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- 原发灶不明的恶性肿瘤
1.临床上部分患者只有转移瘤的特征和临床表现,无法找到原发肿瘤部位,将这部分恶性肿瘤称之为原发灶不明的恶性肿瘤(CUP)。此类肿瘤约占全部恶性肿瘤的3%-10%,其中发病率较高的是原发灶不明的转移癌。
徐运清 主治医师 武汉市黄陂区人民医院 肿瘤科3901人已读 - 微乳头为主型肺腺癌,你知道多少?
近期会诊了1例微乳头为主型肺腺癌,患者刘某某,女,65岁,因颈背部疼痛不适做按摩治疗等无效,到医院检查时发现右肺有1个约2cm大小的肿块,PET-CT检查发现右肺癌伴多发淋巴结转移、多发骨转移。肺肿块活检病理:右肺浸润性腺癌,微乳头为主型。什么是浸润性微乳头型肺腺癌?为什么这例患者肺上的原发灶不大,但转移扩散范围这么广泛?为什么一旦确诊就已经是病情晚期?这类肺癌有什么特点?肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分类(2011年)浸润性微乳头癌(invasive micropapillary carcinoma,IMPC)是一种具有独特组织学亚型的癌,其临床病理学特点在过去的十几年中逐渐被认识。2011年肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分类首次将其作为独立的肺浸润性腺癌的一个类型。浸润性微乳头癌被认为具有高度侵袭性、转移性、易复发等。伴乳头状生长的肺腺癌表现为2种类型的乳头结构:1.一种是真乳头,其表面被覆增生的腺上皮,轴心为纤维血管组织;2.另一种是微乳头,表现为小的缺乏纤维血管轴心的细胞簇。一般认为微乳头癌比真正的乳头状癌预后差。一、临床特点1.多表现为肺周边的实性结节型肿块,胸膜或胸壁累及较其它类型肺癌常见,而肺门累及较少见。常有淋巴结转移和远处转移灶。2.多发生于中老年,确诊时临床分期已较晚,常伴淋巴结转移及广泛的淋巴管癌栓。3.在肺腺癌中所占的比例不高,微乳头型为主腺癌在日本的研究中占4.3%(19/440);中国的研究占1.6%(21/1302)4.即使病情早期,手术后复发出现早。在所有的肺腺癌中,浸润性微乳头类型的术后无复发生存时间最短(生存曲线图解读:每条曲线代表一组,位于上方的生存时间长;位于下方的生存时间短、复发早),见下图:5.EGFR基因突变发生率高,日本的研究为40%,中国研究高达为85%。所以,这类患者虽然复发早,但复发后能受益于TKI靶向治疗药(易瑞沙、特罗凯等)的患者比例高,因此中国的研究发现:Ⅱ期以上的浸润性微乳头腺癌病人的总生存时间并不差于其他类型的腺癌。二、浸润性微乳头腺癌容易发生浸润与转移的机制浸润性微乳头腺癌的癌细胞表现为极向倒置即瘤细胞朝向间质的一侧(基底面)具有顶端分泌的特性。被认为“内外倒置的生长方式”。这种细胞极向的改变通过电镜检查证实,癌细胞朝向间质的一侧显示有大量的微绒毛。故浸润性微乳头腺癌易发生淋巴结转移并易浸润淋巴管、小静脉的潜能也可能与其瘤细胞极向消失有关。三、思考和启示1.由于肺腺癌中微乳头成份的存在很可能预示着伴随淋巴结转移和血管浸润,因此术前细胞学的明确诊断可以指导外科医师准确选择手术方式、判断预后及疾病分期,尤其对临床I期的肺癌患者有重要的意义。对这类病人,手术时要充分清扫淋巴结,也要慎用肺段切除。2.目前美国NCCN肺癌治疗指南,对I期患者手术后不建议化疗,特别是IA期。IB期辅助化疗(2B类推荐)的高危因素中也无“浸润性微乳头腺癌”这一项,随着这类患者术后早复发的证据的积累,“浸润性微乳头腺癌”将来能否成为一项高危因素而需要辅助化疗?数据来源:1,JTO,2014,online;2,JTO,2013,8(1)转载自:肺癌多学科会诊公众号
徐运清 主治医师 武汉市黄陂区人民医院 肿瘤科1.9万人已读 - NED(无疾病状态)的概念及临床意义
