菏泽市立医院（总院）

三叉神经痛简介三叉神经痛是指三叉神经分布区内出现的一种反复发作性剧烈疼痛。骤然发作，无任何先兆，刷牙、洗脸、说话、寒冷刺激、进食等均可引起发作。疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛，突发突止，间歇期完全正常。每次疼痛持续数秒至1～2分钟，随着病程的延长，发作间歇期逐渐缩短，疼痛逐渐加重。曾有人将其称为“天下第一痛”，可见其对患者造成的巨大身心困扰。三叉神经主要分布于面部，共有三个分支，分别是眼支、上颌支和下颌支，每一支都有其相对固定的支配范围，如下图所示。这三支都属于外周分支，就像“树干”一样，而半月神经节是三叉神经的第一级神经元，就像是“树根”，如下图所示。所谓“斩草除根”，在三叉神经痛方面也适应，有大量研究和临床案例证实了在半月节处进行治疗比在外周支疗效更佳，维持时间更长，因为外周神经毁损以后还会自我修复，经过一段时间有可能又恢复到术前的状态，而半月节是神经胞体所在处，毁损以后很难再恢复。三叉神经痛的治疗手段有很多，目前公认有确切疗效的根治性手术为三叉神经半月节射频热凝术和微血管减压术。两者的疗效类似，但是微血管减压术属于开颅手术，对患者的身体状态要求比较高，而且手术风险也更大，甚至有死亡病例的报道。半月神经节射频热凝术则是一种微创的穿刺性治疗手段，对患者的损伤非常小，安全性很高。射频热凝术简介射频热凝术是一种微创神经毁损疗法，利用可控温度作用于神经组织使其蛋白质凝固变性，打断疼痛信号的传递路径，从而达到止痛目的。三叉神经主要负责面部的感觉功能，但还有一些神经纤维有运动功能，那么如何做到只毁损传递疼痛的感觉纤维，而不伤害运动纤维呢，原来这两种神经纤维的变性温度不同，感觉纤维比较敏感，在65℃以上即可发生变性，而感觉纤维和传导触觉的粗纤维则相对迟钝，在80℃以上才会发生变性，这就给了我们进行三叉神经射频热凝治疗的一个安全温度范围，在临床上应用较多的温度为70~75℃。三叉神经射频热凝术过程1，选择穿刺点，通常位于嘴角旁开1-2cm。消毒，铺巾。2，局部麻醉，可减轻穿刺过程造成的疼痛。3，影像设备引导下穿刺至颅底卵圆孔内半月神经节处。4，测试，由于三叉神经痛单支疼痛最为常见，所以穿刺针进入卵圆孔后还需要通过感觉测试和运动测试，进一步确定针尖位置，微调使其位于造成疼痛的分支根部。（这个过程中，医患交流非常重要，患者要准确描述射频机发出刺激后自己的感觉，告诉医生什么地方有麻木的感觉或跳动的感觉）5，静脉麻醉，定位完成后通过静脉注射麻醉镇静药物，使患者进入睡眠状态，然后在给予70~75℃，120s的射频消融，这个过程比较痛苦，所以要将患者进行麻醉。根据病情的严重程度，和分支特点决定射频温度和时长。6，患者苏醒，粘贴穿刺伤口，术毕。术后注意事项1，术后去枕平卧48小时，由于穿刺针会进入颅底刺破硬脑膜，如果患者术后过早坐起，脑脊液就会沿穿刺针眼流出，造成低颅压性头痛等不适。2，常规使用3天抗生素，预防感染。可能出现的并发症1，面部麻木，发生率较高，由于感觉纤维被毁损，所以会有一段时间感觉原先疼痛部位有麻木感觉，但大多数人这种感觉会在2-3个月内消失或减轻，很少对生活造成影响。2，咀嚼肌无力，如果行第三支射频热凝术，没有控制好温度和时间可能会对运动神经纤维造成部分损伤，出现咀嚼肌无力的表现，大多数情况可自行恢复。3，眼角膜感觉减退，发生在第一支射频热凝术后，由于三叉神经第一支有纤维分配到眼角膜，如果操作不当容易出现眼角膜感觉减退等不良反应，遇到这种情况，患者一定要保证定期滴眼药水，外出带眼镜，避免眼内进入小颗粒或其他污染物，造成角膜溃疡。4，颅内感染、出血等，这些并发症发生率较低。患者疑问1，三叉神经半月节射频热凝术会造成面瘫吗？临床上有很多患者会有这样的疑问或顾虑，其实这绝对是以讹传讹，造成面瘫的神经是面神经，距离三叉神经半月节非常远，损伤的可能性几乎为零，有些人认为术后出现面部麻木就是面瘫，这是不准确的。2，三叉神经半月节射频热凝术后还会再复发吗？只要定位准确，操作得当，复发概率非常低，而且大多数所谓的复发并不是原先疼痛的部位，可能是其他分支又发生了病变，由于该术式对周围组织破坏很小，即使复发还可以选择再次手术，疗效也非常好。3，做过开颅微血管减压术还可以接受射频热凝术吗？可以，微血管减压术的病生理基础是三叉神经半月节被附近血管压迫所致，但是有大量的患者在接受颅底核磁扫描时并没有发现压迫表现，所以也就没有理由再挨一刀了，如果已经接受了开颅手术，再做射频热凝术，疗效也非常理想。

