常州市武进人民医院

一、概述 慢性头晕和运动敏感是临床最常见的症状之一。 1871年德国神经科医生Karl Westphal使用agoraphobia来描述一种头晕、空间定位障碍和焦虑的综合征。20世纪70-90年代，不同学者相继报道了慢性头晕患者的临床症状，并命名为恐惧性位置性眩晕、空间运动不适、视觉性眩晕等。这些不同诊断名词均描述了患者因环境或社交活动刺激(桥、楼梯间、人流拥挤的街道等)出现的姿势性头晕和波动性不稳症状，前庭疾病或者心理压力是直接诱因。 2004年，Stab和Ruckenstein在上述研究基础上将这一类无明确前庭功能障碍的慢性头晕命名为慢性主观性头晕(chronic subjective dizziness，CSD)。 该病主要基于临床症状，特点为：(1)超过3个月持续非旋转性头晕；(2)对运动刺激的高敏感性，包括自身的运动或者周围视觉环境的运动；(3)无法完成精细的视觉任务，比如阅读或使用电脑。目前这一概念在国外已经被神经内科、耳科及精神心理科医生熟知，而国内医疗界对它的认识还在初期阶段。一般认为CSD常继发于急性前庭疾病，与多种耳神经科疾病伴发；国外报道的临床发病率在30％左右，仅次于良性阵发性位置性眩晕(BPPV)。因此深入理解CSD诊断、治疗的要点对于耳内科医务工作者十分必要。 本文就CSD的临床特征、病理生理机制、鉴别诊断及治疗进行全面阐述。 二、临床特征 1、核心症状 CSD的特点为持续非旋转性头晕或摇晃样的不稳感。多数患者的症状持续全天，时轻时重，可持续数月以上；可能会自发减轻，但过程缓慢；也可能出现无症状期。患者所经历的不稳感为主观性，查体时如发现姿态不稳定，则需考虑到内耳或神经系统疾病(如双侧前庭功能低下、运动障碍疾病)以及行为障碍疾病(如跌倒恐惧症、功能性步态异常)的可能性。 2、与姿势的关系 CSD最初的定义里并无关于姿势的判断标准，患者头晕不稳的症状常随着坐、站、走而加重，一般起身时出现头晕，但坐位无症状。姿势相关症状在CSD患者中非常普遍，特别需要和站立性、体位性症状鉴别。根据前庭疾病分类国际委员会的规定，站立性症状是在患者从坐卧位起身过程中出现或随起身而出现，体位性症状为患者头或身体在空间特定方向运动的过程中出现或随运动而出现。如果患者主诉的症状在站立后无变化，不能贸然作出CSD的诊断(并非绝对排除标准)。CSD患者可能同时存在站立性或体位性症状，这可能是对各方向的运动均敏感的原因之一。 3、刺激因素 CSD的刺激因素包括：头部或身体的运动(非方向特异)和视觉刺激，比如视野内大范围的视觉信号移动、复杂视觉图案或者进行精细的视觉任务。美国梅奥诊所的前期研究表明，75％-98％的耳神经疾病患者在发病活动期对自体的运动环境和运动刺激敏感，如梅尼埃病、前庭性偏头痛患者，急性发病期患者往往通过保持头部静止不动或者远离运动环境来缓解自身症状，但在发作间歇期则不受影响。而CSD患者可能经历更长的头晕不稳感，甚至在这些刺激因素消除后仍有长达数小时、数天的症状。可能的解释是：(1)患者特定时间内症状的严重程度反映了之前数小时甚至几天内运动刺激暴露后的累积效应；(2)CSD患者视觉刺激不耐受的比例(80％)远高于其他疾病(20％)；(3)前庭神经炎、BPPV和其他外周前庭疾病诱发的CSD远多于中枢前庭疾病；(4)多数患者在某次诱发事件后突然发病；(5)CSD诊断不能归因于心理疾病或者与其混淆，心理疾病(如惊恐发作、广场恐怖症)的患者也会在刺激因素后出现逐渐加重的头晕症状，他们躲避刺激因素，是因为从心理上担心因此丧失行动能力或者被人围观，而CSD的患者一般不会有害怕情绪，他们躲避刺激因素主要是减少生理上的不适感。 4、直接诱因 CSD多见于某个独立事件后突然起病，或者自限性症状反复发作后累积成的一种持续状态；多数患者能回忆起单次或多次的诱因，如前庭神经炎的发作、反复的前庭性偏头痛或惊恐发作。