吸气峰压或PEEP是否设置正确?四、正压通气氧浓度选择、脉搏氧饱和度仪的应用1、放置脉搏氧饱和度仪传感器位置:放置右手或右腕部。原因:心脏、头颅、右上肢的血来源于主动脉的动脉导管前部分,称为动脉导管前血;为测量灌注心脏和脑部血液的氧饱和度,传感器应连至右手或右腕部;左上肢和双下肢接受来自动脉导管后的主动脉血,可能混有经动脉导管分流的、含氧低的肺动脉血,氧饱和度常较低。2、放置方法:传感器光源朝向体表,放置后要包裹覆盖传感器,以避开室内光线,如果脉搏氧饱和度仪不显示稳定的脉搏,调节传感器的位置,传感器应先连接新生儿端,后连接仪器端,更快速显示数字。3、给氧的建议:1)新生儿窒息低氧造成组织损害,过多的氧也对新生儿有害,用21%氧复苏效果与100%氧相同。足月儿和胎龄≥35周的早产儿起始复苏用21%的氧;胎龄<35周的早产儿,询证依据证明,用空气复苏不能达到要求的氧饱和度,建议起始复苏用稍高于空气的氧浓度(21%~30%),我国指南建议21%~40%。2)正压通气过程中,根据氧饱和度,用空氧混合仪调整给氧浓度,达到标准氧饱和度。可避免血氧过高或过低。3)流量计调至10L/min。4)胸外按压时给氧浓度要提高到100%。4、生后动脉导管前氧饱和度标准1min 60%~65%2min 65%~70%3min 70%~75%4min 75%~80%5min 80%~85%10min 85%~95%五、正压通气压力选择1、如有压力表监测,开始PIP20-25cmH2O,或出生头几次可30-40cmH2O。2、无压力表则以达到胸廓起伏和心率增加为标准。六、正确安放面罩1、面罩选择:大小合适,必须覆盖:下颌尖、口、鼻2、面罩放置手法:1)单手法解剖型面罩:面罩自下颌下部向上罩住口鼻,用拇指、食指环绕面罩边缘,其余3指放在下颌角下并轻轻上抬下颌。均匀用力下压面罩使其与面部密闭圆形面罩:操作者握住面罩主干而不是边沿(压边缘会变形及漏气),另一只手操作复苏囊或T-组合复苏器。2)双手法双手拇指和食指握住面罩向面部用力,每只手其余3指放在下颌骨角轻抬下颌,助手负责用复苏囊或T-Piece正压通气。七、评价通气效果及矫正通气步骤1、通气频率:每分钟40~60次,吸:呼=1:1.5~2。2、对正压通气反应的评估1)开始正压通气后,首先观察胸廓是否起伏,如有起伏,继续正压通气30秒后评估心率。2)如无起伏,做矫正通气步骤3、矫正通气步骤操作顺序:M:调整面罩:面颊和鼻梁部最易漏气R:摆正体位:轻度仰伸位(鼻吸气位)完成M和R后尝试通气,如仍无胸廓运动,进行下步S:吸引口鼻:稠厚分泌物阻塞,可吸引O:打开口腔:微张口完成S和O后再尝试通气,如胸廓仍无运动,进行下步P:增加压力:可每次增5-10cmH2O,直到胸廓运动在完成P后尝试通气,如胸廓仍无运动,进行下步A:替代气道:完成5步仍无胸廓运动,气管导管或喉罩气道4、对正压通气反应的再评估1)30秒有效正压通气后评估心率:心率≥100次/min,逐渐减少压力和频率,如有效的自主呼吸,则停止正压通气。如氧饱和度未达到目标值,可常压给氧。2) 心率60-99次/min,继续正压通气,必要时再矫正通气,可考虑气管插管。3) 心率<60次/min,再评估通气技术,必要时再矫正通气;气管插管,增加氧浓度至100%,开始胸外按压。八、持续气囊面罩正压通气>2min,需插入胃管。1、插入胃管理由:经口插入胃管以减轻胃胀气,胃胀气时,抬升膈肌,妨碍肺的充分扩张,引起胃返流和吸入。2、插入胃管的物品:8F胃管、10mL注射器、胶带。3、经口插入胃管:测量长度4、插入胃管方法:经口插入胃管,插入后连接注射器,轻轻抽吸,取下注射器,保持胃管口开放,用胶带把胃管固定在婴儿面颊部。
4737人已读 - 新生儿败血症的治疗及预后
