烟台市奇山医院

糖尿病为慢性的终身性疾病,随着人民生活水平的提高和饮食习惯的改变，糖尿病的发病率越来越高。根据2017年的糖尿病指南，我国成人糖尿病的患病率是10.4%，意思是10个人之中就有1个多的人患有糖尿病。目前中国仍然是肝病大国，肝硬化是大部分肝病的最终结局。近年来肝硬化的基础上合并2型糖尿病病例愈来愈多，有报道显示，我国肝硬化合并2型糖尿病发生率为 20-40%。肝硬化合并 2 型糖尿病的治疗是一个较为棘手的问题。肝病与糖尿病患者，其在营养需求上是有所冲突的，糖尿病并发肝硬化后，患者的肝功能有所减退, 大部分会出现营养不良，肝硬化患者在饮食方面，通常适合进食高热量以及高蛋白质的食物，但为了控制血糖，对总热量也要进行严格的控制，这样一来，会加重营养不良现象，同时很有可能造成蛋白质分解过多出现的肝性脑病。部分肝硬化合并糖尿病患者还出现某些严重并发症，如：大量腹水、消化道出血、肝肾综合征、感染等，严重威胁患者的生命健康，使治疗和护理难度增加。临床上对此类患者在药物治疗基础上，配合正确、有效、 恰当的治疗措施,可使患者病情得到有效控制,减少并发症的发生，提高生活质量和降低病死率。建议肝硬化合并糖尿病的患者应注意做到三大纪律，八项注意。烟台市奇山医院综合内科丁坤烟台市奇山医院综合内科丁坤三大纪律一、控制饮食,少食多餐。饮食治疗个体化，体现多样化和均衡性特点。既保证肝脏获得足够的营养利于修复，又能使血糖维持在相对稳定水平 。研究认为，肝硬化合并糖尿病患者饮食原则是优质蛋白、高维生素、低脂、低糖、易消化的清淡饮食,合理的饮食能提高治疗效果,促进病情的恢复。严格控制食油、盐(每天少于6克)和糖的摄入，对合并腹水的患者，应严格限制水钠摄入量，每天饮水量 限制在 1 000 ml 以内,钠盐不超过 2.0 g。胖人饮食控制要严格,坚持2/4/8的原则，2两肉，4两主食，8两蔬菜，有利于减重;瘦的人饮食控 制不宜过严,最好3/6/9的原则，3两肉，6两主食，9两蔬菜，否则易引起营养不良。二、运动治疗,每日进行。每日运动是主要治疗手段。运动必须在餐后半小时后进行，必须每天坚持运动半小时。运动要达到中等强度,即运动时的脉率等于170减去年龄。例如70岁的糖尿病人,运动时的脉率就要达到每分钟100次,才算达到最佳效果。运动方式可选择慢跑、快走、游泳、打乒乓球等，因人而异。但对于有腹水、浮肿的病人，尽量减少运动。三、戒烟戒酒,对吸烟的糖尿病患者，必须把戒烟作为糖尿病并发症防治的组成部分。吸咽能显著加重胰岛素抵抗,升高血糖,使血管内皮功能失调，加速冠心病和 糖尿病肾病的发展。因此,对糖尿病患者而言,戒烟必须只争朝夕。对于肝硬化的病人，应该严格戒酒。另外，还要注意以下八项。一、胰岛素治疗,该出手时就出手，胰岛素是人体 胰岛B细胞分泌的一种激素，注射胰岛素不会对胰岛B细胞产生抑制作用。相反，还会使细胞得到休息，从而改善B细胞分泌功能。因此,在需要胰岛素治疗时千万不能迟疑,要及时。否则高血糖引发的长期危害无法弥补。二、口服药治疗尽量少用，对肝硬化合并糖尿病的患者,尽可能地不用糖皮质激素与 含糖药物，由于此类药物如磺脲类、双胍类等有一定的肝脏毒 性，故肝脏疾病患者不宜服用。如果肝硬化合并糖尿病患者，无法避免服用降糖类药物时,一定要密切监测肝功能,发现异常及时报告医生处理。三、随意停药风险大，糖尿病是终身性疾病,血糖控制好如果立即停药,常使血糖又升高很多。糖尿病需终身治疗,持之以恒。血糖正常了,可以适量减药,然后根据血糖情况,不断调整治疗方案。但决不能随意停药, 否则会引起无可挽回的后果。四、不要紧跟广告走，有些患者迷信广告,也不听医嘱。广告上宣传 什么药,就服什么药,这是非常危险的,常劳民伤 财,毫无结果。因为广告宣传的内容可能掺假,也 可能不适应你个人。