丹凤县中医院

肩颈痛是骨科门诊最常见的疾病之一。其中肩周炎是引起肩部疼痛最常见的原因，但并不是唯一的原因。引起肩部疼痛的原因很多，大致可以分为两大类，一类是肩部本身病变引起的疼痛，一类是非肩部病变引起的牵涉痛。 肩部本身疾病引起的疼痛，如外伤、骨折、肿瘤、感染等疾病诊断相对比较清楚。 其他肩部因素引起疼痛的疾病中最常见的原因是肩周炎，这类患者疼痛部位一般比较明确，部分病人有外伤或劳损病史，多有固定的压痛点。且大多位于肌腱的止点，滑囊或者腱鞘附近。有些患者可能因为疼痛、炎症等原因引起肩关节活动受限。但是经痛点封闭后患者的自主活动范围大多会明显改善。 其次一个容易被忽视的原因是肩袖损伤，这些病人往往有明确的外伤史，但有时因为外伤轻微而被忽略。这类患者几乎都有肩关节活动受限的表现，压痛点也同肩周炎一样，一般都在肩关节外侧肩各肌腱止点附近。但是被动活动范围明显大于主动活动是和肩周炎一个重要的鉴别体征。有很大一部分肩袖损伤的患者被误当做肩周炎处理，影响了患者的康复。 另外，颈椎病也有可能引起肩关节的疼痛，这和颈椎病变的节段相关，并不是所有的颈椎病都会出现前臂和手部的疼痛，麻木。 胸部以及心脏的某些疾患也会引起肩部的不适，甚至疼痛。比如肺部的炎症肿瘤都有可能引起同侧肩背部的放射痛。而冠心病，心绞痛，疼痛也经常牵涉到左侧的肩背部，甚至左侧前臂。这是非肩部疾病引起肩膀疼痛，最常见的原因之一。对于肩部疼痛的患者，一定不要忽视心肺方面的检查。 此外，肝胆疾病，同样会引起右侧肩背部的牵涉痛。如肝脏的炎症，肿瘤，胆囊炎，胆结石等，疼痛也常常放射到右侧肩背部。这些都是在治疗过程中需要注意的问题。

每个人都知道，受了外伤需要打破伤风抗毒素，那么破伤风抗毒素到底应该怎么打才能做到科学合理，是广大病患比较关心的问题。针对这一问题，特做此专题予以解答。 一、皮肤蹭破点皮需要打破伤风吗？ 皮肤擦伤属于开放性创伤，不容易形成破伤风杆菌生长繁殖所需要的厌氧环境。普通的皮肤擦伤只需要做好局部的清洁消毒，是无须打破伤风抗毒素的。除非是在极其恶劣的环境中擦伤，比如粪坑、窨井等地方；或者非常广泛，面积很大的皮肤擦伤！这些情况虽然也是擦伤，但还是需要打破伤风抗毒素的。 二、打了破伤风抗毒素能管多长时间？ 破伤风抗毒素的保护时限大约为十天左右，而破伤风的潜伏期一般为3到7天，甚至更久。所以对于比较严重的创伤，尤其是存在腔道等封闭环境的创伤。一般建议使用抗破伤风免疫球蛋白；或者于伤后一周再次注射破伤风抗毒素；或者在注射破伤风抗毒素的同时，在另一侧注射破伤风类毒素完成被动加主动免疫。以延长保护期限！ 三、受伤之后破伤风什么时候打合适？过了三天还要不要打破伤风抗毒素？ 一般需要尽早注射，但是过了一周仍应该注射破伤风抗毒素。此时虽然已经过了破伤风的平均潜伏期，但是仍能起到保护作用。应用过破伤风抗毒素的患者比不用的人发病率低，而且症状也会轻得多。 四、破伤风抗毒素能够避免患者得破伤风吗？ 注射破伤风抗毒素可以最大程度的减少患者罹患破伤风的风险。但不能100%避免患者患上破伤风。因为有些破伤风的潜伏期，远远要长于破伤风抗毒素的保护时限。 五、注射破伤风抗毒素的同时可以注射破伤风类毒素吗？ 可以的，对于比较严重的腔道伤，这种方法是标准的主动被动免疫流程。但是需要注意，不能在同一部位注射。 六、注射破伤风免疫球蛋白能管多久？ 破伤风人免疫球蛋白的半衰期为3到4周，注射之后可以有效保护机体两个月以上。 七、破伤风到底应该怎么预防？ 对于儿童来讲，应该严格按照免疫规程注射百白破三联疫苗及此后的白破两联疫苗。破伤风类毒素疫苗的预防效果确切，可以有效保护机体十年以上。对于从事容易受伤工种的人来讲，建议每隔十年重复接种一次破伤风类毒素。使机体获得对破伤风杆菌持续有效的抵抗能力！

