湖南省胸科医院

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis ,AS)是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要特点，多累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病。与血液检测中的人类白细胞抗原B-27（HLA-B27）呈强关联。多见于青少年，患病早期，患者多表现为腰骶部疼痛不适，随着病情进展，患者脊柱活动度减低，脊柱变形、发僵，最终导致脊柱强直、驼背畸形。此病在我国患病率约为0．25％左右。目前治疗主要是药物治疗结合功能锻炼，延缓病情进展，防止发展成驼背畸形。但一般情况下，病人对此病并不十分了解，以至于一旦确诊此病，就抱悲观态度，事实上，此病如果早起诊断并给予药物治疗、功能锻炼和局部消炎镇痛治疗，完全可以充分控制病情进展，极大程度提高患者生活质量。特别是近年来我们采用椎间隙注射疗法应用于本病治疗，获得了意外的疗效！【病因】1、 遗传 遗传因素在AS的发病中具有重要作用。据流行病学调查，AS病人HLA-B27阳性率高达90%～96%，而普通人群HLA-B27阳性率仅4%～9%;HLA-B27阳性者AS发病率约为10%～20%，而普通人群发病为1‰～2‰，相差约100倍。HLA-B27在AS表达中是一个重要的遗传因素，但并不是影响本病的唯一因素。2、 感染 近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。Ebrimger等发现AS病人大便中肺炎克雷白菌检出率为79%，而对照组及肋椎关节炎，脊柱的其它关节由上而下相继受累。AS周围关节的滑膜改变为以肉芽肿为特征的滑膜炎。滑膜小血管周围有巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润、滑膜增厚，经数月或数年后，受累滑膜有肉芽组织形成。关节周围软组织有明显的钙化和骨化，韧带附着处均可形成韧带骨赘，不断向纵向延伸，成为两个直接直邻椎体的骨桥，椎旁韧带同椎前韧带钙化，使脊椎呈“竹节状”。 随着病变的进展，关节和关节附近有较显著的骨化倾向。早期韧带、纤维环、椎间盘、骨膜和骨小梁为血管性和纤维性组织侵犯，被肉芽组织取代，导致整个关节破坏和附近骨质硬化；经过修复后，最终发生关节纤维性强直和骨性强直，椎骨骨质疏松，肌萎缩和胸椎后凸畸形。椎骨软骨终板和椎间盘边缘的炎症，最终引起局部骨化。【临床表现】起病大多缓慢而隐匿。男性多见，且一般较女性严重。发病年龄多在10～40岁，以20～30岁为高峰。16岁以前发病者称幼年型AS，45～50岁以后发病者称晚起病AS，临床表现常不典型。(一)症状早期症状常为腰骶痛或不适、晨僵等。也可表现为臀部、腹股沟酸痛，症状可向下肢放射而类似“坐骨神经痛”。少数患者可以颈、胸痛为首发表现。症状在静止、休息时反而加重，活动后可以减轻。夜间腰痛可影响睡眠，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。约半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状，常为非对称性、反复发作与缓解，较少表现为持续性和破坏性，为区别于类风湿性关节炎（RA）的特点。其他症状如附着点炎所致胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟、足掌等部位疼痛。典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。腰椎和胸廓活动度降低，早期多为附着点炎引起，对非甾体抗炎药反应良好。后期为脊柱强直所致，对治疗反应不大。随着病情进展，整个脊柱可自下而上发生强直。先是腰椎前凸消失，进而呈驼背畸形、颈椎活动受限。胸肋连接融合，胸廓硬变，呼吸靠膈肌运动。