山东省莱阳市河洛卫生院

简介 抗磷脂抗体综合征是怎么回事？ 一个反复流产的妇女，妇产科检查多次找不出原因，既不是内分泌的变化，又不是器官功能的异常，这个时候就应该想到有抗磷脂抗体综合征的可能。抗磷脂抗体综合征在1952年发现，多见于红斑狼疮等一些结缔组织病病人中，也可见于某些原因不明的女性。它的主要临床表现是反复血管内血栓形成、自发流产和血小板减少，伴有抗凝因子和抗磷脂抗体阳性的实验室检查。其发生的原因目前还不十分明确，可能和以下因素有关：大家知道血管内皮是由磷脂组成，如果体内出现了抗磷脂抗体，就可以和血管壁上的磷脂结合，破坏血管内皮，形成血栓，导致局部组织的血供障碍，如果发生在子宫，则可影响胎盘的血液供应而造成流产。　 系统性红斑狼疮 红斑狼疮病人中有一部分是抗磷脂抗体阳性，发生率为20%～50%。但抗磷脂抗体阳性不等于有该综合征，要有发生血栓的临床表现、习惯性流产等才能考虑本病。还有的红斑狼疮病人出现血小板减少和中风、心肌梗死、失明等，这些都可能与本病有关。　80%的抗磷脂抗体综合征病人可出现皮肤网状青紫。　 总之，抗磷脂抗体综合征是一个危害较大的疾病，多见于红斑狼疮，应该引起病人和医生的重视。 流行病学 原发性抗磷脂抗体综合征的发病率尚不清楚。大约30%～40%的抗磷脂抗体阳性者可出现抗磷脂抗体综合征的临床表现有10%～15%的系统性红斑狼疮患者合并抗磷脂抗体综合征。儿童抗磷脂抗体综合征以女性更为常见（男女之比约为2∶3）发病年龄为8个月至16岁（平均为10岁）。 病因 抗磷脂抗体是指狼疮抗凝物质（lupus anti-coagulant，LA）、抗心磷脂抗体（anti-cardiolipid antibody，ACL）或针对其他磷脂或磷脂复合物的一组自身抗体。抗磷脂抗体产生的原因尚不清楚。用细菌免疫动物可诱发抗磷脂抗体的产生，说明感染因素可能起一定作用。另外，还可能与遗传因素有关，有研究报道HLA-DR7及DR4在抗磷脂抗体综合征患者中出现的频率增高抗心磷脂抗体阳性者HLA-DR53出现的频率较高。 抗磷脂抗体综合征最基本的病理特点是血栓形成所有的临床表现均与之有关。以往认为抗磷脂抗体只针对带阴电荷的磷脂，现在发现抗磷脂抗体可能更直接作用于一种或多种与磷脂结合的血浆蛋白质或这些蛋白质与磷脂结合的复合物，其中最重要的是β2糖蛋白Ⅰ（β2-glycoproteinⅠ，β2-GPⅠ）和凝血酶原。 发病机制 APL抗体引起APS的确切机制尚不清楚。APS中血栓形成机制与APL抗体有关磷脂本身是正常抗凝系统中的成分之一，因APL抗体与抗凝系统中某些蛋白，有交叉反应而造成了血凝异常β2糖蛋白Ⅰ（β2-glycoprotein Ⅰβ2GPⅠ，一种载脂蛋白）本身通过抑制凝血酶原的激活而具有抗凝作用，当它和APL抗体或抗β2GPⅠ抗体结合后则促使了血凝作用。引起血小板减少是由于IgG型APL抗体对位于血小板膜内侧面的磷脂酰丝氨酸（PTC）的作用。当血小板被激活时PTC就被暴露并与APL抗体结合而使血小板破坏、聚集，APL抗体也可与红细胞的PTC结合而引起溶血性贫血。此外，APL抗体对内皮细胞、前列环素的作用及与补体受体、细胞表面黏附分子等的交叉反应也可能是发病机制的一部分。 临床表现 血栓形成 血栓是抗磷脂抗体综合征最主要的临床表现。体内任何部位的血管均可出现血栓形成，常受累的有外周血管、脑血管及心、肺、肾等脏器的血管，血栓一般为单发。血栓的发生与血清抗磷脂抗体滴度的变化无明显关系，但有时大血栓的形成常伴有抗体滴度的下降。 