郑家伟主任医师教授 ------上海第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科 对于1岁以内处于增殖期的浅表型血管瘤（superficial infantile hemangiomas），可早期外用药物治疗（small superficial HOIs should be treated in an early proliferative phase），以控制血管瘤进一步发展，促进消退，缓解家长的心理压力。临床上可用的药物有5%咪喹莫特乳膏、0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液、普萘洛尔油剂或乳剂等。 马来酸噻吗洛尔为非选择性β肾上腺素受体阻滞剂，作用类似普萘洛尔，但作用强度是普萘洛尔的8倍。临床用于治疗高血压病、心绞痛、心动过速及青光眼。Ni等首次报道以马来酸噻吗洛尔滴眼液成功治疗1例4个月婴儿的上睑血管瘤。Chakkittakandiyil等应用马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗73例患儿，平均使用3.4±2.7个月，除1例外均都得到不同程度的改善，仅1例患儿出现睡眠障碍。Oranje等报道外用0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液（1～4个月）治疗20例患儿，除3例深部血管瘤无改善外，其余7例患儿病灶生长得到控制后开始缓慢消退。 胡丽等比较两种外用药物5%咪喹莫特乳膏与0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液对于增生期浅表型婴幼儿血管瘤(IH)的疗效及安全性，外用5%咪喹莫特乳膏组一般在外用后1～3周开始起效，平均起效时间14天，治疗有效率为81.4%。 0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液外用后3d～3周起效，平均起效时间8天，治疗有效率为88.9%。外用咪喹莫特乳膏后，可出现不同程度的皮肤反应，包括红斑、脱皮、破溃、结痂及浅表瘢痕。认为马来酸噻吗洛尔起效相对快，促进病灶颜色消退程度更高，不良反应更少，可作为治疗增殖期浅表型血管瘤的首选外用药物。 0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液使用方法：每天3次，间隔8 h一次（早晨6点，下午2点，晚上10点），使用医用薄棉花蘸湿滴眼液，敷于瘤体表面，保持湿润状态10 min。 0.5%马来酸噻吗洛尔凝胶或乳膏使用方法：每天3次，间隔8 h一次（早晨6点，下午2点，晚上10点），使用棉签蘸取适量凝胶或乳膏，均匀涂抹于血管瘤瘤体表面。涂抹后会形成一层薄膜，不要揭去，第2次涂擦时清洗干净再涂。 使用前注意事项：用药前需做心脏彩超检查，排除心脏疾病；排除哮喘病史。 下列患者禁用： (1)支气管哮喘或有支气管哮喘病史； (2)严重慢性阻塞性肺病； (3)窦性心动过缓； (4)Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞； (5)难治性心功能不全； (6)心源性休克； (7)对本品过敏者。 马来酸噻吗洛尔滴眼液被证明治疗表浅血管瘤有效，但水溶液使用不方便，容易蒸发，长期使用会致皮肤干燥、脱皮。为克服上述缺点，郑家伟课题组、林晓曦课题组分别研制出噻吗洛尔凝胶或乳膏，其渗透性较强，使用方便，经临床试用效果良好，受到普遍欢迎。 [参考文献] 1．Ni N,Langer P,Wagner R,Guo S.Topical timolol for periocular hemangioma:report of further study.Arch Ophthalmol,2011,129(3):377-379. 2．Chakkittakandiyil A,Phillips R,Frieden IJ,Siegfried E,Lara-Corrales I,Lam J,Bergmann J,Bekhor P,Poorsattar S,Pope E.Timolol maleate 0.5%or 0.1%gel-forming solution for infantile hemangiomas:a retrospective,multicenter,cohort study.Pediatr Dermatol,2012,29(1):28-31. 3．Oranje AP,Janmohamed SR,Madern GC,de Laat PC.Treatment of small superficial haemangioma with timolol 0.5%ophthalmic solution:a series of 20 cases.Dermatology,2011,223(4):330-334. 4．Qiu Y,Ma G,Yang J,Hu X,Chen H,Jin Y,Lin X.Imiquimod 5%cream versus timolol 0.5%ophthalmic solution for treating superficial proliferating infantile haemangiomas:a retrospective study.Clin Exp Dermatol,2013,38(8):845-850. 5．胡丽,李昕,马刚,仇雅璟,陈辉,金云波,胡晓洁,林晓曦,李伟.咪喹莫特与马来酸噻吗洛尔治疗浅表型婴幼儿血管瘤的比较.中国美容整形外科杂志,2013,24(10):607-611.