首都医科大学附属北京儿童医院保定医院

早产儿视网膜病变（ROP）是发生在早产低体质量儿的一种视网膜血管增生性病变，是全球儿童致盲的首位原因。轻微的ROP会自愈且没有什么后遗症，而严重的ROP会导致视网膜脱离，视力下降甚至失明。对周边视网膜进行冷冻疗法或者激光光凝虽然能减轻病情但并不能完全治愈，抗VEGF玻璃体内注射逐渐成为ROP的一线治疗方案。2020年12月10日，日本眼科学会等4个委员会联合发布了《早产儿视网膜病变的抗VEGF疗法临床指南》，就ROP抗VEGF治疗的相关问题进行了详细归纳。该指南是目前已知唯一一个关于ROP抗VEGF治疗的指南。掌握ROP分区与分期，理顺诊疗思路国际ROP分类体系有着重大的意义，它为全球ROP的诊断提供了一个统一、可比较的标准，也为ROP的治疗决策、预后观察及多中心合作奠定了基础。根据最新的国际ROP分类第3版（iICROP3）的描述，ROP的关键临床指标包括分区、分期、附加病变和附加前病变。明确ROP治疗目标，了解治疗适应症ROP治疗的目标是抑制玻璃体内异常新生血管生成，促进无血管视网膜的正常血管化，支持视网膜的神经和血管发育，改善视觉及系统发育预后。基于这个原则，目前大部分研究和临床实践的初次治疗适应证遵从ETROP试验的标准3，即有以下任何一种ROP表现时，在72h内治疗∶（1）带有附加病变的I区所有ROP;（2）不带有附加病变的Ⅰ区3期ROP;（3）带有附加病变的Ⅱ区3期ROP;（4）急进性后部型ROP（AP-ROP）。其中在ICROP3中AP-ROP更名为急进性ROP（aA-ROP），应尽可能迅速地治疗。掌握ROP不同治疗方式，合理选择治疗手段目前应用于急性期ROP（1-3期）的治疗方式包括：冷凝（已少用）、激光光凝和抗VEGF药物玻璃体内注射;对于4期、5期及出现瘢痕收缩等并发症的ROP，玻璃体视网膜手术是必要的治疗手段。激光治疗疗效确切，复发率较低，临床应用经验较多，仍是目前ROP治疗金标准。但激光操作侵入性较抗VEGF玻璃体内注射高，治疗后患者一般情况可能恶化，光凝的瘢痕影响周边视野，治疗后高度近视率升高1。抗VEGF治疗组织损伤轻，操作简便快捷，可较安全地治疗全身情况危重或屈光间质混浊患者，在特定病例中具有不低于激光光凝治疗的疗效，在急进性ROP、I区病变的治疗复发率和不良解剖预后较激光光凝低，可使部分病例的视网膜血管继续发育至原无血管区，且高度近视、弱视发生率较低1。玻璃体视网膜手术可充分解除视网膜牵引，对4、5期ROP是必要的治疗手段。目前尚无选择ROP治疗方法的绝对标准。因此，要综合考虑各治疗方法的优缺点、本医疗机构的条件及随访计划，向家属充分说明后，才能选择个体化的最优疗法。掌握抗VEGF治疗在ROP中的适应症与应用近年来研究证明VEGF在ROP的病理过程中起到关键作用，已有多项临床试验证实抗VEGF玻璃体内注射治疗ROP的有效性和安全性4。抗VEGF玻璃体内注射逐渐成为ROP的一线治疗方案。RAINBOW研究是一项比较雷珠单抗与激光光凝治疗ROP的国际多中心临床试验5，比较了激光光凝和雷珠单抗玻璃体内注射治疗ROP的成功率。该研究纳入26个国家的87个中心，共入组225例病例，将患者随机分为雷珠单抗0.2mg组、雷珠单抗0.1mg组和激光光凝组。