抗磷脂抗体综合征，趾坏死 妊娠的表现 大约一半左右的抗磷脂抗体综合征孕妇可出现流产，流产一般发生于妊娠中后期主要是由于胎盘血管血栓形成及胎盘梗死导致胎盘的功能下降所致。流产的发生与IgG型抗磷脂抗体关系密切IgM和IgA型抗磷脂抗体阳性者流产的发生率极低。抗磷脂抗体综合征在妊娠期间的其他表现还有：先兆子痫、妊娠高血压、胎儿生长发育迟缓、胎儿窘迫及早产等，它们的发生率大概均为30%左右。这些临床表现在妊娠期间易加重少数非抗磷脂抗体综合征孕妇血清高滴度的IgG抗磷脂抗体可使流产的风险增加，但是否引起其他的妇产科并发症的增加尚不清楚。而大多数非抗磷脂抗体综合征孕妇，虽血清抗磷脂抗体阳性，但临床的并发症并无明显增加，能正常妊娠。 血小板减少 磷脂抗体综合征患者常表现为中度的血小板减少（一般>50×109/L）。抗磷脂抗体综合征虽有血小板减少，但仍易发生血栓形成，很少有出血症状。系统性红斑狼疮常见的血小板减少与抗磷脂抗体的存在有关。约40%的抗磷脂抗体阳性的系统性红斑狼疮患者可出现血小板减少，但只有10%的抗磷脂抗体阴性的系统性红斑狼疮有血小板减少症。反之，70%～80%的有血小板减少的系统性红斑狼疮患者为抗磷脂抗体阳性。 儿童抗磷脂抗体综合征 儿童抗磷脂抗体综合征以女性更为常见（男女之比约为2∶3）。发病年龄为8个月至16岁（平均为10岁）。大多数患儿易反复出现血栓形成。动静脉发生血栓之比为1∶0.6，约有14%的患者可同时有动静脉血栓形成。但年幼的患儿比年长者更易形成动脉血栓，其中以脑动脉血栓较常见。与成人相比，儿童发生肺栓塞较少见。 神经精神系统损伤 在SLE和其他自身免疫疾病中，LA阳性者中有38%和ACA阳性者中49%有神经精神症状。而LA阴性者中有21%，ACA抗体阴性者仅12%。神经精神症状的主要表现是脑血管意外，包括脑血栓、脑出血、精神行为异常、癫痫、舞蹈病和脊髓病变等。这些疾患多是由于局灶脑缺血或脑血栓所造成的。造成神经精神系统损伤主要在于APA通过损伤血管内皮细胞、激活血小板和影响血凝系统而造成血栓，也可能是APA直接与脑磷脂发生交叉反应而造成脑组织弥漫性损伤。[1] 并发症 有10%～15%的系统性红斑狼疮患者合并抗磷脂抗体综合征。如果下肢动脉栓塞则可以出现间歇性跛行或坏疽。中枢神经系统受累还可有脑静脉窦血栓形成、舞蹈症癫痫多发性硬化性痴呆。36%左右的原发性抗磷脂抗体综合征和48%的合并系统性红斑狼疮的抗磷脂抗体综合征有心瓣膜病变。还偶见有报道小肠梗死及出血微血管病性胰腺炎等。 诊断 第八届抗磷脂抗体综合征国际研讨会通过了抗磷脂抗体综合征分类标准如表1所示，会议建议按此标准进行分类诊断。 抗磷脂抗体综合征常同时具有多种临床表现。原因不明的静脉血栓是抗磷脂抗体综合征最常见的症状。但肿瘤、口服避孕药肾病综合征、血小板增多症、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏异常纤维蛋白原血症、红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿及尿高胱氨酸血症等疾病均可出现血栓形成，诊断时需加以鉴别。抗磷脂抗体综合征的血栓形成易反复发生，但每一次一般为单一的血栓，散发于不同的血管反复发作的间隔时间常为几个月至几年。少数重症抗磷脂抗体综合征，短时间内出现广泛的血管内凝血，需与败血症、血栓性血小板减少性紫癜及DIC相鉴别抗磷脂抗体综合征另一常见症状是反复流产，而且许多患者可能因流产为最初表现而被诊断为抗磷脂抗体综合征。但流产是妇产科常见的疾病之一，许多其他因素均可引起，必须加以除外，如子宫异常、其他的系统性疾病、慢性感染及遗传因素异常等。 