CSD很少为隐匿起病，接诊患者时需要注意详查病史。两项较大的调查研究显示，CSD最常见的直接诱因(约占25％)是急性外周前庭疾病，如前庭神经炎、BPPV等，因为外周前庭疾病发病率更高。其他的诱因包括惊恐发作(年轻人群为主，15％-20％)、前庭性偏头痛(女性为主，15％-20％)、广泛性焦虑(15％)、创伤后脑损伤(脑震荡或甩鞭伤，10％-15％)、家族性自主神经机能异常(7％)等。另有一些疾病，如心率不齐或药物副反应占2％。上述疾病诱发CSD的原因在于急性发作的眩晕、头晕或步态站姿紊乱。 5、伴发疾病 Staab等最初认为CSD为单一疾病，由一系列疾病和心理诱因所致；但临床病例表明CSD可以和许多其他疾病共存，包括阵发或慢性的耳神经科疾病，如梅尼埃病、脑卒中相关的中枢前庭疾病。活动期的耳神经科疾病检查结果阳性并不能排除CSD。 6、行为学倾向 Staab等研究了行为学因素在CSD发展和临床进程中的作用，患者的行为特征是CSD发病的重要机制之一：(1)焦虑内向性格或者已患焦虑疾病的人更易患CSD；(2)急性耳神经疾病发作期或诱发事件期间出现高水平焦虑、对前庭症状过分紧张、过度担心潜在可能的不良后果的患者更易出现CSD；(3)多数CSD患者伴发焦虑和抑郁，增加了发病率。一些研究表明60％的CSD患者临床上出现明显的焦虑，45％的CSD患者有明显的抑郁，该比例远高于在单纯梅尼埃病、前庭性偏头痛及BPPV患者中的调查结果；当然，也有25％的CSD患者并无明显的心理症状。有和无焦虑、抑郁的患者在CSD的临床表现上并无差别。 三、分类 根据临床特征，CSD分为三种类型：(1)耳源性CSD，前庭神经急性损伤或其他类似的发作性眩晕之前，患者无焦虑障碍病史，焦虑完全是耳神经科疾病诱发的；(2)心因性CSD：患者无前庭疾病病史，在原发性焦虑障碍病程中出现头晕；(3)交互性CSD：患者在出现头晕症状之前已有焦虑障碍病史，或患者个性气质有焦虑易感性。 四、病理生理机制 1、条件反射假说 Staab等最初提出的假说认为该病的病理生理机制是经典条件反射和自发条件反射，但并无特别的数据支持。一般认为急性前庭障碍引起人体强烈的生理反应，是最直接的非条件性刺激，使机体对内在或外在运动刺激引起的姿势和视觉运动反射更加敏感；诱发机体对姿势控制的更高警觉度，超敏姿势反射(经典条件反射)得到强化；同时自发条件反射也强化了患者的自我保护行为，如避免刺激因素、使用护具、在陪护下外出等。 2、大脑警戒系统假说 另一些研究提出CSD的物质基础是从皮质到脑干的神经联系，属于脑的姿势控制和警戒系统，它们有助于健康机体对姿势安全有效的控制。在急性病早期，患者必须抑制来自受损的前庭感觉系统的输入信号，依靠残余的感觉系统尽可能捕捉空问定向的信息；同时采取针对高危情况的姿势控制，对周围环境维持高度的警觉，使用护具或更小心地活动。短期内这种高度警觉状态有助于机体适应遭破坏的安全稳定性，而前庭代偿一旦建立就毋需保持这种警觉(再适应)。反复发作性前庭疾病(梅尼埃病或前庭性偏头痛)患者会调整自己，在发病期保持高度警觉的姿势控制，在间歇期恢复正常。然而在特定行为因素(焦虑、内向性格和焦虑疾病)存在的情况下，患者的姿势平衡和眼动系统始终无法从这种高度警觉姿势控制的状态中恢复，一直保持这种对运动刺激的超敏感状态而不能放松，日常生活的良性环境即成为恶性刺激。 五、鉴别诊断 CSD的诊断主要基于病史，区分患者既往和现在的症状。查体、前庭实验室检查和影像学检查并不是确诊的必要条件，但有助于诊断伴发疾病和鉴别诊断。诊断和治疗均需考虑到患者的现有疾病。如果继续治疗已经代偿恢复的疾病，无益于改善现状；而慢性和反复发作的耳神经疾病，如梅尼埃病则需要特定的治疗方案。 