上海市黄浦区妇幼保健所

月经周期中子宫内膜经历3阶段周期性变化子宫内膜分为基底层和功能层，子宫内膜功能层受卵巢激素变化的调节，具有周期性的增殖、分泌和脱落性变化；基底层在月经后再生并修复子宫内膜创面。根据子宫内膜组织学变化，月经周期分为增殖期、分泌期、月经期3个阶段。一、增殖期月经周期第5-14日，与卵巢周期中的卵泡期相对应，在雌激素的作用下，子宫内膜表面上皮、腺体、间质、血管均呈增殖性变化，称增殖期。这段时期子宫内膜逐渐增厚，增殖早期子宫内膜厚3-6毫米，卵泡达成熟时，子宫内膜厚度一般可达10-14毫米。二、分泌期月经周期第15-28日，也就是排卵后期，与卵巢周期中的黄体期相对应，黄体分泌的雌激素、孕激素使增殖期子宫内膜继续增厚，含有丰富的营养物质，有利于受精卵的着床，称分泌期。分泌晚期，子宫内膜厚度可达10毫米以上。三、月经期月经周期第1-4日，是子宫内膜海绵状功能层从基底层崩解脱落期。经前24小时，内膜螺旋动脉节律性收缩及舒张，导致远端血管壁及组织缺血坏死、剥脱，脱落的内膜碎片及血液一起从阴道流出，即月经来潮。月经干净后2-3天，子宫内膜厚度一般为5-6毫米。内膜增厚、回声不均有3种可能一、子宫内膜增生症包括单纯性增生、复杂性增生、不典型增生，可因月经期内膜脱落不全而致。正常月经期子宫内膜各部脱落同步、完全、快速，而无排卵时子宫内膜由于雌激素的波动，脱落不规则和不完整，缺乏足够的功能层组织丢失而难以有效刺激内膜的再生和修复，超声图像上可以表现为子宫内膜回声不均匀。二、子宫内膜息肉子宫内膜息肉是子宫内膜在雌激素的长期、持续作用下形成的局限性增生，由内膜腺体、厚壁血管及间质构成，形成带蒂肉质瘤体，突向宫腔。近年来，子宫内膜息肉的发病率呈逐年上升趋势，在不孕女性中子宫内膜息肉的检出率达50%以上。子宫内膜息肉为激素依赖性疾病，雌激素可促进细胞分裂，促使子宫内膜增生，孕激素可对抗这种作用，诱导子宫内膜向分泌期转化，发生周期性撤退剥脱，高雌激素、低孕激素状态可导致子宫内膜过度增殖，促使子宫内膜息肉的发生。反复宫腔操作、流产及宫内节育器患者子宫内膜息肉的发病率较高，也有遗传倾向。子宫内膜息肉患者可能出现月经的改变，包括月经量增多、经期延长、不规则阴道出血等，超声声像图表现为回声增强、与子宫内膜分界清晰。但如果息肉较小时，患者可以无任何临床症状，仅在刮宫后病理检查时发现子宫内膜息肉的存在。绝经前子宫内膜息肉常见的临床表现主要有经量增多、经期延长及经间期出血，在绝经后主要表现有不规则阴道出血，但是一部分子宫内膜息肉在临床上也可以无症状，只有在超声或宫腔镜检查时才能被发现。超声是妇科疾病的主要辅助检查手段，但超声检查仅仅是一种影像学检查，不可能代替病理检查。在某些疾病的早期，超声表现不典型时，超声诊断有一定的主观性，不同的医生可能会有不同的诊断。可以行诊断性刮宫或宫腔镜检查进一步明确诊断。宫腔镜检查是目前应用最广泛的一种能够直视子宫内膜生理、病理改变的诊断方法，被视为诊断内膜病变的金标准。其优点有:1.直视宫腔，可明确息肉大小、数目、位置等；2.漏诊率低，可同时探查息肉根部及息肉周围内膜情况；3.宫腔镜检查结果与最终病理组织检查结果的吻合率较高。4.宫腔镜也是治疗的手段。三、子宫内膜癌子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，子宫内膜腺癌最为常见。超声声像图上表现为宫腔内有实质不均质回声，内膜不均。子宫内膜癌患者极早期无明显症状，随着病情的进展，会出现阴道出血、阴道排液、疼痛等症状。子宫内膜回声不均和子宫内膜息肉如何治疗：一、药物治疗可以在排卵后用孕酮配合中药以活血化瘀治疗3-6个周期。二、刮宫术或者宫腔镜如果子宫内膜回声不均而且内膜比较厚，有内膜息肉可以行刮宫术或者宫腔镜。刮宫术和宫腔镜比较：传统的刮宫术：是在盲视下操作，是既往治疗子宫内膜息肉的主要方式，但刮匙不易刮及宫底及双侧宫角部，可能遗漏1/3～1/4的宫腔面积，残留率可高达20%～25%。宫腔镜：可在直视下定位后再行息肉钳夹、摘除，自蒂部去除息肉，对正常内膜损伤小，因其操作简单、手术时间短而广被使用。