研究结果显示，雷珠单抗0.2mg组、雷珠单抗0.1mg组和激光光凝组治疗成功率分别为80.0%、75.0%和66.2%，总体比较差异无统计学意义。但是，如果加上雷珠单抗0.2mg组治疗后20周因视网膜脱落出组的1例疗效良好患者，雷珠单抗0.2mg组的治疗成功率高于激光光凝组，差异有统计学意义。雷珠单抗治疗未发现严重的并发症。因此，研究推荐使用0.2mg雷珠单抗作为ROP的治疗选择。指南指出，截至2020年10月，在欧洲和日本被批准用于治疗ROP的抗VEGF药物仅有雷珠单抗，剂量为单眼0.2mg/次（0.02ml）。另外，雷珠单抗有瓶装和预填充2种剂型，被批准用于ROP治疗的仅为瓶装制剂。规范ROP抗VEGF注射及随访，细节需把握指南给出了抗VEGF治疗操作的注意事项：早产低体质量儿手术视野（面部、眼球）较小，睫状体平坦部未发育成熟，因此应在角膜缘向后1.0～1.5mm处刺入注射针头。需要特别注意，如果像成人一样在角膜缘后3.0~4.0mm穿刺注射，很有可能会穿透视网膜。另外，由于新生儿晶状体相对较大，因此应向下（平行视轴、朝向后方）入针。如果像治疗成人患者一样针尖垂直于眼球壁朝向眼球中央，就有穿透晶状体的危险。同时，指南推荐，应根据ROP的类型和严重程度、患儿的全身状态、本医疗中心的管理方案来综合决定雷珠单抗治疗后的观察标准。在给药后的1年内，最好每2周左右进行1次眼底检查，但在追加视网膜激光光凝治疗后，或视网膜血管发展到Ⅲ区的情况下，可以每2~3个月检查1次眼底。对于A-ROP，给药后2~3周内需要每周进行2次眼底检查。即使联用视网膜激光光凝治疗，也会有后期复发的病例，所以给药后4个月内建议每周进行l次眼底检查，之后也以1~2周进行1次眼底检查的频率进行随访。对于需要再次治疗的情况，指南指出，雷珠单抗再次治疗的时间间隔应为1个月以上。在A-ROP和I区ROP中，出现初次抗VEGF治疗后纤维血管组织增生充血、视网膜血管扩张迂曲、残存异常血管吻合及视网膜血管的活动性不降低的情况，应早期联合激光光凝治疗。对于纤维增生膜广泛且牵拉性视网膜脱离范围较广的患儿，应选择玻璃体切割手术。总结综上，ROP的抗VEGF治疗由于操作简单有效，近年来其临床应用的适应证症不断扩大。2013年ROP治疗共识认为对于I区3期伴附加病变的ROP可以考虑行抗VEGF药物治疗6。目前普遍观点为对于Ⅰ区病变建议首次治疗时首选抗VEGF药物治疗。雷珠单抗在今年8月17日正式在中国获批ROP适应症，是目前唯一获批ROP适应症的抗VEGF药物，为ROP患儿视力挽救带来了希望，其全适应症为我们终身眼健康扛起守护大旗！掌握ROP不同治疗方式，合理选择治疗手段

斜视、弱视是小儿眼科常见病，如果在３岁以前能够及时发现并治疗，就可以维护或恢复眼睛的视觉功能。但是，由于被视为非致盲性眼病，而且症状不明显，往往没有得到应有的重视，很多孩子是考大学体检时才被查出病情，但已经延误了最佳治疗时期，对今后的学习和工作也会造成严重妨碍。所以提醒广大家长们：斜视、弱视是严重危害患儿视力和双眼视功能的眼病，一定要早发现、早治疗。 弱 视 背景：弱视是儿童严重影响视力的、病因清楚的、可治愈的常见眼病。弱视是儿童时期较为常见的一种眼病, 若错过最佳治疗时机, 可能造成患儿单眼或双眼视觉的终身损害或残疾。 现状及发病率：美国3～5岁儿童弱视患病率为2.9%～3.9%;澳大利亚6岁儿童为0.9%, 韩国儿童为0.4%, 日本6～12岁儿童为0.14%。