需鉴别诊断的原发性耳神经疾病包括：前庭性偏头痛、双侧前庭功能低下、外周前庭神经病、前庭阵发症、直立性震颤、外淋巴瘘、神经退行性病变(脊髓小脑共济失调、多系统萎缩)、中枢前庭综合征、创伤后脑损伤、植物神经紊乱、登陆综合征等，特定的临床表现有助于加以鉴别。 需鉴别诊断的原发心理疾病包括：(1)惊恐发作；(2)焦虑；(3)功能性步态不稳；(4)躯体感觉障碍。 六、治疗 目前针对CSD治疗的报道均为小样本的临床经验总结，尚无大样本、随机、对照的干预性治疗研究。在CSD的概念被提出来以前，已有许多针对慢性头晕患者的研究；根据所设定的患者纳入标准，部分患者可能是CSD，因此相关的治疗策略也有助于制定CSD的前庭习服治疗方案。 1、前庭康复训练 前庭平衡康复治疗主要通过促进外周或中枢前庭缺失的代偿，从而达到治疗CSD的目的。针对慢性非特异头晕患者的前庭康复治疗在20世纪90年代就已兴起。尽管研究报告并未详细描述研究对象的耳神经检查结果，但分析其研究纳入标准，其中包含了CSD的病例。前庭康复方案一般从“适应性训练”开始，以扭转患者因经典条件反射所致的运动刺激高敏状态和因操作性条件反射所致的步态姿势改变。60％-80％的患者能通过前庭适应性训练减少症状严重程度、增加日常活动能力、减轻焦虑和抑郁。目前尚无专门针对CSD患者的临床试验研究，但考虑到CSD患者的前庭适应性训练需要更加缓和，特别是对于刚刚经历过急性前庭损伤的患者，因此适应性训练应从低强度开始，然后逐渐增加难度，否则患者的症状非但不能减轻反而会加重。练习开始阶段太激进的患者反而会因产生挫败感而彻底放弃治疗。 2、药物治疗 美国和日本开展了多项利用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和肾上腺素再摄取抑制剂治疗慢性头晕患者的研究。结果表明60％-70％的患者临床症状均明显减轻，其中超过80％的患者持续用药至少8-12周；合并有焦虑抑郁的患者，心理症状同前庭症状均得到缓解；大约20％的患者不能耐受药物的副作用，如胃肠刺激、睡眠紊乱、性功能障碍等；所有患者头晕症状均无恶化。尽管此类药物的副作用包括头晕，但总体安全有效，不同药物的疗效和副作用无明显差异。一般持续用药8-12周起效；除非患者不能耐受副作用，试用期的药物剂量至少达到治疗剂量的半量；起效后治疗至少维持1年；有持续或反复的耳神经疾病或心理疾病的患者可以适当延长治疗期。米氮平和三环类抗抑郁药物也在临床试用，但尚无相关研究结果发表。尽管伴有严重焦虑的患者可能因短期使用苯二氮卓类药物后更容易接受前庭适应训练，但目前仍不推荐该类药物。 3、心理治疗 既往的认知行为疗法的5项对照研究中，3项针对CSD患者，2项针对非特异的慢性头晕患者。系统回顾研究表明，认知行为疗法对于减轻头晕有中等效果(effect size=0.46)。针对CSD患者的随机治疗观察表明，头晕症状和因头晕而减少的运动规避行为都明显减少(effect sizes=0.98-1.15)。也有研究表明，随访1年发现认知行为疗法的短期效果已经停止。尽管认知行为疗法的疗效存在争议，还是应该尽早开展，这样效果较好，而且可以治疗伴发的焦虑和抑郁疾病。 七、展望 因为CSD的诊断主要基于患者的主观症状，目前学术界对该病一直存在争议。近年来，国际疾病分类ICD11 BETA草案提出了持续性姿势感觉性头晕(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)的概念，将其归类为“内耳疾病”中的“慢性前庭综合征”。越来越多的耳神经科医生认同这一疾病命名，其将来可能取代CSD。临床医生在诊断过程中首先要排除器质性病变，避免遗漏；还需要严格把握CSD诊断标准，避免诊断的泛化，对患者造成精神性伤害。现代医学对慢性头晕类疾病的认识经历了上百年的发展，CSD的概念毕竟是医学进步的标志，其未来还有待我们深入探索研究。