颈源性头痛（cervicogenic headache）的诊断和治疗标准在国内外、不同学科间颇有争议，是常见的临床难题之一，文献报道其患病率1.0%~4.1%，在严重的头痛患者中17.5%为颈源性头痛。2018年中华医学会疼痛学分会为明晰此疾病的诊断、鉴别诊断、治疗和康复等临床问题，特组织国内疼痛学科相关专家就上述问题进行深入研讨，并广泛征求意见后形成了《颈源性头痛临床诊疗：中国疼痛科专家共识》，以下简称《共识》。本文结合近年对颈源性头痛的研究新进展对共识进行解读。颈源性头痛的定义和诊断颈源性头痛的定义和诊断以ICHD-3为标准，《共识》参考国际头痛分类第三版（the International Classification of Headache Disorders，ICHD 3rd edition），定义颈源性头痛的概念为颈椎包括组成它的骨、椎间盘和/或软组织疾患导致的头痛，通常但不总是伴有颈痛。诊断标准为：A.源于颈部疾患的一处或多处的头面部疼痛，满足C和D项。B.有临床、实验室和/或影像学证据发现能导致头痛的颈椎或颈部软组织疾患或损害。C.至少符合下列4项中的2项以证明存在因果关系：①头痛的出现与颈部疾患或病变的发生在时间上密切相关；②头痛随着颈部疾患或病变的缓解或消失而明显缓解或消失；③刺激性动作可导致颈部活动受限和头痛明显加重；④诊断性神经阻滞后头痛消失。D.头痛在病因性疾病或病变成功治疗后3个月内消失。为突出《共识》的实用性，专家组特别总结出颈源性头痛的诊断步骤（表1）供临床医生参考。具体诊断主要基于详细的病史询问、体格检查和完整的神经系统评估，诊断性神经阻滞（推荐在超声、X线、CT等影像学技术引导下进行操作）可用于确诊颈源性头痛。1．颈源性头痛是一种牵涉痛颈源性头痛的发病机制尚不明确，上颈椎关节病变引起的牵涉痛导致颈源性头痛是主要学说之一。如图1所示，三叉颈神经核团不仅接受C1~C3脊神经（C1~C3 spinal nerve）的感觉传入纤维投射，同时也接受三叉神经（trigeminal nerve）第一分支的感觉传入纤维投射。也就是说，三叉神经和C1~C3脊神经的感觉纤维在三叉颈神经核团（trigeminocervical nucleus）汇聚。这使得来自头部和颈部的感觉传入纤维可以激活该核团内相同的二级神经元。因此，由颈部关节病变不仅可以通过颈段脊神经之间的汇聚，引起头部颈段脊神经支配区域（如枕区及耳）的疼痛；还可以通过颈段脊神经（spinal nerve）与三叉神经痛觉传导通路的汇聚引起头部三叉神经分布区域（如额区和眶周区域）的疼痛注：中脑（Midbrain），桥脑（Pons），三叉神经（Trigeminal nerve），三叉神经脊束核（Spinal tract of trigeminal nerve），颈1~3脊神经（C1~C3 spinal nerve），三叉颈神经核团（Trigeminocervical nucleus），三叉丘脑束（Trigeminothalamic tract）▲图1 颈源性头痛的发病机制2．解剖结构病变是重要的病因C1~C3脊神经的外周神经结构异常是颈源性头痛的重要解剖学基础。C1脊神经（枕下神经）支配寰枕关节，累及该关节的病理改变或损伤是头部枕区牵涉痛的可能来源；C2脊神经及其后根神经节紧靠近寰枢（C1~2）关节突关节的外侧关节囊，且支配寰枢关节和C2~3关节突关节。