紫癜 检查 1.梅毒血清假阳性试验（BFP-STS）和VDRL试验 BFP-STS试验在狼疮或其他结缔组织疾病的阳性率为5%～19%。这两种试验的主要抗原成分为心磷脂、磷脂酰胆碱（卵磷脂）和胆固醇的混合物，因此对于血栓形成，这两种试验方法的敏感性和特异性均不高。 卵磷脂 2.狼疮抗凝物质（LA） 白陶土凝集时间（KCT）是LA筛选试验中较敏感的方法，对妊娠期的LA物质检测有重要的意义 3.抗磷脂抗体、抗心磷脂抗体 APL抗体如LA、ACL抗体等阳性，其滴度高时，临床意义更大。数次国际标准化专题研讨会制订了统一的ELISA法检测APL的程序，该方法可对APL的IgG、IgA、IgM类进行定量或半定量测定。现在推荐以阴性、低度、中等、高度阳性来表达APL实验结果，以此提高各实验室检测结果的一致性和重复性。 治疗 西医治疗 治疗的主要目标是抑制血栓形成包括抗血小板、抗凝、促纤溶等。 （1）抗血栓形成治疗：急性期为阻断血栓形成可用肝素治疗。对有动静脉血栓者可口服抗凝剂对已用足量华法林抗凝仍有反复血栓形成者可皮下注射足量肝素，2次/d，使PTT延长至正常值的1.5～2倍，或采用免疫抑制剂（环磷酰胺）、激素、肝素和华法林抗凝联合治疗。 （2）针对流产治疗：每天小剂量阿司匹林（60～80mg）口服和肝素5000～10000单位皮下注射，2次/d可使APS中的妊娠得以改善。为防止长期肝素治疗所致的骨质疏松，辅以维生素D和钙剂；对肝素无效或副作用明显者，可每月按0.4g/（kg?d）静脉滴注γ球蛋白4～5天，同时口服小剂量阿司匹林；泼尼松20～60mg/d加小剂量阿司匹林能成功地防止流产但只是在其他治疗失败时用。长期大剂量激素对妊娠、胎儿不利。流产一旦确诊为APS所致后以小量阿司匹林，疗效明显。 中医治疗 中医治疗抗磷脂抗体综合征主要是辨证论治，分型治疗。常见有气虚血瘀、气滞血瘀和寒凝血瘀三型。分别应用益气养血活血化瘀、舒肝理气活血化瘀和温经补肾活血化瘀法组方治疗，临床效果良好。常用方剂有血府逐瘀汤桂枝茯苓丸、抵挡汤复元活血汤、补阳还五汤等，作为基础方加减治疗。中成药有血竭胶囊抗血栓丸川芎嗪片等。 护理 （1）中医认为该病与气虚血瘀、气滞血瘀和寒凝血瘀有关，故平日应保持生活规律，心情舒畅，注意锻炼身体。 （2）该病APL增加，可形成各脏器皮肤的栓塞必须引起重视积极配合治疗。 （3）不论有否SLE合并，该病可有习惯性流产，胎死宫内，胎盘血栓和栓塞，必须早期诊断治疗。 预后 适当口服抗凝药再发血栓的危险性小。对仅有APL或狼疮抗凝物存在而无临床症状者，发生血栓的危险性尚不明确。APS患者的子女发生APS的危险性较少。 预防 1.必须早期诊断治疗。 2.平日应保持生活规律，心情舒畅，注意锻炼身体积极配合治疗。

妊娠剧吐可引起一系列严重并发症，除较为常见的脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒外，还可诱发 Wernicke 脑病。Wernicke 脑病是 1881 年由 Wernicke 首先描述的一组综合征，临床上少见，但由于其症状重，可危机生命，且部分患者留有相当程度的后遗症，故而危害极大，必须引起高度重视。 病因 Wernicke脑病是维生素 B1 缺乏的严重神经系统并发症。妊娠剧吐患者由于呕吐频繁和不能进食等因素造成维生素 B1 严重缺乏，进而使得丙酮酸脱氢酶系活性下降，丙酮酸不能完全进入三羟酸循环彻底氧化。当丙酮酸脱氢酶活性下降到正常活性的 50% 以下时，糖代谢即不能顺利进行，组织供能受到影响。 