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- 精选 蛛网膜下腔出血为什么要做腰椎穿刺治疗
一、什么是蛛网膜下腔出血? 蛛网膜下腔是在脊髓的蛛网膜和软脊膜之间的一个宽大的间隙,腔内含有脑脊液。 蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病,血液直接积聚于蛛网膜下腔。蛛网膜下腔出血可能导致脑血管痉挛、神经损害和脑水肿,并由此引起长时间头痛、头晕,甚至出现脑积水等严重并发症。 脑脊液为无色透明的液体,充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。 二、蛛网膜下腔出血后继发的脑损伤有哪些? 1、出血后血液凝固、血红蛋白沉积,出现脑积水和脑室扩张; 2、出血释放的各种炎症物质引起脑膜炎,脑脊液增多使颅内压增高; 3、出血释放的血管活性物质和组织胺刺激血管和脑膜,引起血管痉挛; 4、使细胞内代谢紊乱,严重者可导致神经细胞的凋亡。 3、 为什么要做腰椎穿刺治疗? 一旦蛛网膜下腔出血,脑脊液内势必会有血液细胞,因此除了影像学检查外,通过腰椎穿刺检查脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血比较准确的方法。做腰椎穿刺的主要目的为: 1、诊断病情。通过查看脑脊液的常规和生化报告,了解脑脊液的情况和变化,从而判断颅内病情。 2、治疗疾病。通过于因脑脊液压力过高的放液(减压)和引流血性脑脊液,从而减轻脑血管痉挛及脑水肿的发生。包括: (1)减轻脑血管的痉挛和脑水肿; (2)减少血液中分解的毒性物质对脑神经组织的损害; (3)引流颅内脑脊液后,颅内压降低,加快头痛、头晕等临床症状的缓解,从而减轻病人痛苦; (4)避免蛛网膜下腔粘连,减少上后脑积水、硬膜下积液等后遗症; (5)减少伤后癫痫的发病率。 腰椎穿刺术一般在第3~4或第4~5腰椎间进行,此处不可能伤至脊髓,长的马尾神经根游动于脑脊液内,也不易刺伤,是腰穿的安全部位。 四、哪些情况下不适宜采用腰椎穿刺治疗? 1、局部皮肤、软组织、骨有炎症时不可穿刺; 2、颅内明显压力增高有脑疝迹象者不能穿刺; 3、病情危重处于休克或濒于休克者不能穿刺; 4、有脊髓压迫症状病、脊髓功能已处于完全消失的临界状态不可穿刺。
张诚 副主任医师 自贡市第三人民医院 神经外科9444人已读 - 精选 乳头溢液的鉴别
在非妊娠期和非哺乳期,挤捏乳头时有液体流出称为乳头溢液。乳头溢液是乳腺疾病的常见症状之一,据统计,以乳头溢液为首要症状就诊者占乳腺疾病的3%~14%,发生率仅次于乳腺肿块和乳房疼痛。如果出现的乳头溢液是单乳头溢液者,多数跟以下几种乳房疾病有关:1.乳腺导管扩张症:患有此病的部分病人,早期首发症状为乳头溢液。溢液的颜色多为棕色,少数为血性;溢液化验检查可见有大量浆细胞、淋巴细胞而无瘤细胞。此病好发于40岁以上非哺乳期或绝经期妇女。发生溢液的乳晕区有与皮肤黏连的肿块,直径常小于3厘米,同侧腋窝淋巴结可肿大、质软、有触痛。若并发感染时,肿块局部有红、肿、热、痛的炎症表现。2.乳管内乳头状瘤:此病以40岁~50岁者多见,75%的瘤体发生在邻近乳头的部位,瘤体很小,带蒂而有绒毛,且有很多壁薄的血管,故易出血。化验检查溢液内可找到瘤细胞。有时病人仔细触扪乳房,可发现乳晕下有樱桃大的包块,质软、光滑、活动。3.乳房囊性增生:以育龄妇女多见。部分病人乳头溢液为黄绿色、棕色、血性或无色浆液样,化验检查溢液内无瘤细胞存在。此病有两个特点:一是表现为乳房周期性胀痛,好发或加重于月经前期,轻者多不被病人介意,重者可影响工作及生活。二是乳房肿块常为多发,可见于一侧或双侧,也可局限于乳房的一部分或分散于整个乳房。