这些关节出现创伤或周围病理改变可导致头部牵涉痛；第3枕神经（C3后支）与C2~3关节突关节解剖学位置邻近，且支配C2~3关节突关节，来自C2~3关节突关节的疼痛牵涉至头部枕区、额颞和眶周区域（第3枕神经性头痛）。C2~3关节突关节受累是颈源性头痛最常见的病因，所占比例高达70%，其中第3枕神经性头痛的患病率为27%。除以上结构，上颈段局部的肌肉、筋膜的病变，也可累及C1~C3脊神经。3．颈源性头痛的临床特征疼痛首先发生于颈项部，随之扩散至病变侧的额、颞及眶部，以颞部为多见；多以慢性、单侧头痛为主；为钝性、胀痛或牵拉样痛；颈部活动或劳累及处于不良姿势时可加重头痛；间歇性发作，每次持续数小时至数日；颈部僵硬，主动和被动活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；大多数患者伴有恶心、头晕、耳鸣等。体格检查可能会有以下阳性发现：颈椎活动受限，压顶诱发或加重头痛；单侧或双侧的C2横突压痛，甚至放射至患者头部，头夹肌、斜方肌、胸锁乳突肌及枕下肌群压痛；枕颈部、颈椎旁、乳突下后部压痛，头面部无压痛；可有C3横突的压痛；单侧或双侧的枕神经压痛；可伴有单侧或双侧相应神经支配区痛觉过敏。辅助检查：颈椎磁共振可以表现为颈椎退行性变、颈椎间盘突出或膨出，其中以C2~5为主。X线平片可有椎体和关节位置的改变，特别是寰枢关节、小关节的双边影，钩椎关节的不对称等。但X线平片、颈椎MRI和CT等影像学检查不能确诊颈源性头痛，影像学检查有助于寻找继发性疼痛的病因。4．鉴别诊断颈源性头痛常与原发性头痛和继发性头痛相鉴别。原发性头痛常见的有：(1)紧张型头痛又称肌收缩性头痛，临床表现为日常活动中出现的双颞、枕颞、枕后或头部周围的较长时间紧缩和/或胀痛，疼痛部位肌肉有触痛或压痛，可考虑紧张型头痛。(2)偏头痛，多为单侧搏动性头痛，活动（爬楼梯）后加重。典型偏头痛发作可伴有恶心/呕吐或畏光/畏声，并有先兆症状，如同侧视觉闪光、暗点、线条或感觉麻木等，对麦角胺和曲坦类药物有效。(3)丛集性头痛，多为单侧、重至极重度疼痛，眶周、颞部疼痛多见，可伴有结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、眼睑浮肿。丛集性头痛发作呈密集性，剧烈且无先兆，头痛发作迅速并可突然停止，具有时间规律性，详细询问病史和发作观察不难与颈源性头痛鉴别。应和下列继发性头痛相鉴别：(1)外伤后头痛，根据病史结合头颅MRI和CT可以鉴别；(2)血管源性头痛，如卒中后头痛、血管瘤头痛和高血压头痛等，根据相关临床表现，结合头颅MRI/MRA和CT/CTA、血管造影等可以鉴别；(3)颅内感染引起的头痛，往往有畏寒、发热等感染性征象，血常规、血沉等炎性反应指标，以及脑脊液细菌培养等检查可加以鉴别；(4)肿瘤、炎症等原因均可引起颅内压增高，引起剧烈头痛，呈持续性非搏动性，咳嗽加重，可伴有视乳头水肿和呕吐；(5)低颅压头痛，往往继发于腰椎穿刺操作之后，平卧后缓解，直立后加重；(6)眼、耳、鼻窦、牙齿等颅部结构病变引起的头痛，例如青光眼、鼻窦炎、牙周炎等须借助相关专科检查，予以鉴别；(7)免疫性疾病引起的头痛，如巨细胞颞动脉炎等免疫性疾病，多有血沉、C反应蛋白等增高征象；(8)躯体形式障碍（somatoform disorders）：体格检查和辅助检查均正常，以反复出现、经常变化的躯体症状为主，疼痛部位不固定，可伴有焦虑、抑郁；(9)药物源性头痛。治疗治疗应采取综合方法，强调健康教育。《共识》推荐颈源性头痛的治疗原则为：(1)物理治疗为颈源性头痛患者的初始疗法；(2)药物治疗为基本治疗方法；(3)保守治疗无效时考虑选择性神经阻滞、微创介入、外科手术治疗，推荐在影像学可视技术引导下进行操作；(4)治疗过程中可联合应用中医药、心理及其他康复治疗。①物理治疗：对颈源性头痛具有中等质量证据的物理治疗方法包括手法治疗（扳法、颈部肌肉松解法、整脊法）、特定训练疗法（颈椎关节、肩胛关节或上肢静态与动态的伸展与训练）以及低负荷耐力运动治疗等，具体详见相关专业专家共识。