带状疱疹后神经痛 定义 带状疱疹后神经痛（PHN）定义为带状疱疹（HZ）皮疹愈合后持续 1 个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。 临床表现 1. 疼痛的临床表现 复杂多样，可呈间断，也可为持续性，特点如下： 疼痛部位：常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部。 疼痛性质：多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。 疼痛特征：自发痛、痛觉过敏、痛觉超敏、感觉异常。 病程：30%~50% 患者的疼痛持续超过 1 年， 部分病程可达 10 年或更长。 2. 其他 PHN 患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。 诊断及鉴别诊断 诊断主要依据带状疱疹病史和临床表现，一般无需特殊的实验室检查或其他辅助检查。 需要鉴别诊断的疾病包括：原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、 椎体压缩后神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿瘤转移性疼痛等。 治疗 目的：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。 原则：尽早、足量、足疗程及联合治疗。 药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物， 药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少 2 周。 1. 药物治疗 治疗 PHN 的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和 5% 利多卡因贴剂， 二线药物包括阿片类药物和曲马多。 （1）钙通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁） 加巴喷丁的起始剂量为每日 300 mg，常用有效剂量为每日 900~3600 mg，患者有肾功能不全的应减量， 主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。 普瑞巴林剂量每日 为 150~600 mg，滴定期 5~7 天，在肾功能不全的患者中应减量。 为避免头晕和嗜睡，两药均应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。 （2）三环类抗抑郁药（TCAs） 最常用的药物为阿米替林，首剂应睡前服用，每次 12.5~25 mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量 150 mg。 应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿留、自杀等高风险患者应慎用。此外，该药可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。老年患者发生不良反应风险高，使用过程中要加强监测。 （3）利多卡因贴剂 对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的 PHN 患者，采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛 。 利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎。 （4）曲马多 应遵循低剂量开始，缓慢逐渐加量的原则。起始剂量每次 25~50 mg、每日 1~2 次，每日最大量 400 mg。 应注意选择控释或缓释剂型，并且不与 5- 羟色胺药物（包括 SNRIs ) 同时使用，以避免 5- 羟色胺综合征风险。该药滥用率低，但也会发生药物依赖，需逐步停药。 （5）阿片类镇痛药 阿片类镇痛药治疗 PHN 应遵循以下原则：在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物，并严格选择控缓释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过 8 周 。 阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等， 在用药后 1~2 周内可能发生耐受。 2. 微创介入治疗 （1）神经介入技术：主要包括神经阻滞、选择性神经毁损和鞘内药物输注治疗。 （2）神经调控技术 ：脉冲射频治疗、神

胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。这是最常见的脊柱损伤。在青壮年病人中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车祸，高处坠落伤等。老年病人由于本身存在骨质疏松，致伤因素多为低暴力损伤，如滑倒、跌倒等。胸腰椎骨折病人常合并神经功能损伤，且由于致伤因素基本为高能损伤，常合并其它脏器损伤，这为治疗带来了极大的困难和挑战。 临床表现 1损伤的局部表现：外伤后局部剧烈的疼痛，伴有损伤部位的压痛 2神经损害的表现：伤后躯干以及双下肢感觉麻木，无力，或者刀割样疼痛，大小便功能障碍(无法自行排便或者二便失禁)，严重者可以双下肢感觉运动完全消失 3合并损伤的表现：腹痛，呼吸困难，休克，意识丧失等 影像学检查 （一）X线片 常规的正位和侧位平片是最基本的检查方法。胸腰段及腰椎的顺列可以在正侧位平片上很好的观察出来。许多胸腰椎骨折不仅存在椎体的骨折同时还存在损伤区域的后凸畸形。正位平片可以了解脊柱的顺列，侧凸的存在与否，棘突的位置。如果同一椎体椎弓根间距离增宽，则提示椎体受到压缩外力，产生椎体压缩或爆散骨折。如果正位片上出现椎体侧方移位，椎间隙变窄或消失，则提示经过椎间盘的损伤，侧方移位明显提示关节突脱位或骨折存在的可能，预示着损伤节段的不稳定。侧位平片可了解椎体的顺列，椎生理前凸的存在，椎体高度的丢失与否，有无脱位，局部的后凸角度。 （二）CT 胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有不稳定均应行CT检查。CT在区分胸腰椎椎体压缩骨折与爆散骨折方面比平片更具有明显的优势，CT可以显示出椎板骨折，关节突骨折，椎弓根的损伤，这些在普通平片上是难以确诊的。轴位平面上， CT可以用来评估椎体骨折块对椎管的侵占情况，三维重建CT可以帮助我们观察脊柱的序列情况，从各个平面了解脊柱的结构及损伤情况。 （三）MRI 胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有间盘损伤或后方韧带结构损伤时应行MRI检查。MRI可以清楚的显示脊髓和软组织图像，MRI检查可以帮助我们辨别椎间盘损伤，硬膜外血肿，脊髓水肿，软组织损伤情况，这在其他影像学检查时不能替代的。通常 T1像了解基本的解剖结构，T2像反映病理过程和韧带结构；矢状位了解血肿的存在状况及区分骨块与脊髓的关系及间盘与韧带有无损伤；轴位T1像评估硬膜外空间，脊髓，和椎间孔等结构。 