多囊卵巢综合征（PCOS）是常见的生殖内分泌代谢性疾病，以长期无排卵和高雄激素血症为基本特征，普遍存在胰岛素抵抗，II型糖尿病、脂代谢异常、心血管疾病及子宫内膜癌、乳房癌等远期并发症的发病率明显高于正

性激素六项即卵泡生成激素FSH、黄体生成激素LH、雌二醇E2、孕酮P、睾酮T、催乳激素PRL是临床上常用的备孕女性检查内分泌疾病的方法，在不孕就诊时医生往往还会让备孕女性检查促甲状腺素TSH和抗苗勒管激素AMH，下面就给大家科普一下6+2激素。FSH、LH和PRL是由垂体分泌的，E2、P和T是由卵巢分泌的。但是女性的T75%由肾上腺分泌，仅25%由卵巢分泌。E2、P和T才是最终起作用的激素，但这三种激素的调节受着下丘脑、垂体的调控。女性激素是周期性分泌的，激素的周期性决定了排卵的周期性、子宫内膜的周期剥脱、月经的周期性。在月经周期中，FSH、LH、E2和P的水平是在变化的，因此检查女性的激素水平有着时间要求，在月经周期不同时间检查，其意义不同。而且由于各个医院试剂的来源，测定的方法，数据的计算，采用的单位不同，即使同一激素标本，各实验室化验出来的数据也不完全相同。所以建议大家不要用各类APP去解读数据，群里的姐妹喜欢单纯报数据给我解读，我也很难解读，还是需要看化验单上的对照值的。体内激素水平会受到很多影响，包括饮食、运动、药物、睡眠、精神压力和疲劳等，所以抽血前需要静坐30分钟，而且如果一天内抽血2-3次，每次的数值也会有差异的，小幅度的波动也是正常的。FSH（促卵泡素）、LH（促黄体生成素）、E2（雌二醇）、P（孕酮）在月经周期的不同时期其中四项激素都会发生剧烈的变化，测定的数值意义也不同，检查内分泌最好在月经来潮的第3-5天，月经3-5天测定的激素定义为基础状态的激素，这一段时间属于卵泡早期，可以反应卵巢的功能状态。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者，可以在超声确定子宫内膜厚度小于5mm时抽血测定激素六项，T和PRL没有周期性变化，可以随时和其它检查一起抽血测定。一、E2和P的意义1、子宫内膜在E2和P作用下有周期性的变化，随着E2第一个高峰形成，子宫内膜逐渐增厚，排卵后在E2和P的共同作用下，子宫内膜呈分泌期改变，当E2和P骤然下降后，子宫内膜基底部血管断裂、出血、子宫内膜脱落，形成月经。来月经后随着雌激素水平的不断增加，子宫内膜被修复，进入下一个月经周期。女性的基础体温变化，也和内分泌周期相吻合，主要是排卵后P增高导致基础体温增高。2、高促性素性闭经和低促性性闭经都会导致E2下降，会出现出汗潮热、骨质疏松、阴道萎缩等症状。当卵巢功能不全，但尚未完全衰退时，E2水平反而会增高。因此多次基础状态下，E2增高，要考虑卵巢功能不全的可能。FSH和E2是负反馈，即使基础FSH低于10，但是基础状态E2升高，同样是有可能卵巢储备不良。3、P的高峰在排卵后一周，如果要判断是否有排卵可以排卵后一周测P，而在月经第三天测定基础激素P应该是非常低，如果基础状态下孕酮增高，可能有黄体萎缩不全。二、FSH和LH的意义1、基础值为5-10IU/L。