NED(No Evidence of Disease,NED,无疾病状态)是指肿瘤患者经过治疗以后使用现有检查方法未发现肿瘤残留的迹象,表示现阶段可发现的肿瘤已经从患者体内完全清除,与完全缓解同义。 随着结直肠癌治疗水平的不断进步,很多结直肠癌远处转移的患者也获得了治愈的机会,这其中各种局部治疗手段在结直肠癌远处转移治愈中起到关键性作用,过去局部治疗的手段是手术,手术完整切除肿瘤或转移灶称为R0切除,但是现在很多其他局部治疗方法如射频、SBRT、海扶刀等,这些局部治疗方法也可以像手术一样将病灶从患者体内完全清除,因为不是手术,无法用R0切除来描述这种将病灶从患者体内完全清除的状态,所以引入了NED的概念,无论采取什么局部治疗的方法,凡是能够将病灶从患者体内完全清除就称为NED状态,凸显了其他局部治疗方法在结直肠癌远处转移中的重要价值。 NED是在某个时间节点对肿瘤患者的评估,因此代表某个时间节点的状态特征,是一个静态概念,在这个时间节点这种无疾病状态可能是“真的”无疾病状态,也有可能是“假的”无疾病状态,因为这种无疾病状态是基于现有检查手段获得的结论,随着临床的检查方法不断进步,从早期的体格检查、血液肿瘤指标、胸片到目前的CT、MRI、PET,以及探索中的新的检查方法(如:更新更好的影像学设备和技术以及ctDNA等新的检测技术),因此NED状态也是一个动态概念,由一种检测手段评估的NED状态可能被另外一种更先进的评估手段否定,随着技术不断进步我们对无疾病状态的判断会越来越准确,也会越来越接近肿瘤患者的客观真实状态,NED维持的时间越长,患者获得治愈的机会越大。因此,我们医生的临床治疗目标需要不仅仅是达到NED的状态,更重要的是延长NED维持的时间,尽可能的延长患者NED持续时间就会获得更好的效果,一般结直肠肿瘤患者保持NED状态5年以上就可以认为患者获得疾病治愈了,但是转移性结直肠癌(CRLM)患者需要保持NED状态10年以上才可以认为患者获得疾病治愈了,因为CRLM术后复发几率较非CRLM术后复发几率高。2016年ESMO发布的最新版mCRC共识指南最早提出了mCRC治疗新目标——达到治愈意向的无疾病状态(No Evidence of Disease,NED)。结直肠癌肝转移(CRLM)是mCRC的最常见类型,目前CRLM的两个治疗目标——治愈和长期生存,大部分需要通过NED来实现,治愈属于永久NED,而长期生存则属于暂时NED。早在80年代,CRLM的5年生存率还是个位数。自从提出NED,除了药物进展之外,CRLM手术切除治疗也获得显著的生存时间延长,CRLM手术后生存10年可认为获得治愈。特别是对比初始可切除与转化后可切肝转移的术后复发风险发现,3年复发率显著降低。由此可见,在临床上NED概念提出最适合CRLM患者的治疗目标的实施,无论是治愈和长期生存,都是以NED为前提,CRLM患者包括可切除、潜在可切除、初始不可切除以及合并肝外转移。这部分患者特征在于外科手术切除率高、化疗的转化率高、治疗后可明显改善患者的生存获益。此外,其他转移类型的肠癌患者也在追求NED患者之列。具体如下图:为了实现CRLM患者的NED目标,必须要在密切的多学科综合治疗协作的前提下做到“三个合适”——合适的病例选择、合适的多学科综合治疗、合适的随访方案,这样就能提高NED比例,改善NED持续时间。由于肿瘤的生物学特性在晚期肠癌治疗方案中起着最主要的作用,所以追求mCRC的NED成败的关键就需要充分认识肿瘤的生物学特性。肿瘤的生物学特征包括:静态特性(临床指标可以通过CRS评分、分子指标主要是RAS/BRAF状态)分子特征(RAS/BRAF状态、分子标记物)原发灶的特征(左右半部位、N0&N+、高分化&低分化)肿瘤转移速度及程度(异时&同时性、广泛&单发等)动态特性化疗敏感性肿瘤退缩速度及程度治疗后复发间隔新的突变的产生总而言之,NED作为mCRC患者特别是CRLM患者治疗目标的价值在于从静态和动态两个维度把过去mCRC治疗的评价指标(无病生存率和总生存率)进行了有机统一,在NED状态作为治疗目标的前提下,部分经过选择的CRLM患者通过MDT多学科讨论及相关学科的协作治疗使得肿瘤“治愈”变得不再遥远。为了获得更好的治疗效果,我们不仅仅是追求到NED的状态,更需要追去NED维持的时间。
徐运清 主治医师 武汉市黄陂区人民医院 肿瘤科3404人已读
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