我国儿童弱视的患病率约占2％～4％， 我国弱视斜视防治组（1985）对大龄学龄前儿童普查，弱视患病率为2.8％，它的存在使双眼视功能不完善，严重影响工作、生活质量。 原因：由于先天性或在视觉发育的关键期进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了眼底黄斑形成清晰物像的机会和（或）两眼视觉输入不等引起清晰物像与模糊物像间发生竞争所造成的单眼或双眼视力减退。中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组制定的弱视定义是眼部无器质性病变, 以功能因素为主引起的远视力低于0.9且不能矫正者, 后来强调在诊断时应注意患者的年龄因素。 视觉发育的关键期：Hubel和Wiesel1970年进行了大量的小猫实验，提出了视觉系统敏感期的概念。认为在敏感期内视皮层细胞具有很强的可塑性。人类视觉系统敏感期从出生时开始，2～3岁时可塑性最强，6岁以后明显减弱，9岁左右敏感期结束。超过关键期视觉发育成熟后可抵制弱视诱发因素。 后果：弱视的典型临床表现：最佳矫正视力不能达到0.9；有光觉、色觉异常和拥挤现象；旁中心注视；对比敏感度函数曲线低下；电生理检查P-VEP波振幅下降，潜伏期延长。 早发现：弱视的治疗与年龄有密切关系。年龄越小，疗效越高，这一点国内外报道都是一致的。成人后则治愈基本无望。有报道7岁治愈率达82%～83%，大于7岁的儿童治愈率达46%～64%。13岁后眼－大脑皮层神经通路基本发育完善，视力提高的希望越来越小，治疗的困难越来越大。弱视筛查年龄建议儿童视力筛查开始年龄为1岁。1～3岁儿童, 可采用眼底瞳孔反射照相法检查, 以便及时发现高度屈光不正、屈光参差、斜视或屈光间质混浊等弱视危险因素。大于3岁儿童开始视力筛查, 视力表可采用国际上通用的logMar视力表或图形视力表。 弱视分类：1）形觉剥夺性弱视（如严重的先天性白内障、上睑下垂、致密的角膜混浊或屈光间质混浊）。2）斜视性弱视。（抑制斜视眼导致该眼的视力低下和弱视形成）。3）屈光参差性弱视（双眼屈光度相差较大）。4）屈光不正性弱视（近视、远视或散光）。屈光不正矫正以后，远视力≤0.1者为重度弱视；矫正视力为0.2-0.5者为中度弱视；矫正视力为0.6-0.8者为轻度弱视。 早诊断：弱视主要在1～3岁形成，因此原则上弱视治疗愈早愈好。由于先天性白内障、斜视等疾病引起的形觉剥夺，必须及早去除原发疾病。 早治疗：很多家长认为，弱视应等上学以后再治疗，那时孩子也懂事了，治疗起来容易配合，其实这是错误的。弱视治疗与年龄密切相关，年龄越小，效果越好。一些研究表明：2岁以内为关键期，8岁以前为敏感期，超过14岁后治疗效果就可疑。成年以后再治疗，效果不佳。但是，不要机械的划定某一年龄为弱视不能治疗的界限，超过上述年龄后也不能放弃治疗，有些成人弱视经合理治疗、积极配合，视力也能逐渐提高，但其治疗的敏感性不如儿童。 1、治疗目的：由于弱视患儿没有完善的双眼单视功能而不能从事各种精细工作，弱视的治疗目的，不仅是获得正常视力，还希望能建立良好的立体视和双眼视等高级视功能。 2．治疗机理：消除对弱视眼的抑制，使弱视眼接受更多的形觉刺激，改变双眼间的异常相互作用，促使视路功能正常化，恢复弱视眼所驱动的皮层细胞功能。 