脑组织对糖供能需求量大，一旦供能不促便可引起脑组织细胞的损害。此外，维生素 B1 还是神经系统神经膜的主要成分，严重缺乏时可影响神经细胞的通透性，从而使其功能发生障碍，加重相应的脑组织细胞损害，出现神经和精神症状。 病理机制 其发病机理尚不清楚，该病多累及第三、四脑室及中脑导水管周围区域，另外乳头体是最易被侵犯的部位。其主要病理特征为神经细胞变性坏死，毛细血管和星形细胞增生及点、片状的出血灶。在 Wernicke 脑病急性期，维生素 B1 缺乏使得膜不能维持正常的渗透梯度，从而导致细胞间水肿、血红细胞渗透到血管周围间隙。 以丘脑旁内侧核为主的、双侧分布的神经元完好的坏死病灶。在亚急性期和慢性期，可见到内皮细胞和毛细血管芽的萎缩，继而产生脑组织的委缩和三脑室的扩张。 临床表现 患者的主要症状为智能障碍，记忆力减退，定向力障碍，共济失调及眼震，部分还可有虚构遣忘综合征及眼外肌的麻痹，瞳孔缩小，周围神经炎及键反射低下。脑脊液偶见蛋白含量增高。Wernicke 脑病常伴有 Korsakoff 精神病的体征，其特点是记忆力明显减退，不能获得新知识以及健谈症。这些常是不可逆的。约有 7%-10% 的严重妊娠剧吐患者并发此病，妊娠剧吐患者一旦出现中枢神经系统症状，即应考虑本病。 诊断 Wernicke脑病的诊断主要依靠临床表现、MRI 的特异性征象以及实验室检查等，对无实验室检查条件者，试验性治疗也不失为一种可靠的诊断方法。 辅助检查示：血丙酮酸浓度明显增高，红细胞转酮酶活性降低。 MRI 是 Wernicke 脑病首选影像学检查方法，MRI 主要表现为这些病灶主要分布部位的 T2 相、FLAIR 上的高密度信号，T1 加权相轧增强后的强化病灶。晚期病人的 MRI 可表现为乳头体萎缩、三脑室、导水管扩张、中脑顶盖与丘脑内侧萎缩。大量的资料表明，MRI 可以作为诊断 Wernicke 脑病的辅助依据，但是 MRI 诊断本病的灵敏度仅占 53%，因此，MRI 正常不能作为排除该疾病的依据。 MRI的表现可因病程和疾病的严重程度而不同，乳头体、包括丘脑旁内侧核的三脑室周围结构、导水管周围区域在 T1 加权增强后强可化见于临床起病的初期阶段，并且是 Wernicke 脑病急性期的特征性表现。在亚急性期，T2 加权相及 FLAIR 表现为脑室周围即丘脑内侧核团高密度、T1 增强后在乳头体、丘脑旁内侧核团强化的患者，即使进行了维生素 B1 的替代治疗，预后也不良。Wernicke 脑病患者如能及时进行维生素 B1 补充治疗，病情是可以逆转的，MRI 表现也可随着及时治疗而见好转。 治疗 本病的治疗原则是治疗原发病，同时供给足量的 B 族维生素，如硫胺、核黄素、烟酸、毗多醇及泛酸等。 急诊处理：立即给予 Vit B1 500 mg-1000 mg 静滴或肌注，半量慢速静滴，半量肌注；维持量 50-100 mg/d，直至能正常饮食为止。为防止致死性并发症，应严格卧床。值得注意的是，尽早使用维生素 B1 作为诊断性治疗，切忌盲目静脉注射高渗葡萄糖，或激素，以免促使病情恶化。如果在未补给足量维生素 B1 前，静脉输入葡萄糖会进一步加重糖三羧循环障碍，从而使病情加重，导致患者昏迷甚至死亡。 预防 为预防本病的发生，必须控制和减少妊娠期的频繁呕吐，可应用维生素报静滴减轻及制止呕吐。如果患者可以进食，应注意少量多餐，并多吃些含维生素 B1 丰富的食物，如谷类、豆类、瘦肉、糙米等，并口服维生素 B1，每次 10-30 mg，每日 3 次。如妊娠剧吐不能进食，应及时肌注或静脉补充维生素 B1，并减少葡萄糖的应用，以免诱发急性 Wernicke 脑病。