肿块呈结节状且大小不一,质韧不硬,与皮肤无黏连,与周围组织界限不清,肿块在月经后可有缩小。4.乳腺癌:部分乳腺癌病人有鲜红或暗红色的乳头溢液,有时会产生清水性溢液,无色透明,偶有黏性,溢出后不留痕迹,化验检查溢液内可找到癌细胞。45岁~49岁、60岁~64岁为此病的两个发病高峰。其起病缓慢,病人在无意中可发现乳房肿块,多位于内上限或外上限,无痛,渐大。晚期病变部位出现橘皮样皮肤改变及卫星结节。腋窝淋巴结肿大、质硬,随病程进展彼此融合成团。还有,需要注意:一、溢液是真性还是假性。真性溢液是指液体从乳腺导管内流出。假性溢液常见于乳头凹陷者,由于乳头表皮脱落细胞积存于凹陷处,引起少量形似液性豆渣样的渗出,时常有臭味。一旦拉出凹陷乳头,保持局部清洁,“溢液”即会消失。二、溢液是双侧还是单侧。双侧性溢液则是生理性的,如停止哺乳一年内,多数妇女仍会有少量乳汁分泌。妊娠中晚期,一些孕妇的双乳可挤出少许清淡色的初乳。少数妇女在强烈的性高潮后,由于乳房血管高度充血,乳房胀大,乳头勃起,也会出现短时间的溢乳。妇女进入更年期,由于内分泌紊乱会使部分妇女分泌少量乳汁。以上都属生理情况,不是病态。但双侧乳头溢液也可以是病理的,如一种叫闭经—溢乳综合征的病,是由于垂体微腺瘤引起,除溢乳外还伴有闭经、头痛、视野变窄,血中催乳素升高等。脑部CT检查可确诊。另一种双乳头溢液见于少许乳腺增生的病人。三、溢液是单孔还是多孔。乳头有15~20个乳管的开口。出现溢液时要观察液体从哪一个或几个开口溢出。单孔溢液多为乳腺导管内乳头状瘤。多孔溢液可能是生理性的、药物性的、全身良性疾病或乳腺增生症。四、溢液是自行外溢还是挤压后溢出的。前者多为病理性的,乳癌病人约有13%有自发性溢液史。良性或生理性溢液以挤压后溢液多见。五、溢液的性状。乳房不同的疾病,其溢液时的性状也不一致。如:(1)乳汁样。多为生理性,如断奶后或流产后的近期,不是癌症的表现。(2)脓性溢液,多为导管扩张症、浆细胞性乳腺炎。(3)淡黄色溢液是最常见的一种溢液,几乎见于各种乳腺疾病,以乳腺增生症为多见。也有一部分为导管内乳头状瘤或乳腺癌。因此,这是需要提高警惕的。(4)血性溢液,可为鲜红色、咖啡色、淡黄色、褐色等不同的颜色。此种溢液是危险的信号,应高度警惕,其中50%~75%为导管内乳头状瘤,15%的乳腺癌。如血性溢液发生于绝经后,则75%是乳癌。(5)清水性溢液,无色透明,偶有黏性,溢出后不留痕迹。这种溢液可能是乳腺癌的信号,应进一步检查。总之,乳头溢液是一个重要的乳房症状,其中10%~15%可能是乳癌。出现症状要及时到医院就诊,做溢液涂片细胞学检查。近红外线乳腺扫描对乳晕区导管病变的阳性诊断率可达80%~95%。B超检查、钼靶照片也有相当的准确率。选择性病变导管造影检查是乳头溢液常用的一种检查方法,对有乳头溢液的良恶性的鉴别诊断具有较大的价值,它还能为医师提供手术切除范围准确定位。乳头溢液的检查方法 1、脱落细胞学检查 此法简单、方便、易于被患者接受,诊断阳性率胃11%-80%。2、近红外线扫描检查此法亦简便、无创,对乳晕区导管疾病诊断的阳性率可达80%-95%。由于乳晕区解剖结构复杂,皮肤厚,质地韧,给触诊带来诸多不便。采用近红外线扫描并辅以溢液导管内注射美蓝造影以帮助显影,可提高乳晕区导管疾病的诊断率。3、B型超声检查 B超检查分辨率高,无创伤,对乳房良性疾病诊断符合率为80%-92%超声检查可见到扩=扩张的乳管,较小囊肿,有时可见到管内的乳头状瘤或充盈缺损以及肿块包膜。超声检查对乳房恶性病变的诊断符合率为71%-90%.4、X线摄片检查乳房X线摄片检查对乳头溢液的病因诊断准确率不理想,特别对乳腺良性疾病诊断困难。选择性乳腺导管造影检查对乳头溢液得到良恶性疾病有较大的诊断价值,尤其对乳头溢液而体检无肿块及其他体征时,该方法能在术前明确溢液的病变部位、性质和程度。