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- 精选 类风湿关节炎治疗经验
有人说, 类风湿关节炎是“不死的癌症”,就其顽固性和经久不愈来说,应该是描述得恰如其分,但凡事不能这么悲观,只要正规积极治疗,还是能得到有效控制,保持长期稳定的,医生在实践中积累了如下经验供广大患者参考。 经验一、治疗越早,疗效越好 发病的头1年内,甚至半年内就诊,去三甲医院的风湿免疫科正规治疗,就可得到有效控制的。很多类风湿关节炎患者到处找江湖郎中,频繁更换各种医生(病人对医生的信任很重要),延误最佳治疗时间窗,非常可惜。我们经常看到不少患者关节全部变形,此时治疗就太晚了。 经验二、联合多种治本的药物治疗很重要 对于症状严重、化验指标明显异常者,需要用多种治本药物联合治疗的。治本药物就是病情改善抗风湿药,这些药物分为传统类和生物制剂类,前者包括甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、柳氮磺吡啶、羟氯喹、雷公藤、环磷酰胺和美满霉素等,后者已经上市的有抗TNF制剂(益赛普、强克、类克、修美乐和恩利)和抗白介素-6(雅美罗)等。前者多属于免疫抑制剂,免疫抑制强度有强弱之分,其中,甲氨蝶呤、来氟米特和环磷酰胺比较强,而柳氮磺吡啶、羟氯喹和美满霉素比较弱,选择用药时一定要考虑患者的一般情况、肝肾功能和血尿常规情况?是否合并感染或肿瘤?平时是否容易感冒?有无怀孕生育的愿望?等。举个例子,虽然国内外把甲氨蝶呤作为类风湿关节炎治疗的首选锚定药物,但该药对于平时很易感冒、有轻中度肾功能不全、血白细胞明显降低、有乙肝病毒感染或有间质性肺炎者,则不再考虑使用,而主要考虑使用免疫抑制作用比较弱的羟氯喹和柳氮磺吡啶等。生物制剂是比较昂贵的药物,进口的类克、修美乐、恩利和雅美罗比国产的药物更贵一些,实际上,它们兼有治本和治标的作用,很多患者注射头2次就有明显疗效,这些药物的免疫抑制强度也是比较强的,其中,修美乐和类克属于单抗类,其作用可能强于同属于抗TNF制剂的恩利、益赛普和强克,但副作用也会稍多。因此,在使用前,一方面,可做一些筛选试验,如抗结核抗体、胸片、TB-SPOT、乙肝两对半和TORCH-IgM等,另一方面,需了解有无肿瘤和肝炎病史,防止免疫抑制过度情况下,使原有疾病复燃或加重。多数的联合治疗方案以来氟米特或甲氨蝶呤为中心,去联合其他药物,可以二联,也可以三联,特别严重者,三联疗效比二联好。当然,特别轻者,只使用单一药物也未尝不可,如类风湿关节炎的特殊类型——复发性风湿症,使用艾拉莫德一种药物,其疗效就比较好。 经验三、对于以关节明显肿胀为主的早期类风湿关节炎,小剂量激素疗效比较好 很多人一听到激素就色变,其实,激素是一把“双刃剑”,使用得好,对疾病控制是有益的。对于以控制关节症状为主要目的,激素适于小剂量(每日15毫克以内),开始每天可分2-3次使用,使用时间不宜太长,一般数月,不要忘记同时使用以上的治本药物,因为治本药起效时间相对慢,多数需要数月,等治本药物起效之后,激素也就可以逐步撤除了。 激素之所以不要长期使用,主要是其长期使用的副作用比较广而大,而治本的药物虽然说也有副作用,但属于可监控范围,定期检查肝肾功能和血尿常规即可了解。当然,某些传统的治本药物还需要监控其他的不良反应,如使用羟氯喹需要每年查一次心电图和眼底,长期服用来氟米特需要注意查血压等。为防止药物的不良反应,预防性使用某些药物也是可以的,如用甲氨蝶呤,可用叶酸,因甲氨蝶呤为每周1次,叶酸也是每周使用1次,与甲氨蝶呤间隔一天即可。 经验四、所有的治疗药不要突然停用 这是很多类风湿关节炎患者很容易犯的错误,因害怕药物的副作用,一旦症状得到控制,立刻把所有药物停用,这样复发是肯定的。