如果有月经者，月经第三天作为标准抽血时间，长期不来月经者，超声提示子宫内膜厚度小于5mm时抽血化验可以作为基础值。FSH/LH＞2-3时，或者间隔4周两次抽血化验FSH＞12 IU/L，也提示有卵巢储备功能不良。对于想生育者，促排困难，治疗方案是养卵。2、当FSH和LH的基础值＜5 IU/L时，如果闭经，那么叫做低促性腺型闭经。问题出在垂体或者下丘脑上。LH和FSH低，卵巢上卵泡不发育，也不能分泌雌激素和孕激素。这种情况下的闭经，和中老年女性绝经是一样的，带来低雌激素对全身的不良影响。大多数低促性腺素性闭经是继发性的，由于环境改变、过度节食、过度运动、情绪紧张等导致的。3、LH/FSH＞2-3时，考虑多囊卵巢综合征。这是多囊卵巢综合征的诊断指标之一，但不是诊断标准。如果LH高，那么促排比较困难，一般需要服用雌孕激素或者避孕药后增加了负反馈作用，把LH降下来。4、排卵期LH增高，如果查到LH的高峰，通常提示即将排卵了。但是LH峰值维持时间是非常短的，几个小时就会迅速下降，可以测排卵试纸。当血液中LH高峰时，尿液中的LH也呈现最高峰。三、T和PRL1、T没有月经周期的变化。在一天当中也非常的稳定。成年女性的T应该是稳定的，任何时间只要超过正常值都是异常的，可以诊断高雄激素血症。女性的雄激素25%由卵巢分泌，75%由肾上腺分泌，T高，就要进一步检查雄激素的来源。因此要查雄烯二酮和硫酸脱氢表雄酮。硫酸脱氢表雄酮97-99%来源于肾上腺，如果增高，表明雄激素增高的原因在与肾上腺疾病。要进一步检查。雄激素对女性也是有意义的，可以促进肌肉的生长，也对女性的性欲产生有作用。但如果雄激素过高，就会出现男性化的表现，如多毛、复发性痤疮、肥胖、有喉结等。睾酮起作用的是游离睾酮，而大部分睾酮在血液内被性激素结合球蛋白结合而不能起作用。而我们抽血化验测定的是总睾酮，就包括了游离睾酮和被性激素结合球蛋白结合的睾酮。总睾酮高不意味着游离睾酮增高，但临床上很难测定游离睾酮。因此我们要测定性激素结合球蛋白。性激素结合球蛋白水平下降，意味着游离睾酮增高。2、泌乳素PRL：泌乳素在月经周期中无周期性的变化，但在一天当中有昼夜的节律。夜间睡眠时最高，上午11时最低。泌乳素受到很多影响，包括饮食、运动、药物、睡眠、情绪等，精神类的药物影响最大。如果泌乳素增高幅度比较大需要进行头颅核磁共振检查，通常存在垂体泌乳素瘤。泌乳素太高会抑制FSH和LH的分泌，抑制排卵，抑制卵巢功能。四、TSH和AMH1、甲状腺功能异常可以影响卵巢功能导致月经紊乱，不孕等，孕期甲状腺功能减退如果没有控制好可以导致胎儿神经系统发育障碍，影响子代的智商，可能导致呆小病发生。备孕女性在备孕前三个月要检查甲状腺功能，如甲减病人孕前TSH要在2.5以下，才能怀孕，孕期定期到内分泌科复查甲状腺功能，调整用药剂量。2、血清抗苗勒管激素AMH是近年来认为评价卵巢衰老的内分泌学指标，AMH水平与获卵数及卵巢反应性呈正相关，可以作为预测卵巢储备功能及促排卵过程中卵巢反应性的血清学标记物。AMH抗苗勒管激素不受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控，在月经周期中无周期性变化，水平恒定，可在月经周期中任一天抽血检测。AMH由卵巢早期生长卵泡的颗粒细胞分泌，AMH更早地反映原始卵泡池中的卵泡数量，更早期、准确地反映卵巢功能状态。低龄女性低AMH自然怀孕的概率还是蛮高的。研究发现多囊卵巢综合征患者血清和卵泡液AMH水平升高,高水平AMH可能造成了囊卵巢综合征患者卵泡生长和排卵异常。重要的事情说三遍：激素水平会波动的，而且即使指标不好，只要有卵巢和子宫就能够好孕！