关节外症状包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统失常等。神经、肌肉症状如下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩等也不少见。晚期病例常伴严重骨质疏松，易发生骨折。颈椎骨折常可致死。(二)体征常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距>0等。骶髂关节检查常用“4”字试验。方法：患者仰卧，一腿伸直，另腿屈曲置直腿上(双腿呈“4”字状)。检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、下压。如骶髂部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。腰椎活动度检查常用Schober’试验。方法：患者直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记为O，向下作5cm标记，向上作10cm标记。令患者弯腰(保持双腿直立)，测量上下两个标记间距离，增加少于4cm者为阳性。胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水平(女性乳房下缘)深呼、吸之胸围差，小于2．5cm为异常。枕墙距检查：患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颏，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0。【实验室和影像学检查】(一)实验室检查无特异性指标。RF、阴性，活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白(尤其是IgA)升高。90％左右患者HLA_B27阳性。(二)影像学检查放射学骶髂关节炎是诊断的关键，因此提高其敏感性和可靠性均甚重要。1．常规X线片经济简便，应用最广。临床常规照骨盆正位像，除观察骶髂关节外，还便于了解髋关节、坐骨、耻骨联合等部位病变。腰椎是脊柱最早受累部位，除观察有无韧带钙化、脊柱“竹节样”变、椎体方形变以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等外（如下图），尚可除外其他疾患。强直性脊柱炎【后期】2．骶髂关节CT检查CT分辨力高，层面无干扰，能发现骶髂关节轻微的变化，有利于早期诊断。对常规x线片难以确诊的病例，有利于明确诊断。3．骶髂关节MRI检查MRI检查能显示软骨变化，因此能比CT更早期发现骶髂关节炎。借助造影剂进行动态检查，还可以估计其活动程度，有利于疗效评价和预后判定。但价格较贵，尚难普及。(三)骶髂关节活检在Cq、导引下进行骶髂关节穿刺，获得组织进行病理检查，可在“放射学骶髂关节炎”出现以前进行诊断。【诊断】常用1966年纽约标准和1984年的修订纽约分类标准。纽约标准：1．临床标准①腰椎前屈、后伸、侧弯3个方向活动受限；②腰背痛病史或现在症；③第4肋间隙测量胸廓活动度伴1项(及以上)临床标准，或单侧Ⅲ～Ⅳ级或双侧Ⅱ级骶髂关节炎伴第①项或②+③项临床标准者。②可能AS：双侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎而不伴临床标准者。纽约标准要求比较严格，不利于早期诊断。修订的纽约标准有利于诊断较为早期病例，内容包括：(1)临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。(2)放射学标准(骶髂关节炎分级同纽约标准)：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。(3)诊断：①肯定AS：符合放射学标准和1项(及以上)临床标准者。②可能AS．