在这里忠告一下,药物是可以减量的,也可以逐步减少药物种类的,但千万不要突然全部停用。减少药物种类也是有艺术的,先减少激素和非甾类抗炎药,然后减少生物制剂,最后减少传统的治本药物,最终,需要用1-2种治本药物长期维持,保证既无副作用,也能控制病情。 经验五、定期门诊复查并随时调整方案是很重要的 类风湿关节炎的治疗用药多数有一定毒性,需要定期进行化验和随访,一方面了解药物的毒性,一方面了解治疗效果,医生根据症状、体征和化验,随时调整治疗方案。 经验六、中西医联合治疗往往疗效比较好 中医和西医应该相辅相成,联合治疗可能更好。很多西药的副作用可通过中药调理得到缓解,如激素引起的多汗和脱发,使用六味地黄丸可得到有效缓解。作为西医大夫,适当使用一些中成药是可以的,虽然不能精确辩证,但最起码要区分热证还是寒症,因为这对患者的体会是最强烈的,对于怕凉怕冷突出,舌像较白的患者,也许使用一些热性中成药如弊琪胶囊、尪弊颗粒或复方雪莲胶囊比较好。 经验七、要兼顾容易合并的其他问题如骨质疏松、骨质增生、干燥综合征、更年期综合征和纤维肌痛综合症等 类风湿关节炎患者是一种全身性疾病,本病可出现内脏受累如肺纤维化,也易出现合并其他疾病。当出现以上疾病时,应进行相应处理。不少类风湿晚期患者,出现的关节疼痛,不一定是类风湿活动导致的,也许是骨关节炎或骨质疏松引起的,其化验血沉和C-反应蛋白往往正常,需要仔细进行鉴别。
王根荣 主任医师 绍兴市中医院 风湿内科2179人已读 - 精选 治疗纤维肌痛勿忘非药物疗法
科罗拉多大学风湿病学专家Sterling G. West博士在该校主办的一场内科学会议上指出,非药物治疗是纤维肌痛治疗的重要组成部分,但它却在很大程度上被忽视了。 包括身体锻炼、心理支持和压力管理在内的非药物治疗,在纤维肌痛的治疗中非常重要却常被忽视。在温水中锻炼是关节炎基金会强烈推荐的一种非药物治疗。 纤维肌痛非药物治疗的核心要素包括患者教育、身体锻炼、睡眠卫生、心理支持和压力管理。West博士推荐2个针对纤维肌痛患者的教育网站:www.fmaware.org和www.knowfibro.com。他尤其青睐后者。“这个网站会告诉患者,能否好转取决于他们自己。不要怨天尤人,而必须积极尝试改善现状。”身体锻炼的重点是有氧运动。患者应当了解到,不论病痛较重还是较轻,锻炼都很重要,而且在刚开始锻炼时,疼痛可能反而加剧。纤维肌痛患者对药物及其副作用尤为敏感,对锻炼也是如此。与开具药物处方一样,制订锻炼计划也必须从低强度开始,然后逐渐加量。不妨从每天锻炼15分钟开始,然后每过1周就增加5分钟/d,直至达到每天锻炼30分钟。锻炼强度应当逐渐增加至中等强度,或达到最大心率的75%。如果一开始感觉在地面上锻炼太过疼痛,改在温水中锻炼是一个不错的替代方案。关节炎基金会在每个州都创办了泳池温水锻炼项目,纤维肌痛患者均可参加睡眠呼吸暂停在纤维肌痛患者中相当常见,而且其中很多患者其实并未明显超重。在对其疼痛进行综合性治疗时,睡眠呼吸暂停也是必须解决的一个问题。临床医生在初次诊治1例纤维肌痛患者时常常需要求助于有经验的精神科专家。West博士在采集病史时总会问2个问题:你是怎么应对疼痛的?你是否觉得疼痛迟早会好转的?“如果患者对第2个问题给出了否定的答案,那麻烦就大了,因为患者自己已经出现了灾难恐惧,这就意味着你需要向善于处理疼痛问题的精神科专家求助。”在另一种情况下,精神科专家的帮助也至关重要:纤维肌痛患者早年有性和(或)躯体受虐待经历。病情最重的纤维肌痛患者常常有这样的经历。“这些患者可能以前从未被问过与早年受虐待经历有关的问题。如果你要揭开这块疮疤,最好能有这方面的专业人士在旁辅助。”