北海市第二人民医院

大部分高血压患者服用降压药都是‘一把抓’——所有降压药同时服用，造成的结果就是晚上或者清晨血压高，达不到有效控制血压的目的。降压的目标值推荐是下图： 中国高血压2018年指南推荐的降压原则如下： 很多人服用的都是两种或以上的降压药，‘一把抓’的服药方法造成了血压的大幅度波动，而且还不能有效的控制血压。所以对于服用两种或以上降压药的患者，建议错开降压药的服用时间，比如服用硝苯地平缓释片和坎地沙坦片两种降压药物降压，那么，硝苯地平缓释片可以在早上8点服用一片10mg，下午16时再次服用一片10mg，晚上睡前（22时左右）再服用坎地沙坦片4mg或者8mg。人的血压每日都有峰值，错开服药的目的就是为了能达到24小时平稳控制血压。当然，具体服用降压药的时间点最好是以监测每日不同时间段最少三次以上的血压值为基准来调配。

●运动治疗是治疗糖尿病中的一个重要部分。 适当的运动可以使减轻体重，改善心血管功能，增进适应性和劳动能力，提高生活质量和健康感，降低胰岛素抵抗，改善血脂水平。 ●运动的总原则是“ 循序渐进、量力而行、持之以恒”。 运动的类型 ●有氧运动：指大肌肉群的运动，是一种有节奏、连续性的运动，可消耗葡萄糖，动员脂肪，刺激心肺。常见的运动形式有步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑车、打球、跳舞、打太极拳等。 ●无氧运动：指对特定肌肉的力量训练，是突然产生爆发力的运动，如举重、摔跤、铅球或百米赛跑，可增加局部肌肉强度，但无法促进心肺系统的功能，反而可引起血氧不足，乳酸生成增多，引起气急、气喘、肌肉酸痛等。糖尿病患者可进行中低强度的有氧运动，而不宜进行无氧运动。 (一)糖尿病运动疗法的作用和意义 ①可增强组织对胰岛素的敏感性； ②调节糖代谢、降低血脂； ③有利于血糖的控制，加速脂肪分解，降低体脂和控制肥胖； ④改善心肺功能，降低血压； ⑤改善凝血功能，降低心血管危险； ⑥促进心理健康、改善睡眠，提高机体的适应性。 (二)适应证和禁忌证： 主要适用于病情控制稳定的2型糖尿病，体重超重的2型糖尿病，稳定的1型糖尿病和稳定期的妊娠糖尿病。糖尿病患者的运动应在医生指导下进行，根据年龄、身体条件和病情的不同，所做运动的剧烈程度也要因人而异。 运动治疗的禁区： ●伴有各种急性感染； ●伴有心功能不全，且活动后加重或心律失常； ●严重糖尿病肾病； ●严重糖尿病足； ●严重的眼底病变； ●新近发生的血管栓塞； ●血糖控制不佳，空腹血糖＞16.7 mmol/L； ●严重的糖尿病神经病变； ●经常发生脑供血不足； ●经常发生低血糖； ●立位低血压； ●出现糖尿病急性并发症等情况下不宜进行运动疗法。 (三)运动的方式和强度 ●一般来说，糖尿病患者所选择的运动强度应是最大运动强度的60 ~ 70%。 ●通常用心率来衡量运动强度： 1.糖尿病患者运动强度应保持心率(次/分钟) = (220—年龄) x60~ 70%。 运动强度还可根据自身感觉来掌握，即周身发热、出汗，但不是大汗淋漓。 糖尿病患者可选择中低强度的有氧运动方式 2.标准的运动量计算方式：运动量＝运动强度×运动时间，运动强度可以用运动后心率来衡量，如实际运动后心率(靶心率)＝170-年龄(岁)，则这样的运动量属于中等。一般以达到靶心率后持续20～30分钟为好。运动后精力充沛、不易疲劳，心率常在运动后10分钟内恢复至安静时心率数说明运动量比较适合。也可测定心率指数(运动后心率除以运动前心率)来判断是否到达有氧代谢运动。如果心率指数介于1.3和1.5之间可以认为达到有氧代谢运动。每周至少运动3～5次，累计时间150分钟为好。 3.运动时间的选择推荐餐后30分钟～1小时后运动为宜，因为此时血糖较高，运行时不易发生低血糖。 4.几种常用的运动方法： (1)步行：走平路速度在80～100m/min比较适宜，每天走3000m，如果体力不能耐受或时间不允许，可以走10分钟，休息5分钟再走，或者稍放慢速度，不急于求成，循序渐进。 (2)慢跑：可自10分钟开始，逐步延长至30～40分钟，慢跑速度100m/min比较合适，可以跑步和走路交替进行，也可穿插必要的间歌时间。运动时间和运动强度共同决定了运动量，两者可协调配合。 (3)骑自行车：可用功率自行车在室内锻炼，运动强度为450～700kg/(m?min)。也可在室外，但应注意安全最好在晨间或运动场内进行，速度以8～15km/h为宜。 (4)有氧运动：有氧运动降低空腹血糖和血糖波动。判断有氧运动的方法有三种:每分钟60步以上并持续10分钟以上运动后心率较运动前增加30％～50％运动时心率达到170-运动者年龄。 ●每次运动持续时间约为30 ~ 60分钟。包括运动前做准备活动的时间和运动后做恢复整 理运动的时间。注意在达到应有的运动强度后应坚持20 ~ 30分钟，这样才能起到降低血糖的作用。 ●运动的频率：糖尿病患者每周至少应坚持3 ~ 4次中低强度的运动。