符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。由于“放射学骶髂关节炎”只反映骶髂关节的形态学变化。也就是说，当患者出现“放射学骶髂关节炎”时，实际上骶髂关节炎症已存在相当长时间。此时即便是放射学骶髂关节炎Ⅱ级，疾病也非真正的早期。临床上，40岁以前发生的炎症性腰背痛，且对非甾体抗炎药反应良好者，均有早期AS的可能。所谓“炎症性腰(或脊柱)痛”，为符合以下5项标准之4项以上者：①40岁以前发病；②隐匿发生；③持续3个月以上；④伴晨僵；⑤活动后缓解。如同时伴有HLA_B27阳性，有前葡萄膜炎(虹膜睫状体炎)或脊柱关节病家族史等，早期AS可能性更大。对这类患者进行密切随访或骶髂关节活检，可以达到真正早期诊断的目的。【鉴别诊断】慢性腰痛、僵硬、不适是十分常见的临床症状，各个年龄、多种原因均可引起，如外伤、脊柱侧凸、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等，应注意鉴别。对青壮年来说，外伤性腰痛和椎间盘病较为多见。外伤性腰痛有明确的外伤史，休息有利缓解症状，活动则使症状加重，不难鉴别；腰椎X片或CT可与腰椎间盘突出症鉴别；早期、尤以外周关节炎为首发症状者应与类风湿性关节炎区别，可行RF、HLA—B27以及有关影像学检查予以鉴别。【治疗】目前尚无肯定的疾病控制治疗方法。主要为缓解症状，保持良好姿势和减缓病情进展。由于此病多发于年轻人，且到一定年龄便不再进展，故在病情早期及时治疗，延缓病情进展非常重要。治疗原则应视病情严重程度、预后指征和患者的期望值而定。1， 非药物治疗①睡硬板床，仰卧，侧卧轮流交替，避免长时间保持一种姿势，枕头不宜过高或不垫枕。②保持脊柱及关节的活动功能。应经常进行颈部、胸、腰椎各个方向的前屈、后仰、左右转动等活动；为了保持胸廓的活动度，患者应经常进行深呼吸和扩胸运动；为了保持髋关节、膝关节的活动度，防止髋、膝关节的挛缩畸形，应经常进行下蹲等活动。③加强背部肌肉锻炼。可每天多做燕子飞动作。即俯卧于床面，颈部、上下肢远离床面尽量网上翘，以锻炼背部肌肉、④可做仰卧起坐锻炼。2， 药物治疗（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs） 有消化止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用。①吲哚美辛（消炎痛）25～50mg每日3～4次口服，为目前常用的首选药物。②其它尚有萘普生0.25g，一日2次口服；布洛芬0.1g，每日3次口服；（2）柳氮磺胺吡啶（sulfasalzine,SSZ） SSZ是5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮复合物，80年代开始用于治疗AS，剂量由0.25g每日3次开始，每周增加0.25g，至1.0g每日3次维持。药效随服药时间的处长而增加，服药有效率半年为71%，1年为85%，2年为90%。病人症状改善、实验室指标及放射线征象进步或稳定。副作用主要为消化道症状、皮疹、血象及肝功改变等，但均少见。用药期间宜定期检查血象。（3）甲氨喋呤（methotrexate,MTX） 据报道疗效与SSZ相似，小剂量冲击疗法予每周1次，第一周0.5～5mg，以后每周增加2.5mg，至每周10～15mg维持。口服和静脉用药疗效相似。副作用有胃肠反应、骨髓抑制、口腔炎、脱发等，用药期间定期查肝功和血象，忌饮酒。（4）肾上腺皮质激素（CS） 一般情况下不用肾上腺皮激素治疗AS，但在急性虹膜炎或外周关节炎用NSAIDs治疗无效时，可用CS局部注射或口服。（5）雷公藤多甙（Trirptrygium wilfordii hook，代号T2） 国内最初用雷公藤酊治疗AS，有消炎止痛作用，每日用12%雷公藤酊15～30ml，分3次饭后服用。病情控制后（约3～6月），改用维持量，每日或隔日服5～10ml。