治疗原则 （一）、保守治疗：仅限于A1及A2型骨折，其指征为 1、无神经病损者 2、脊柱三柱中至少两柱未受损 3、后凸角度小于20° 4、椎管侵占小于30% 5、椎体压缩不超过50% 保守治疗是胸腰椎骨折的一种基本治疗方法，主要方法是支具外固定或者卧床休息治疗，包括一段时间的卧床休息直到全身症状的缓解，接着应用支具固定10～12周，并逐步进行功能锻炼。 （二）、手术指征为： ①椎体压缩1/2及以上 ②椎体后凸畸形角大于30° ③椎管内占位1/3及以上 ④椎体骨折伴脊髓损伤（下肢感觉、肌力或大小便障碍） ⑤椎体骨折伴脱位 ⑥椎体骨折伴PLC（后方韧带复合体）严重损伤 ⑦TLICS评分≥4分 ⑧伴椎体不稳，症状明显 ⑼伴新鲜腰椎峡部裂，症状明显 ⑽严重骨质疏松性椎体骨折，保守无效，可行PVP或PKP术 同时要注意是否合并其他脏器损伤、其他骨关节部位损伤、脊柱转移瘤，留意如颅内迟发型出血，主动脉夹层或动脉瘤，肝脾破裂，肾挫伤等！ 与支具外固定或者卧床治疗相比，手术治疗有几方面的优点。首先，对于那些不能耐受支具或者卧床的患者可以提供即刻的稳定。在一个多发创伤的患者，长期的卧床将可能会产生严重的危及生命的并发症。及时的外科手术稳定可以允许患者早期坐起和康复治疗；其次，外科手术可以很好的恢复脊柱的序列，纠正畸形；最后，解除对神经系统的压迫。一些文献报道手术可以增加神经损害的恢复几率，减少康复所需时间。 外科手术的主要目的是神经减压，以利于神经功能的最大程度的恢复。减压可通过前路，后路，后外侧，经椎弓根入路，非直接方式，或以上两种方式的结合。突入椎管的骨块对神经的压迫可以通过间接的方法，即通过后侧器械来实现，这些技术使用器械的牵张力及完整的后纵韧带牵拉将突入椎管的骨折块复位达到减压目的。也可以通过直接的侧前方或前方入路切除骨块来解除压迫。 外科手术的另一个目的是要重建脊柱的稳定性，将脊柱曲线恢复到正常序列，任何脊柱内固定系统要实现这个目标都要能够对抗脊柱的移位和纠正不稳定，现代的内固定设计无论前路还是后路都可以在尽量短的内固定节段上提供脊柱强有力的稳定支持。 （三）、手术目的 1、为脊髓恢复创造最佳条件 2、恢复和维持脊柱的高度和曲线 3、减少脊柱活动度的丢失 4、保持脊柱的稳定性 5、坚强固定以利早期护理和康复， 6、防止创伤后后凸畸形及神经病损。 术后指导 手术后根据您的具体情况决定是否需要监护生命体征。 术后翻身时保持脊柱呈一直线，行轴线翻身。 有一根手术切口引流管，将在术后2天左右拔去。如有导尿管，每日多饮水，术后第一天，可夹闭尿管，定时放尿，尽可能早点去除；如在床上大小便注意不要弄污切口的敷料。术后护士会协助您翻身，预防褥疮。如果麻醉消退，您下肢感觉恢复后就可活动下肢。术后您会感到伤口疼痛，医生将会给您止痛剂，减少你的疼痛和不适。如疼痛剧烈，您及时告诉我们；如果安放了止痛泵，请按照麻醉师的吩咐使用。 深呼吸和咳嗽：术后为了避免肺部坠积性肺炎，要深呼吸并经常咳嗽，来清理您的肺部，做到每小时不少于10次。 饮食：术后6小时禁食，术后由于麻醉药物，可能有恶心呕吐等不适，注意清淡易消化饮食；可能需要口服一些缓泻剂以保持大便通畅。 手术切口拆线：切口缝线一般于10天后拆除。在切口完全愈合和干燥前，不要弄湿切口，可包扎纱布，以免受到刺激。拆线后一周可洗澡。 出院指导 1、出院后第一、二个月门诊复查腰椎X线，3个月最好复查腰椎CT、MR。如有异常不适及时就诊，保持伤口清洁干燥，必要时根据医嘱换药。 2、功能锻炼：尽量卧床休息1个月，卧床时继续进行功能锻炼 3、轴线翻身，保持脊柱稳定性。 4、下床活动：首次下床时应戴好腰围，再逐渐进行，防止突然起床出现头晕、恶心等，防止跌倒。 5、恢复期间注意事项：避免腰部承受重力，注意正确的坐、立、行和劳动姿势。避免久坐、久站，减少慢性损伤的产生。注意腰部及下肢的保暖，腰围可戴3个月至半年。 6、饮食：注意少食多餐，多吃蔬菜水果，多饮水，保持大小便通畅。多吃一些含钙量高的食物，有利于钙的补充。