乳管内乳头状瘤多位于主导管及2、3及分支导管,造影表现为单发或多发的局限性圆形或椭圆形充盈缺损;近端乳管扩张,很少见梗阻,管壁光滑、完整,无浸润现象。乳腺囊性增生症造影显示腺泡呈较均匀的小囊状或串珠状扩张,或表现为乳管及分支变细,呈线状,细小分支减少,管壁光滑,管腔通畅。乳腺导管扩张症表现为乳晕下大导管显著扩张、迂曲,严重者称囊状。乳腺癌造影表现为导管梗阻,管壁不规则浸润,僵硬,狭窄及截断现象。5、细针穿刺细胞学检查和活组织切取检查,细针穿刺细胞学检查只对溢液伴肿块患者有一定价值,活组织检查为确诊乳头溢液病因的最可靠方法,特别是影像学和细胞学诊断为阴性或可疑时的最后检测手段,为了确保切取到病灶组织,术前可在影像学定位下,局部注射染料或置倒钩钢丝定位,再切取该组织,或者做较广泛的区段切除。6.乳管内窥镜检查,最直观的检查方法,还可直视下取活检。
汪敏 主治医师 自贡市第三人民医院 普外科6792人已读 - 不同材质颅骨修补特性分析
颅骨修补是针对脑外伤及开颅手术等导致颅骨缺损而进行修补的一种脑外科常见的手术。颅骨修补的目的为:①保持颅腔的密闭性;②保持生理性颅内压稳定,减轻颅骨缺损综合征;③外形修复整形。 一、颅骨成形术理想材料应具备以下特性 1、无生物学活性、无抗原性、不被机体排斥和组织反应性小、无毒; 2、坚固、质地轻、耐用、耐冲撞、抗腐蚀; 3、化学性能稳定,在组织内不易被吸收、老化、不致癌; 4、X射线能穿透,不受磁场影响,不导热和不导电; 5、高温消毒不易变形,化学灭菌不变质; 6、价格便宜;易塑性,外观完美,达到骨性愈合,符合人体生理要求; 7、修复方法简便,创伤小,并发症少; 8、儿童颅骨修补还需要使用颅骨生长,不变形。 2、 各修补材料特性分析 目前常用的颅骨修补材料主要为①自体颅骨;②有机物材料(如:有机玻璃颅骨、硅橡胶、骨水泥);③金属代用品(如:钛网、塑性钛网);④聚醚醚酮(PEEK)材料 (一)自体颅骨特性 优点:自体颅骨符合生理要求,免去了排斥反应;不需另取材料塑性;保持原有颅形外,几乎无头皮反应性水肿和皮下积液;修补后一段时间可达到骨性愈合的标准;外观更接近解剖学特点。 缺点:自体颅骨保存方式的安全性;自体颅骨保存后骨质吸收; (二)钛网特性 优点:与组织相容性好;无毒、无老化、无腐蚀、组织反应轻;其孔大而密,有利于液体引流及肉芽组织贯穿生长固定钛网;强度符合要求,抗击打能力强;板材薄、质地轻,易于3D塑性; 缺点:部分患者术后对冷热反应敏感;局部有慢性疼痛;皮下积液较多;修补术后影响CT和MRI检查;术后部分患者有慢性切割性溃疡导致颅骨修补失败;颞窝等特殊部位修补后外观欠佳。 (三)聚醚醚酮(PEEK)特性 优点:厚度、重量非常接近人体骨骼,修复后颅骨应力完整;排斥性低、稳定性高;透X光性能好,方便检测术后恢复;无金属冷热传导反应,有效防止颅内温度失衡;不影响医学影像,比如CT或者MRI;使用3D打印技术,可以根据患者颅骨缺损情况进行个性化完美塑性;嵌入式修补,对头皮刺激小。 缺点:价格昂贵;无临床使用大数据支持,不确定的感染率。 从上述各类材料的优缺点分析及本人的临床治疗经验,自体颅骨修补近年来逐渐流行,但颅骨吸收及如何安全保存的自体颅骨问题仍然存在很大的争议;3D数字塑性钛网颅骨修补经济实惠,目前最普及的修补方式,但需注意钛网的理化性质带来的并发症;3D打印PEEK材料颅骨修补在硬度、无冷热传导性、稳定性高、嵌入式修补的外观修复上具备极大的优势,目前价格昂贵,待价格有所下降后有望成为主流修补材料。
张诚 副主任医师 自贡市第三人民医院 神经外科1408人已读
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