以后用雷公藤的半提纯品多甙片（T2）20mg，每日3次口服，疗效较酊剂好，服用方便。副作用有胃肠反应、白细胞减少、月经紊乱及精子活力降低等，停药后可恢复。3，外科治疗主要用于髋关节僵直和脊柱严重畸形的晚期患者的矫形。4， 特效治疗药物治疗由于药物本身存在副反应，且服药时间较长，药物起效较慢，多让患者难以接受。即便接受治疗，由于其服药的长期性，加上服药期间要经常进行血液化验等检查，病人往往觉得不便。近年来我们采用椎间隙阻滞为主的综合疗法，取得了意外的良好疗效。机理是将消炎镇痛药直接注射至炎症的发源部位，从而消除局部炎症、缓解疼痛，再结合病人自身功能锻炼，达到缓解病情进展，提高生活质量。这项技术领先世界水

一、颈源性头痛的诊断 头痛是临床诊疗时遇到的常见病，病因很多，其中有一类头痛伴有颈部压痛，而且与颈神经受刺激有关，发生率很高，临床表现较为复杂，头痛的持续时间长，治疗较为困难，日益引起了人们的重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”、“枕大神经痛”、“耳大神经痛”等。认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素的作用下产生的，治疗方法主要是口服非甾体类抗炎镇痛药物、头部针灸、理疗、按摩、头部痛点注射和头部神经干阻滞（枕大神经或耳大神经阻滞），但有相当数量患者的病情并不好转或治疗效果不能持久。这一临床现状推动着对此类头痛发病机制的深入研究。1983年挪威神经科医生Sjaastad在《头痛》杂志上首次提出“颈源性头痛”(Cervicogenic headache, CEH)的概念，又于1990年及1998年提出颈源性头痛定义和诊断标准[1]。1、颈部症状和体征：（1）以下情况头痛加重：颈部活动和（或）头部维持于异常体位时；按压头痛侧的上颈部或枕部时。（2）颈部活动范围受限；（3）同侧的颈、肩或上肢非根性痛，或偶有上肢根性痛。2、诊断性神经阻滞可明确诊断；3、单侧头痛，不向对侧转移。他提出头痛是由颈枕部和/或肩部组织的器质性或功能性病损所致的。慢性单侧性的头部疼痛，是一组综合征，疼痛性质是牵涉痛，诊断性神经阻滞是颈源性头痛诊断标准之一[2]。患者多表现为枕区疼痛，可放射至患侧头顶和颞部、额部等。头痛可表现为一侧，或者两侧交替出现。少部分患者伴有视物模糊、耳部不适和耳鸣等症状。患者多伴有颈部僵硬感，头颈部活动或持续固定头颈位置时头痛加重。而国际头痛协会在2004年的头痛疾患分类标准第二版中将第一版中颅颈肌紧张头痛和挥鞭伤头痛等从颈源性头痛中分离出来[3]。形成一个狭义的颈源性头痛标准。颈上段椎间盘突出、局部增厚的黄韧带和骨性赘生物以及颈枕部肌筋膜对构成枕大神经、枕小神经以及第三枕神经的颈脊神经的压迫是一组重要原因。但是没有上述明显的影像学改变却有严重持久的头痛或头颈肩臂痛的患者也有相当大的比例[4]。在采用射频颈椎间盘成型术治疗颈椎间盘突出症相关的上肢根性痛时在治疗中刺激椎间盘可以诱发头面部疼痛，而这些疼痛是患者原先有过而且大多现在仍然时有发生甚至持续感受到的。在成型术后，疼痛有短暂或长久消失。所以有学者认为颈椎间盘退变的纤维环和后纵韧带内有与头痛相关的神经构造。解剖学发现[5]，颈交感神经节发出纤维与C2～6颈神经的相应脊膜支吻合形成窦椎神经，经椎间孔分布到椎管内和椎间孔周围组织，包括后纵韧带。而免疫组化研究证实不仅是后纵韧带而且椎间盘上分布有大量的感觉神经和交感神经纤维。顾韬（2008年）发现实验兔颈后纵韧带上大量的交感神经节后纤维主要呈互相交叉的网络状分布，且在椎间盘区的分布十分密集。在解剖学上已知窦椎神经进入椎管后在椎间盘区分别向上、向下发出上升支和下降支并向远处和深层延续成网[6]。在正常生理条件下交感神经和感受疼痛的感觉神经功能上不交叉，但是在神经损伤后两者不仅通过交感的芽生发生解剖上的藕联，而且通过交感递质的影响发生化学藕联。交感神经通过释放神经肽Y 等胺类递质使感觉神经释放更多的P物质而加剧疼痛刺激[6,7]。