有强证据支持采用认知-行为疗法改善疼痛、疲乏、躯体功能和情绪。据估计,约有600万美国成人患有纤维肌痛,其患病率比痛风更高。临床试验数据显示,各类药物治疗纤维肌痛“最多也只能算略有效”,“30%~40%的患者用药后可使疼痛缓解40%~50%”。而这还只是平均水平,实际上药物治疗对某些患者效果良好,而对另一些患者则完全无效。我们在给药之前并不能预判谁有效、谁无效,只能先用一种药,如果无效就换一种,直至找到疗效最佳的那种药。 疗效证据最强的药物包括美国食品药品管理局(FDA)已批准的度洛西汀、米那普仑和普瑞巴林,以及属于超适应证使用的文拉法辛、加巴喷丁、环苯扎林和三环类抗抑郁药物。West博士建议,如果患者买不起已获准的药物,那些超适应证使用的药物是不错的选择,它们都有着相当数量的文献支持且相对便宜。据估计,要想使疼痛减轻30%,需要采用度洛西汀治疗7.2例患者,或用普瑞巴林治疗8.6例患者,或用米那普仑治疗19例患者。“我会根据患者的主诉选择药物。”例如,对于1例患有疼痛、明显疲乏和抑郁情绪的患者,适宜选用度洛西汀(欣百达),该药颇令人意外地还被批准用于治疗骨关节炎疼痛。假如患者主诉疼痛、认知功能障碍或“fibrofog”和疲乏,米那普仑(Savella)可能会有较好疗效,用法是从早上12.5 mg与食物同服开始,每周增加12.5 mg/d,逐渐增至50 mg bid。如果疼痛伴睡眠紊乱,则常常对普瑞巴林(乐瑞卡)有良好应答,初始剂量为睡前50 mg与食物同服,每周增加25 mg/d,逐渐增至150 mg/d以上,如果有必要的话可在早上加服1次,最大剂量为225 mg bid。曲马多作为一种追加利基药物的疗效获得了“轻度”证据的支持,用于基线药物治疗不能有效缓解疼痛的患者。该药对纤维肌痛的疗效并不是通过其广为人知的mu-阿片受体激动作用,而是通过5羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制机制。West博士对曲马多的用法是,从25 mg/d开始,每周增加剂量,逐渐增至100 mg、4次/d的最大量。能结合不同作用机制且获得了疗效数据支持的合理联合用药方案包括,米那普仑+普瑞巴林、文拉法辛+加巴喷丁、氟西汀+阿米替林/环苯扎林。除了普瑞巴林和加巴喷丁之外,几乎所有获得推荐的纤维肌痛治疗药物都会调节5羟色胺。因此,需要警惕患者出现自杀意念和5羟色胺综合征。一种检查突发5羟色胺综合征的简单方法是,定期评估患者的深部腱反射。“如果一位患者的过度反射突然大大增多,你就必须开始逐渐减少给药剂量,以免增加5羟色胺综合征的风险。”West博士指出:“在循证证据与临床上实际所用药物之间存在鸿沟。”2011年美国疼痛学会年会上报告的REFLECTIONS研究数据就凸显了这一鸿沟。REFLECTIONS是一项由礼来资助的纵向研究,招募了1,700例纤维肌痛患者和91名医生。这些医生共开具了186种不同药物的处方用于治疗纤维肌痛。仅有1/4的医生使用了FDA批准的药物。相当常用,尽管没有任何证据表明阿片类药物和非甾体抗炎药对纤维肌痛有效,专家们也认为这些药物没有帮助,但它们却常被用于纤维肌痛患
王根荣 主任医师 绍兴市中医院 风湿内科1645人已读 - 精选 系统性红斑狼疮日常注意事项
狼疮患者不要阳光曝晒,特别是有皮疹和光过敏者更应避免,户外作业时应戴草帽、打伞、穿长袖衣和使用防晒霜(SPF>15),避免使用有刺激性的化妆品、头油, 面部忌用碱性肥皂及油膏,不要染发、纹眉或硅胶隆胸
王根荣 主任医师 绍兴市中医院 风湿内科1987人已读
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