建议从医生那里获得合理的治 疗方案,并长期坚持治疗。五、中医药治疗,客观对待要理智，有些人认为中药副作用小,降糖作用明显, 可完全替代西药。我们不否定中药有调理作用,且在糖尿病的并发症防治中有一定的地位。但到目前 为止,还未发现哪一种中药降糖作用比西药降糖更强。目前市场上有的标明纯中药制剂,确有一定的 降糖作用,实际上其中大多含有西药降糖药。所以不能盲目相信所谓中医的降糖疗效。六、保健品不能唱主角，—部分糖尿病病人迷恋市场上的保健品，认为服用保健品可以不吃降糖药，结果越服保健品血糖越高。这些人应该认真就医,坚持治疗。保健品不能代替药品，因为保健品是食品,至多只能是辅助治疗。七、预防糖尿病足，重视足部护理，每日自查双足一次，选用宽松舒适的鞋袜,，避免足部受压致血液循环不良，保持鞋内清洁干燥，避免潮湿等各种原因所致的足部溃疡。八、进行回访，稳定病情，指导患者出院后遵医嘱坚持服药治疗，注意劳逸结合，规律作息时间。教会患者及家属出院后自测血糖、胰岛素注射方法、部位及注意事项，告知患 者和家属低血糖的表现及处理方法。定期门诊复查肝肾功及血糖,如有不适随诊。综上，肝硬化合并糖尿病患者只有牢牢记住“三大纪 律,八项注意”，并认真赋之于行动,才能在战胜肝硬化合并糖尿病，预防并发症的战役中取得最终的胜利。专家提醒，积极保肝，合理控糖，你我同行。

一位姓刘的大叔做B超发现肝内出现了2cm大小的结节，心里很是惶恐、紧张，不断的跑遍烟台的各大医院，咨询内科、询问外科，托关系、找朋友，做了B超、拍CT，还要做磁共振，甚至还要做PET-CT，最后在传染病医院咨询我。经我详细了解，他担心的是这个结节会不会是肝癌，会不是恶化，还能存活多长时间。随后，我便将有关肝内结节的“内幕”向他做了详细的解释。其实，在现有的医疗技术水平下，发现了结节以后，我们不必紧张和担心。因为有多种办法来鉴别它，还有多种办法来“消灭”它。我们在医院内做个统计，良性结节和普通结节占有相当大的比例。常见的有肝硬化的结节、肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病、肝囊虫病等，还有不均匀脂肪肝。恶性的结节包括原发性肝癌、转移性肝癌、肝肉瘤、胆管癌、肝血管瘤、肝纤维瘤等。因此，肝内结节（占位）不都是肿瘤，更不全是恶性肿瘤！所以不用一看到肝脏结节或者占位就“谈虎色变”。下面咱就一起了解肝内结节的常见疾病和彼此差别。肝血管瘤由充满血液、扩张的血窦组成，是一种常见的肝脏良性肿瘤。病人无症状或症状轻微，病程长、生长缓慢，预后良好。B超、CT检查可以明确诊断。对表现不典型的肝血管瘤，可考虑采用肝脏超声造影检查，诊断准确性达94%。一旦发现肝血管瘤不必恐慌害怕，＜５cm不用治疗，每3～6个月检查监测；＞５cm伴有症状，需要治疗，一个针眼、一根导管即可解决问题。肝硬化结节更常见，大小与其病因和病理分型相关。我国大多数为乙肝肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成。小结节型肝硬化结节大小比较一致，而大结节型肝硬化结节大小不等，大的可达3cm。肝硬化结节没有肝癌的血管改变，CT平扫、强化影像与肝癌有较大差别，不均质脂肪肝也可表现低密度占位或结节，B超、CT检查可以明确诊断，如果仍然对检查结果有疑问，可使用肝穿活检“一锤定音”。肝腺瘤常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝癌不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99鍀核素扫描。肝包虫一般表现为肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期表现可极似肝癌。