【抗菌治疗】1.抗菌素治疗(1)一般原则①临床诊断败血症,在等待细菌学检查结果时,即及时经验性选用抗生素,根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,选用既针对革兰氏阳性菌(G+)又针对革兰氏阴性菌(G-)的抗生素。②一旦有药敏结果,应作相应调整,尽量选用敏感药;如果临床疗效好,虽然药敏结果不敏感,可暂不换药。③静脉注射疗程10~14天,合并GBS及G-菌所致的化脓性脑膜炎者,疗程14~21天。(2)抗菌素的选择主要针对G+菌的抗生素:①青霉素与青霉素类:链球菌属(包括GBS、肺炎链球菌、D组链球菌如粪链球菌等)感染,首选青霉素G;葡萄球菌属如金黄色葡萄球菌和CNS,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(邻唑青霉素)等。②第一、二代头孢菌素。③万古霉素:二线抗G+菌抗生素,主要针对耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)。主要针对G-菌的抗生素:①第三代头孢菌素:对肠道杆菌最低抑菌浓度低,极易进入脑脊液,常用于G-菌引起的败血症和化脓性脑膜炎,对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱,对肠球菌完全耐药,所以不宜经验性地单用该类抗生素;头孢哌酮不易进入脑脊液;头孢他定常用于绿脓杆菌败血症并发的化脓性脑膜炎;头孢曲松钠可作为化脑的首选药,但新生儿黄疸时慎用。②哌拉西林:对G-菌及GBS均敏感,易进入脑脊液。③氨曲南:对G-菌作用强,β-内酰胺酶稳定,不良反应少。针对厌氧菌:甲硝唑,首剂15mg/kg,24小时后每次7.5mg/kg,静脉滴注。其他广谱抗生素:①亚胺培南+西司他丁:新型β-内酰胺类抗生素(碳青霉烯类),对绝大多数G+及G-需氧菌和厌氧菌有较强的抗菌活性,常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障,且有引起惊厥的副作用。②帕尼培南+倍他米隆:另一种新型碳青霉烯类抗生素,抗菌谱与亚胺培南+西司他丁同,可通过血脑屏障。③头孢吡肟:第四代头孢菌素,抗菌谱广,但对MRS不敏感。怀疑真菌败血症时,选用氟康唑或二性霉素B脂质体治疗。2.支持疗法(1)保暖、供氧、及时纠正水、电解质紊乱和酸中毒。(2)病情较重者输注新鲜血浆或全血,每次10-15ml/kg。(3)早产儿或重症患儿可静脉滴注丙种球蛋白2g/kg,400-500mg/kg,每日1次,共3-5次。(4)有休克者用肾上腺皮质激素或多巴胺等;合并DIC者可应用肝素。(5)粒细胞降低者,可给粒细胞1×109/kg,或G-CSF,每日5µg/kg,皮下注射。血小板降低者输注血小板0.1-0.2U/kg。【监护与护理】1.对有败血症临床表现者,应在使用抗菌素前做血培养,当血培养为表皮葡萄球菌等条件致病菌时不能轻易认为是污染。2.新生儿败血症最易并发化脓性脑膜炎,应及早做脑脊液检查。3.如疑并发化脓性脑膜炎,应选用能通过血脑屏障的抗菌素,且剂量、疗程要足。【疗效评估和治愈/出院标准】(1)治愈标准:临床症状、体征消失,局部病灶痊愈。血象正常,血培养阴性。(2)好转标准:临床症状、体征和局部病灶明显好转。白细胞计数及分类仍异常;血培养阴性。【预后评估】经及时恰当治疗后,大多痊愈。少数并发化脓性脑膜炎,如未经彻底治疗,较易发生脑室管膜炎、脑积水等。少数起病急骤者全身情况迅速恶化,很快出现呼吸、循环衰竭、DIC,病死率较高。低出生体重儿败血症病死率比足月儿高2-4倍;早发型败血症的总病死率是15%-50%,晚发型败血症则为10%-20%。
3人已读 - 新生儿败血症的诊断及鉴别诊断
1.诊断(1)易感因素①母亲病史:母亲妊娠及产时有感染史,如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎;母亲产道特殊病原菌的定植,如B组溶血性链球菌(GBS)、淋球菌等。②产科因素:胎膜早破,产程延长,羊水混浊或发臭,不洁接生史,产前产时侵入性操作等。③胎儿或新生儿因素:多胎,宫内窘迫,早产儿、小于胎龄儿,长期动静脉插管,气管插管,外科手术;对新生儿的不良行为,如挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等;新生儿皮肤感染,如脓疱病、尿布皮炎及脐炎;肺部感染。 (2)病原菌①在我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主;凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)感染主要见于早产儿,尤其是长期动静脉插管者;产前或产时感染以大肠埃希氏菌为主的革兰氏阴性菌较常见;气管插管机械通气者,以革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌多见;皮肤化脓性感染引起的败血症以金黄色葡萄球菌多见。②医源性感染通常由多重耐药菌引起(如肺炎杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和金黄色葡萄球菌)。③念珠菌在晚发型败血症也可见。2.临床表现 (1)全身表现①早期表现精神差,自发性活动减少,吸吮无力,哭声减弱,很快可进入不吃不动,面色差,精神萎靡,嗜睡,四肢凉。②体温改变:发热(多见于体壮儿)或体温不升(多见于早产儿)。③黄疸:有时是败血症的唯一表现,生理性黄疸消退延迟或退而复现,黄疸迅速加重与无法解释的黄疸;严重时可发展为胆红素脑病。(2)各系统表现①皮肤粘膜:硬肿,皮下坏疽,脓疱疮,脐周或其他部位蜂窝织炎,甲床感染,淤点淤斑,口腔粘膜有挑割伤等。②消化系统:厌食、腹胀、呕吐、腹泻或便秘。严重时出现中毒性肠麻痹或NEC,后期可出现肝脾肿大。③呼吸系统:气促、青紫、呼吸不规则或呼吸暂停。④神经系统症状:易合并化脓性脑膜炎,表现为嗜睡、激惹、惊厥和烦躁不安、前囟紧张及四肢肌张力增高。⑤心血管系统:心律异常、感染性心内膜炎、感染性休克,表现为面色苍白,皮肤出现大理石纹,脉细速,毛细血管再充盈时间延长,尿少、无尿,肌张力低下。血压降低。⑥血液系统:可合并血小板较少、出血倾向,表现为淤点淤斑,甚至弥漫性血管内溶血(DIC)。⑦泌尿系统感染,脓尿。⑧其他:可合并骨关节化脓性炎症,表现为某一肢体自主活动减少和一个关节的红、肿、热、痛;骨髓炎及深部脓肿。3.实验室检查(1)细菌学检查:①细菌培养:血培养,脑脊液,感染的脐部、浆膜腔液以及所拔取的导管头均应送培养。必要时可取清洁尿培养。疑为肠源性感染者应同时做厌氧菌培养,有较长时间用青霉素类和头孢类抗菌素者应做L型细菌培养。怀疑产前感染者,生后1小时内取胃液及外耳道分泌物培养。②病原菌抗原及DNA检测:用已知抗体测体液中未知抗原,对GBS和大肠杆菌K1抗原可采用对流免疫电泳、乳胶凝集试验及ELISA等方法,对已使用抗生素者更有诊断价值;采用16SrRNA基因的PCR分型、DNA探针等分子生物学技术,以协助早期诊断。(2)非特异性检查:①白细胞(WBC)计数、分类和涂片:出生12小时后采血结果较为可靠,白细胞减少(<5×109/L)或白细胞增多(≤3天者WBC>30×109/L ;>3天者WBC>20×109/L)。分类杆状核/中性粒细胞之比值(I/T)≥(≤3天者≥0.16 ;>3天者≥0.12)。②C-反应蛋白(CRP):阳性(6小时内≥3mg/L,6-24小时≥5mg/L,大于24小时≥10mg/L)。③血小板计数:血小板计数在临床败血症发生前数小时至数日出现下降<100×109/L。④微量血沉:>15mm/h。⑤血清前降钙素(PGT)或白细胞介素6(IL-6)测定。4.诊断标准(1)确诊败血症:具有临床表现并符合下列任一条:①血培养或脑脊液或无菌体腔液培养出致病菌。②血培养1份阳性,病原菌为非条件致病菌,则必须与另次(份)血、脑脊液或无菌体腔液、或导管头培养出同种细菌。(2)临床诊断败血症:具有发生败血症的病史和临床表现且具备以下任一条:①非特异性检查≥2条;②血标本病原菌抗原或DNA检测阳性;③脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变。5.鉴别诊断 某些病毒感染(如播散型单纯疱疹病毒,肠病毒,腺病毒和呼吸道合胞病毒)可表现为早发型或晚发型新生儿败血症,其症状和体征与细菌性败血症难以区别。实验室检查可帮助鉴别。病毒感染CRP、血培养阴性,白细胞不高,无核左移现象,病毒分离阳性。
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