Rh阴性血生二胎的决定因素是丈夫的血型、第一胎的血型以及妻子是否有Rh阳性血输血史。 宝宝出生头一年 9种异常爸妈千万别忽略>> Rh阴性血特点 血源关系是人类关系中最为重要的一种，其中Rh血型是仅次于ABO血型的系统，分为Rh阳性和Rh阴性。Rh阴性血能生二胎吗?Rh阴性血的稀有性和危险性，决定了Rh阴性血能否生二胎。 1、稀有性 Rh阴性血型与A、B、O、AB血型不同，后者血型的人群分布较为平均，几种血型的血源都容易寻找到。而Rh阴性血型是一种稀有血型，仅占ABO血型者的不到1%。 2、危险性 （1）Rh阴性者不能接受RH阳性者血液。RH阳性血液中的抗原将刺激Rh阴性人体产生RH抗体。如果再次输入RH阳性血液，即可导致溶血性输血反应。 （2）Rh阴性血的女性和Rh阳性血的男性结婚生子，新生儿易得溶血病。胎儿的血液会使母体血液中产生D型细胞抗体，如果是头胎，那么危险性小，一般不会溶血。若是第二胎，那母体的抗体就会进入胎儿血液循环，便发生溶血，严重者会导致胎儿死亡而流产。 Rh阴性血能生二胎吗 Rh阴性血能生二胎吗？简单来说： 1、如果妻子是Rh阴性血，丈夫也是Rh阴性血，生第二胎是可以的。（但需注意妻子是否曾有输入Rh阳性血液史或因血型不合流产史） 2、如果妻子是Rh阴性血，丈夫是Rh阳性血，那就要看第一个孩子的血型。 （1）如果第一个孩子是Rh阴性血，生第二胎是可以的。（但需注意妻子是否曾有输入Rh阳性血液史或因血型不合流产史） （2）如果第一个孩子是Rh阳性血，那生第二胎就有风险了。 Rh阴性血可不可以生二胎，关键要看母婴Rh血型不合引起的抗原抗体反应发生的可能性有多大。从母体（Rh阴性）第一次接触到不合的Rh血型（Rh阳性）系统抗原到产生Rh抗体发生免疫反应发展缓慢，常历时2个月以上甚至长达6个月，且所产生的抗体常较弱，不通过胎盘，故第一胎溶血病发病率很低。再次怀孕时，即使经胎盘输血的血量很少，亦能很快地发生继发性免疫反应，通过胎盘进入胎儿循环，与胎儿的红细胞相应抗原产生凝集使之破坏，导致溶血的发生。如母体曾通过其他途径（输血等）接触Rh阳性血，那么新生儿溶血也可发生在第一胎。 Rh阴性血生二胎的风险 Rh阴性血生二胎的风险在于可以诱发新生儿Rh血型不合溶血病。该病的主要症状为水肿、出血、黄疸、贫血和肝脾肿大。其症状严重程度与母亲抗体量多少、抗体与胎儿红细胞结合程度和胎儿代偿造血能力有关。 1、水肿 活产儿症状表现：水肿为全身性，皮肤苍白，面部因水肿受压迫而变形，并可出现胸腔积液、腹水、心包积液。胎盘外观苍白、增厚、量重而脆。如不及时抢救，患儿生后不久即死亡，程度轻者经积极治疗有治愈的可能。 2、出血 轻型病例症状表现：出生数小时后常可见瘀点和紫癜，是预后不良因素之一。 严重病例症状表现：颅内出血及肺出血常见，这些病儿除血小板减少外，还有复杂的凝血障碍。 3、黄疸 胎儿的胆红素主要通过母体代谢，故出生时常无明显黄疸，黄疸出现早、上升快是Rh溶血病患儿的特点。生后24h内，常在4-5小时内出现黄疸并迅速加深;生后第3、4天黄疸达峰值，超过340?mol/L(20mg/dl)者不少。 4、贫血 Rh溶血病贫血出现早而严重，因组织缺氧可致心脏扩大，甚至发生心力衰竭，患儿表现心率加速，肝脾肿大，呼吸增快，伴明显黄疸。另一种情况是晚期贫血，在生后2-6周发生明显贫血，一般不伴高胆红素血症。 5、肝脾肿大 肝症状：肿大明显;肝大与贫血引起骨髓外造血活跃有关。 脾症状：由于复苏和换血疗法的机械损伤，或本身止血缺陷，偶有脾破裂发生。