但本病一般病程较长，进展缓慢，往往有流行牧区居住及与狗、羊接触史，包虫皮内试验为特异性试验，B超、CT检查可发现漂浮子囊，有时可见囊壁钙化的头结。若病人发现肝内占位病变直径≥2cm，或者单项血清AFP增高，应该进一步检测血清肿瘤标志物，比如AFP异质体、PIVCA、GP73，GPC3、OPN。磁共振组织分辨率高，可以提供有价值的补充信息，有助于明确诊断；B超或CT引导下对可疑结节进行精确定位穿刺，进行病理学检查，这是肝癌诊断的金标准；选择性肝动脉造影可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗。这项技术既可以诊断又可以治疗，同步实施，可用于其他检查后仍未能确诊的患者，起到“仲裁”作用。退一步讲，如果发现了是小肝癌或者微小肝癌，我们该怎么办呢？临床上，直径小于3厘米的肝癌称为小肝癌，其中直径1cm的小肝癌被称为微小肝癌。我们现在也有积极的办法进行治疗。如果刚发现的时候就穿刺活检，进行微创手术，不仅患者少受罪，愈后也大不一样。肝癌的治疗强调一个“早”字，因此一旦发现肝脏部位有小结节，要进一步明确诊断，排除肝癌的可能性。 当然，不是说肝脏一发现有小结节就要手术，事实上，对于大多数人而言，肝脏发现小结节都是良性的，不用太过担心。但是，高危人群要警惕。所谓高危人群，包括三类人群。首先是有肝炎、肝硬化且甲胎蛋白持续升高的人，如果肝内发现小结节，发生微小肝癌的几率非常高。第二类高危人群是甲胎蛋白持续升高，尽管CT、核磁共振等检查未发现异常，但患者出现了消瘦、转氨酶升高等异常情况，临床医生高度怀疑微小肝癌的可能性，此时通过碘油CT可确诊。最后一类高危人群是，肝癌术后或局部消融治疗后的患者，如果甲胎蛋白不能下降到正常值或者降到正常后又上升的人，很可能微小肝癌已经在肝脏其他区域复发了，同样需要高度警惕。也就是说发现了结节，同时又伴有AFP升高，你才可能需要治疗，并且是早期治疗。要知道，早期治疗效果是好的。发现肝内结节后，首先，要保持良好的心态，怀着乐观豁达的心态，提高身体免疫力，是预防癌症的好办法。其次，养成良好的生活方式同样重要。有乙肝、丙肝的人群，要严格戒酒。最后，但也是最重要的是定期检查。定期观察肝功能、血清甲胎蛋白(AFP)和进行B超检查等。对于超过40岁的男性或超过50岁女性，具有乙型和/或丙型肝炎病毒感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的人群，一般是每隔6个月进行一次以上指标的检查。而前述三类高危人群，最好3个月检查一次。可以说，“发现结节不可怕，就怕你不查”，因此随访是关键。

乙肝患者如何避免进展到肝硬化、肝癌？ 乙肝病毒慢性感染者可以根据有没有炎症活动分为两类；一是没有肝炎活动的乙肝病毒携带者，另一类则是慢性肝炎患者。 肝脏炎症所引起的肝细胞损伤和损伤后修复，是导致肝脏纤维化，继而发生肝硬化和肝癌的始动环节。因此及早发现肝脏炎症，并积极治疗，是延缓甚至避免肝硬化、肝癌发生的关键。 为了早期发现肝炎发作，乙肝病毒携带者应该定期检查肝功能、HBV DNA。为筛查肝癌，还应检查肝脏超声和甲胎蛋白。 由于肝癌的发生率在中年后增高，因此以30岁为界，低龄的乙肝病毒携带者（＜30岁）每年检查一次；而高龄者（≥30岁）每半年检查一次。 即使肝功能始终正常，也会有少数患者存在轻微肝脏炎症。为了及时发现这类患者，建议对30岁以上的全部HBV DNA阳性患者进行肝穿病理检查或肝脏瞬时弹性测定（又称肝硬度扫描，Fibroscan）。 一旦发现HBV DNA阳性患者有明确的肝炎或较严重的肝纤维化，就应该立即启动抗病毒治疗。只有这样才能最大限度地避免乙肝患者进展到肝硬化、肝癌。