颈椎间盘纤维环外环和后纵韧带上的交感神经纤维不仅是颈源性颈肩臂痛的神经基础，也是颈源性头面痛的神经基础。在颈源性头痛的发生机制中，还有三叉神经的参与。Bogduk认为高位颈神经（C1～C3）所支配的结构有环枕和环枢关节、C2～3和C3～4关节突关节、间盘以及相关肌肉筋膜等，发生病损时通过上述高位颈神经传入纤维之间及其与三叉神经的中枢会聚使中枢误认为头痛，即颈源性头痛是一种牵涉痛。而三叉神经眼支与高位颈神经可发生最大程度的会聚，所以颈源性头痛常出现在额部[8]。我们临床上看到颈源性头痛大多与颈4以上颈椎退变有关。但是，我们在为C5～6、C6～7和C4～5这些与颈肩臂痛关系密切的颈椎间盘进行射频治疗时，也有多次诱导出原有的头痛，并在射频成型术后得到了较为持久的缓解。无独有偶，德国骨科医生Diener（2007年）也报道了同样的发现[9]。不过C5～6、C6～7和C4～5这些低位颈椎间盘纤维环和后纵韧带与三叉神经是否有会聚还没有证据。但是由于脊髓神经和交感神经的联系有网络化特征，颈上段和下段这种网络不可能是分离的，所以和三叉神经的会聚也应该表现为颈上段较为明显，颈下段逐渐弱化。二、颈源性头痛的治疗（一）常规药物治疗 主要包括非甾体类抗炎药、肌肉松弛药、改善血液循环药物和三环抗抑郁药等。（二）注射疗法在相应的病灶区和神经周围注射抗炎、镇痛、营养神经药物，有明显的诊断作用，同时又可起到止痛、缓解局部肌肉痉挛等治疗作用。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。1. 颈椎横突旁注射对于局部有压痛的患者尤为适用。在第2颈椎横突穿刺注射抗炎、镇痛、营养神经药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。在第5第6颈椎横突穿刺注射抗炎、镇痛、营养神经药物，对多数颈源性颈肩臂疼痛患者具有良好治疗效果。第2颈椎横突穿刺注射的药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛和稳定神经反应性的作用。同理也适合下段颈椎的注射治疗[10,11]。2. 关节突关节表面注射颈椎颈2～3关节和颈3～4关节突关节表面注射对于局部有压痛的头痛患者适用。颈椎颈4～7关节突关节表面注射对局部有压痛的颈源性颈肩臂疼痛患者适用[12]。3. 上项线枕大、枕小神经周围注射对于急性发作、疼痛剧烈且上项线有压痛的患者适用。4. 颈部硬膜外腔注射对多数颈源性颈肩臂疼痛患者具有良好治疗效果，对多数颈源性头痛患者也具有良好治疗效果。5. 颈部硬膜外腔置入导管连续注射，治疗效果更加持久。（三） 颈神经射频毁损治疗：颈神经后内侧支射频热凝术在关节突关节外侧和横突的结节间沟处穿刺。国际上通常在X线透视下将穿刺针分别刺到关节突关节外侧下1/2附近和第二颈椎横突的结节间沟，分别行射频热凝治疗[13]。为提高疗效，Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择90°，连续加热时间为60秒。这种治疗方法治愈率约40％，远期效果差[14]。为了提高治疗效果常有医师再在针内注射6% 酚水溶液或酒精。采用两根电极平行刺入，双极射频，可提高一次治愈率。此前应先行同部位局麻药神经阻滞，有效再做射频治疗。2.上项线枕大神经、第三枕神经和枕小神经脉冲射频和标准射频治疗。3.颈椎间盘射频成型术也即间盘纤维环和后纵韧带责任神经毁损术。动物实验和颈椎手术与微创治疗临床经验提示[15]，颈源性头痛患者退变的颈椎后纵韧带和椎间盘上分布有大量的感觉神经和交感神经纤维。射频治疗可以在不开放手术的条件下对这些责任神经纤维定位热凝毁损灭活。从而消除颈源性头痛。在明确了颈源性头痛中交感神经和感觉神经纤维的耦合作用以及感觉神经和三叉神经的会聚机制后，采用射频治疗的作用机制问题就比较明确了。颈源性头痛是威胁人类健康的常见疾病，随着研究的不断深入，其诊断和治疗将不断得到提高和完善。