3、治疗方法：1）主动疗法：解除弱视眼的形觉剥夺，加强对弱视眼黄斑中心凹正常的视觉刺激，如合理矫正屈光不正（戴镜）、视刺激疗法、精细作业、增视疗法和红光治疗仪等。2）被动疗法：遮盖或压抑主导眼，消除健眼对弱视眼的异常相互作用，如遮盖法和压抑疗法等。3）药物辅助疗法：左旋多巴治疗弱视，机理是通过解除对弱视眼的压抑来提高视力，减小暗点。 儿童弱视经治疗后，视力恢复到正常，很多家长认为从此可以不用治疗，这是错误的。使弱视眼视力恢复正常，仅是治疗的第一步，以后还要训练双眼单视，融合，立体视功能，如不作进一步训练，原来取得的正常视力也将是不稳固的，也容易复发。 什么叫斜视？ 两眼的协调运动由大脑皮层中枢所控制，当眼球运动系统处于完全平衡状态时，两只眼能成为同一个功能单位，双眼注视时，不出现偏斜，被注视的物体会同时在双眼视网膜黄斑中心凹上成像，此状态称正位眼；如果中枢管制失调，眼外肌力量不平衡，两眼不能同时注视目标，视轴呈分离状态，其中一眼注视目标，另一眼偏离目标，称为斜视。 斜视的分类： 一般分为 1. 共同性斜视：各方向眼球运动无障碍，可为先天性也可以是后天性。。 2. 非共同性斜视（或称麻痹性斜视）：某一方向或多个方向眼球运动出现障碍，常常感觉一个物体变成两个物体，称为复视，一般为后天性。 3. 特殊类型斜视 还可以根据调解情况分为调节性或非调节性，根据发病年龄分为先天性或后天性，根据出现频率分为间歇性或恒定性等。 斜视有哪些危害？ （1）斜视性弱视：儿童时期的单眼恒定性斜视如果没有得到及时矫治，由于双眼不能同时对同一物体协同聚焦，两眼视网膜黄斑中心凹分别接受两个不同的物象，传入大脑视觉中枢相互竞争，大脑主动抑制斜视眼传入的视冲动，斜视眼视网膜黄斑中心凹功能被抑制废用，久之就会导致视觉功能退化，视力下降，形成弱视，轻者经过及时治疗视力可以恢复，重者一旦形成偏心注视，则会成为不可逆性重度顽固性弱视。 （2）双眼视功能障碍：由于双眼不能同时注视同一物体，从而导致双眼同时视觉功能障碍及大脑高级视觉融合功能和立体视觉功能下降或丧失。 （3）有碍美观，影响儿童心理生理发育。 斜视的矫治方法及最佳矫治时机 斜视应在儿童时期及时矫治，很多家长多从是否影响了美观的角度考虑手术时机，其实从医学的角度出发矫治斜视目的绝不是为了美观，而是为了维护或恢复双眼同时视觉，因此，最佳治疗的时机应该在儿童时期尚未影响视功能之时。 不同类型的斜视可以采用不同的矫治方法，总体分为戴眼镜矫治和手术矫治两种，应该由专业医生掌握。斜视治疗原则： 1. 首先通过睫状肌麻痹验光（散瞳验光）矫正屈光不正，了解调节因素对斜视的影响。对于完全调节性因素造成的内斜视是可以通过戴眼镜矫正的，不需要手术。 2. 对双眼视力不等的弱视，先治疗弱视， 待双眼视力平衡或接近后即可手术治疗，切不可等到长大后才手术，因为这样达到的仅是美容性治愈，却丧失了功能性治愈的可能，且造成不良的心理障碍。 3. 非共同性斜视只有当去除麻痹病因或已证明其病情稳定六个月以上，可考虑手术治疗。 4.术后继续进行双眼弱视、双眼单视功能训练治疗。 对斜视、弱视治疗认识上的常见误区： 1、 家长不接受配眼镜或喜欢戴低矫镜片：考虑最多的是孩子小，戴镜不方便，不美观，担心影响鼻梁发育或引起眼镜变形。