ESC/ESH高血压指南于2018年基于循证医学证据再次做出更新，强调了诊室外血压测量在高血压诊断中的重要性；并将初始药物治疗时机提前；推荐了更为严格的降压目标，所有高血压患者的初步治疗目标应为＜140/90 mm Hg，若能耐受良好，多数患者血压应控制在＜130/80 mm Hg；对大多数＜65岁的高血压患者，收缩压应控制在120~129 mm Hg范围内。与既往指南不同的是，ESH/ESC 2018高血压指南专门分析了目前全球血压治疗控制率低下的原因，并根据循证研究证据对药物治疗策略进行了更新。 深究高血压患者血压控制率低下原因 ESC/ESH 2018指南全面分析了目前降压药物治疗策略失败的可能原因：（1）大型随机对照研究（RCT）均提示大部分入组患者血压均可达标，仅有不超过5%~10%的患者对选择的血压治疗方案存在抵抗，所以药物有效性不够不是血压治疗控制率低的原因；（2）尽管血压未达标，大部分患者仍使用单药治疗，医生处方增加药物不积极的治疗惰性与血压治疗控制率低密切相关；（3）真实世界中患者服药依从性差，服药依从性是影响治疗效果非常重要的因素；（4）单药治疗对于大部分高血压患者来说并不足够，几乎所有RCT研究都提示需要联合不同作用机制的降压药物来控制血压；（5）随着药片数量的增加，依从性差的发生率逐渐增高。 ESC/ESH 2018高血压指南专门解析了高血压治疗控制率低的原因，推荐SBP≥150 mm Hg或心血管高危的1级高血压、以及2级或3级高血压患者联合治疗，并推荐ARB/ACEI+CCB/利尿剂为优选的联合用药；若两种药物的SPC未能控制血压，则使用三种药物即RAS抑制剂、CCB和利尿剂的SPC联合。 关于复方制剂我的看法是，含有噻嗪类利尿药的复方制剂对于65岁以上的老年高血压患者最好不要长期使用超过半年以上，基于我国老年患者服药的依从性，长期服用含有噻嗪类利尿剂的复方制剂容易导致严重的低钾血症，而严重的低钾血症是诱发恶性心律失常风暴导致猝死的一个重要因素。所以对于复方制剂我们应该优先选择的是ARB/ACEI+CCB类型。对于CCB＋β受体阻滞剂类型的复方制剂在临床使用中一定要叮嘱患者注意脉搏情况，在门诊诊治的过程中已发现有部分老年患者在服用CCB＋β受体阻滞剂类型的复方制剂过程中出现头晕甚至晕厥症状，通过行24小时动态心电图可见其最慢心率有低于40次/分，并且与其头晕、晕厥症状有明显关联。另外还有一种α＋β受体阻滞剂的联合制剂，推荐用于静息时心率＞70次/分且伴有舒张压升高的患者。