②常用药物治疗有：非甾体抗炎药，临床常用药物包括非选择性COX抑制剂及选择性COX-2抑制剂；中枢性肌肉松弛剂替扎尼定（tizanidine）、巴氯芬（baclofen）、盐酸乙哌立松（eperisone hydrochloride）等可以提供一定的镇痛效果；合并神经病理性疼痛时，可选择抗癫痫药物及三环类等抗抑郁药物，临床上常用的药物包括：加巴喷丁（gabapentin）、普瑞巴林（pregabalin）、阿米替林（amitriptyline）、文拉法辛（venlafaxine）、度洛西汀（duloxetine）等。③可根据疼痛的部位及特点选择关节注射和神经阻滞。枕下或枕部疼痛，颈部旋转加重的患者可行寰枢关节注射治疗；上颈部疼痛并向枕部放散，颈部旋转或后仰时加重的患者可考虑行C2~3关节突关节注射；合并神经根型颈椎病症状的颈源性头痛患者可行选择性神经根注射治疗；试验性第三枕神经阻滞往往用于颈源性头痛的诊断，也可在射频治疗前作为筛选标准；枕神经阻滞可用于诊断和治疗枕区疼痛，临床上可多次、间断行枕神经注射以达到治疗目的。由于颈部重要结构较多，操作风险大，应警惕局麻药误入椎动脉、高位硬膜外麻醉和全脊髓麻醉、脊髓和神经根损伤等严重并发症。④微创介入治疗。若诊断性神经阻滞有效，可考虑应用射频、臭氧、等离子等微创治疗技术。推荐对于下列患者应用射频介入治疗：由C2~3关节突关节引起的颈源性头痛；经诊断性神经阻滞后疼痛完全缓解但维持时间较短，且保守治疗无效的患者。经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression，PLDD）是一种有效的微创手术方法，对颈椎间盘膨出、突出或间盘退变并伴有颈肩痛及根性症状的患者疗效较好。通常不推荐使用手术治疗颈源性头痛。但对于所有非手术疗法均无效的顽固性头痛患者，手术治疗可能对血管/韧带结构压迫C2脊神经、外侧寰枢关节、上或下位颈椎椎间盘退行性变的患者有益。⑤中医中药、心理治疗。中医药技术治疗原则为分清证型，辩证施治；风寒湿热，对症施术；配合微创，综合治疗。心理治疗方面包括聆听、头痛教育、认知-行为疗法、生物反馈疗法、放松训练等内容。⑥健康教育。对患者进行良好的健康教育能改善预后。保持良好的姿势，避免久坐、过度负重，避免长时间低头工作，维持良好姿势，保持颈部平直；颈源性头痛的症状在寒冷和潮湿时易加重，平时应注意颈肩部保暖，避免空调或电风扇直接吹颈部；适当的颈部锻炼可有效减轻颈部肌肉损伤引起的疼痛，如屈颈运动、旋颈运动、亚历山大健身方法等；颈源性头痛属"身心疾病"范畴，过度的精神压力可增加颈部压力，延长病程。适当的心理护理，如深呼吸、冥想、自我催眠或生物反馈等有助于防治颈源性头痛。

带状疱疹后神经痛的治疗PHN治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解 伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。PHN的治 疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联 合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过 程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物， 药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治 疗至少2周。药物联合微创介入治疗可有效缓解疼 痛并减少药物用量及不良反应。治疗过程中，要监 测疼痛强度的改善情况。治疗1周后，应对治疗的 效果和不良反应进行评价以便维持或调整现有的治 疗方案。使用VAS或NRS对疼痛进行评价，通常， 治疗后疼痛评分较基线降低≥30％即认为临床有 效，降低≥50％即为明显改善。有部分临床经验提示疱疹期的抗病毒治疗及使 用钙离子通道调节剂可有效减少PHN的发生。1．药物治疗3.其它治疗