其实，儿童眼镜已不是商品属性，是治疗手段，并且不会影响颜面发育。针对弱视治疗的眼镜应遵从小儿眼科专科医生意见，不宜低矫。 2、 家长没有认识斜视对儿童视功能损害的严重影响，仅从美容角度考虑斜视，手术时机往往选在年长后，导致视力不可逆性损害。 3、家长对弱视治疗重视不足，不能够长期坚持。弱视是一种特殊儿童眼病，治疗上以物理光学手段为主，而非化学药物治疗为主，其过程较长。 病例1：某男，6岁，体检发现左眼视力欠佳。查见：右眼100度远视，视力1.0，左眼600度远视，矫正视力0.1，中心注视，诊断为左眼屈光参差性弱视。治疗过程中，家长积极配合，严格按医嘱配镜+遮盖+视觉刺激训练治疗，六个月后左眼矫正视力达到0.9。 病例2：某男，3岁，生后四个月发现右眼内斜视，家长未听从医院曾给予的遮盖+手术治疗建议，三岁后来诊，检查发现右眼内斜25°，注视不稳，视力极差，眼底检查不能用黄斑中心凹注视（偏心注视）。诊断：右眼斜视性弱视。斜视导致了重度顽固性弱视，治疗上错过了最好时机，视力很难恢复，此时手术只解决美观问题。 病例3、某女，5岁，右眼800度远视，左眼850度远视。戴镜二年，右450度，视力0.4，左500度，视力0.4。诊断：屈光不正性弱视 治疗意见：既往戴镜矫正不足是弱视治疗效果不佳的原因，故调整配镜处方，提高配镜度数，配合弱视训练，三月后，双眼视力明显提升，六月后双眼均达0.8。

睑板腺囊肿又叫霰粒肿，是因为睑板腺的出口阻塞、腺体的分泌物潴留在睑板内引起的一种慢性肉芽肿性炎症。 1.什么原因引起的霰粒肿呢？ 一般认为可能与慢性结膜炎，睑缘炎，睑板腺功能障碍，或者缺乏维生素A等有关。我们在工作中发现宝宝脾气大，爱上火，饮食油腻，挑食等也容易长霰粒肿。 2.那什么是霰粒肿呢？ 霰粒肿一般无红肿痛的症状，可单发可多发，一般于眼睑皮下触及圆形硬结，边界清楚，大小不等，对应结膜呈现暗红色。有部分霰粒肿突出结膜面形成息肉，较大的霰粒肿可使局部皮肤隆起，比较小的还不易发现。 在眼科门诊，很多家长因为宝宝眼睑肿了，或者眼睛往上看时，或者闭眼睛时发现长小包了而来就诊。 3.怎样治疗呢？ 特别小的可以局部敷眼，点眼药水让其自行吸收；稍大的早期可以局麻下连同囊壁一起刮除；若未及时治疗，霰粒肿可能会长到皮肤面，突出皮肤面的就需要全麻下手术切除了。 4.霰粒肿和麦粒肿一样吗？ 不一样，它们有着本质的区别。麦粒肿是因为感染引起，起病较快，有红肿疼的表现，一般经抗感染治疗后自行消退，若形成局限脓肿的可以切开排脓。霰粒肿一般病程比较长，几周甚至几个月，但是如果霰粒肿合并感染后，表现类似麦粒肿，所以需要等炎症消退再行手术切除。 5.霰粒肿不做手术行吗？ 大部分的霰粒肿是需要手术治疗的。我确实见过，有的宝宝霰粒肿自愈了。还有一部分存在侥幸心理的觉得没事，更有家长认为霰粒肿长破了流了脓水就好了，其实则不然，等霰粒肿长到皮肤面就需要在全麻下做手术了。 6.做霰粒肿手术会留疤吗？ 结膜面的霰粒肿是在结膜做切口，术后没有瘢痕，外观和正常眼睑一样；皮肤面的霰粒肿需要在皮肤上做切口，可能会留疤，但是规整的，瘢痕大小和宝宝体质有关系。因此我们要做到早发现早治疗，不延误病情，不耽误孩子。 本文系刘秀平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。