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- 我的膝盖为什么会发响
在进行重复的膝盖伸展和弯曲或下蹲时,膝盖周围常常出现声响。很多病人去骨科门诊部的主要原因是担心弹响是机体异常的征象。在大多数情况下,弹响是生理上的,只要向病人解释弹响的原因并使他们放心就足够了。然而,
周军杰 主任医师 上海市普陀区中心医院 骨科2785人已读 - 一例严重的胫腓骨远端粉碎骨折
入路选择和顺序十分重要,我们准备了胫骨远端前外侧钢板,内侧钢板,后侧钢板,腓骨重建钢板,先选择后外侧入路复位腓骨骨折,然后发现后踝复位固定困难,于是取前侧入路,复位前侧和内侧自己关节面,固定,然后再复
张磊 主任医师 上海市普陀区中心医院 骨科1969人已读 - 【最新版】膝骨关节炎中西医结合诊疗指南
膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是一种慢性退行性骨关节疾病。我国中老年人群中症状性KOA的患病率为8.1%,且有不断升高的趋势。该病严重影响患者生活质量并有一定的致残率,对社会经济造成巨大负担。中西医在KOA的诊疗中各有优势,为明确中西医结合在KOA诊疗中的作用,提高中西医结合诊疗水平,中国中西医结合学会骨伤科专业委员会组织专家,根据近年来KOA最新诊疗进展,参考国内外指南和最新循证医学证据,结合临床经验,经过多次讨论制定本指南。本指南仅为学术性指导意见,实施时应结合患者和医疗的具体情况。采取各种预防及治疗措施前,应参阅相关产品说明书。 定义 KOA属中医"骨痹"、"痹症"等范畴,1997年国家中医药管理局颁布的《中医临床诊疗术语》疾病部分将其统称为"膝痹"。其病因病机主要是肝肾不足、风寒湿邪气外侵,证属本虚标实,本痿标痹。KOA的特征性病理改变为关节软骨退行性变、软骨下骨质反应性改变、关节边缘骨赘形成、滑膜病变、韧带松弛或挛缩、关节囊挛缩等。临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬等症状。 诊断 (一)临床诊断 根据患者病史、症状、体征和影像学表现可做出诊断。本指南提出的KOA诊断标准(表1)参考美国风湿病学会标准、欧洲抗风湿联盟的诊断建议及国际骨关节炎研究学会的MRI诊断研究。 表1 膝骨关节炎的诊断标准 序号 症状或体征 1 近1个月内反复膝关节疼痛 2 年龄≥50岁 3 晨僵时间≤30 min 4 活动时有骨摩擦音(感) 5 X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 6 MRI示软骨损伤、骨赘形成、软骨下骨骨髓水肿和(或)囊性变、半月板退行性撕裂、软骨部分或全层缺失 注:满足诊断标准1+2+3+4或1+5或1+6,可诊断KOA (二)中医辨证 本指南参考现有分型,结合专家讨论,将KOA分为气滞血瘀、风寒湿痹、肝肾亏虚和湿热蕴结四型(表2)。 表2 膝骨关节炎的中医辨证分型 分型 描述 气滞血瘀型 关节刺痛,痛有定处,局部僵硬,或麻木不仁,舌质紫暗,或有瘀斑,苔白而干,脉弦涩 风寒湿痹型 关节酸楚疼痛,或如刀割或酸痛重着或肿胀变形,关节活动欠灵活,遇冷加剧,得温痛减,舌质淡,苔白腻,脉紧或沉 肝肾亏虚型 关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,遇劳更甚,舌质红,少苔,脉沉细弱 湿热蕴结型 关节红肿、灼热、疼痛,甚则痛不可触,得冷则舒,可伴全身发热或皮肤红斑,舌质红,苔黄,脉滑数 (三)分期 目前KOA分期有多种方法,主要有Kellgren-Lawrence放射学诊断分级(表3)和软骨损伤的MRI分级(表4)。 表3 膝骨关节炎Kellgren-Lawrence分级 分级 描述 0级 无改变(正常) Ⅰ级 X线可能有骨赘,关节间隙可疑变窄 Ⅱ级 X线有明显骨赘,关节间隙可疑变窄 Ⅲ级 X线有中等量骨赘,关节间隙变窄较明显,有硬化性改变 Ⅳ级 大量骨赘 ,关节间隙明显变窄,严重硬化性病变及明显畸形 表4 膝骨关节炎软骨损伤的MRI分级 分级 描述 0级 无改变(正常) Ⅰ级 软骨内异常信号,但软骨面光滑 Ⅱ级 软骨表面轻度不规则和(或)软骨全层厚度50%以下的局灶缺损 Ⅲ级 软骨表面严重不规则和(或)软骨全层厚度50%以上但未达全层的局灶缺损 Ⅳ级 软骨全层缺损,软骨下骨暴露 治疗 本指南将治疗建议分为5个等级:推荐、可使用、选择性使用、谨慎使用和不推荐。 (一)基础治疗 1.健康教育与自我管理: 健康教育的途径包括讲座、宣传册、电话访问、支持团队及网站等。通过健康教育向患者解释疼痛产生的机制和疾病的转归,指导患者管理生活方式、运动习惯、心态和体重等。 推荐KOA患者接受健康教育,实现自我管理。 2.体重控制: 肥胖与KOA的发生存在显著相关性。减重可缓解疼痛、改善关节功能和提高生活质量。依靠低能量饮食减重的KOA患者可能存在下肢肌肉组织及力量的损失,应制定相应的锻炼计划。 推荐KOA患者将体质指数(BMI)控制在25 kg/m2以下。 3.运动疗法: 可缓解疼痛、增强膝关节周围肌力、提高膝关节稳定性、改善本体感觉并延缓疾病进程。具体形式包括低强度的有氧训练、膝关节周围肌肉力量训练、膝关节本体感觉训练、膝关节非负重位的活动度训练。运动疗法对应的中医概念是练功疗法,古称导引。太极可缓解KOA疼痛,提升膝关节肌力和平衡性,改善负面情绪。依从性是保证运动疗法有效的根本因素,而提高依从性的方法主要包括个性化的锻炼计划及目标设定、社会家庭支持、教育和随访。心肌病、显著的主动脉瓣狭窄、运动性室性心律失常是运动疗法的禁忌。 推荐运动疗法。临床医师应评估患者心肺等功能,基于病情制定个体化运动方案并定期随访。 (二)非药物治疗 1.推拿: 通过手法,起到舒筋通络,活血化瘀,松解粘连,滑利关节的作用,可明显改善患膝疼痛、肌力和功能。但伴感染、肿瘤、皮肤问题或心脑血管疾病者,须谨慎使用。 可使用推拿疗法。 2.穴位按摩: 通过特定手法作用于人体体表的特定穴位,起疏通经络、调理气血、抗炎镇痛效果。其中,耳部因神经分布密集,按摩时刺激相应穴位,有镇静止痛、调节植物神经紊乱和益气活血的作用。 推荐穴位按摩疗法,如耳穴按摩。 3.针灸: 针刺可调和营卫,使风、寒、湿邪无所依附,疏通气血经络,通则不痛。灸法则集热疗、光疗、药物刺激与特定腧穴刺激于一体,能有效降低炎症灶血管通透性,改善血液流变学和血液动力学,缓解症状。针灸为针刺与灸法的联合,可促进局部血液循环,减轻关节疼痛,可作为慢性膝关节痛无法手术者的替代疗法。 可使用针灸疗法。 4.针刀: 通过切割、分离、铲剥膝关节周围组织,达到恢复膝关节生物力学平衡、促进微循环、降低骨内压、减轻炎性刺激、缓解疼痛和改善功能的目的。操作者需熟练掌握膝关节解剖及适应证,且应保持严格无菌。存在严重内外科疾病、妊娠、局部重要神经和血管分布时,须谨慎使用。 选择性使用针刀疗法。 (三)药物治疗 1.中药熏洗: 集药疗、热疗、中药离子渗透于一体,利用药物煮沸后产生的蒸汽熏蒸肌肤,开泄腠理、渍形为汗、驱邪外出。研究表明,中药熏洗配合关节镜、玻璃酸钠等疗法,可提高整体临床疗效。有皮肤条件不良或过敏、KOA急性发作皮温较高、心脑血管疾病等情况者应谨慎使用。 推荐中药熏洗疗法,但湿热蕴结型KOA患者应谨慎使用。 2.中药贴敷: 是将中药方剂制成贴膏、膏药和药膏的外用中药,贴敷在患处或穴位处,在长时间、低热量的不断刺激中促进血液循环,抗炎消肿,缓解疼痛和恢复关节功能。但需注意局部皮肤过敏等不良反应的发生。 推荐中药贴敷疗法;中成药如骨通贴膏等。 3.中药内服: (1)气滞血瘀型:长期劳损或外力直接损伤筋骨,气血瘀阻,宜活血化瘀、通络止痛为主。现代药理表明,行气活血中药可改善循环,加速炎性介质代谢,有抗炎镇痛作用。 推荐血府逐瘀汤(《医林改错》)加减:桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡等;中成药如恒古骨伤愈合剂、盘龙七片、风湿骨痛胶囊等。 (2)风寒湿痹型:机体外感风寒湿邪,痹阻经脉,宜温经散寒、养血通脉为主。用药时应寒温兼顾,攻补兼施,KOA晚期可酌情使用益气养血药物。研究表明,祛风寒湿类中药具有抑制炎症反应、缓解肿痛的作用。 推荐蠲痹汤(《医学心悟》)加减:羌活、独活、桂心、秦艽、当归、川芎、炙甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香等;中成药:如风湿骨痛胶囊、盘龙七片、黑骨藤追风活络胶囊等。 (3)肝肾亏虚型:肝主筋,肾主骨,肝肾亏虚则筋骨失养,宜滋补肝肾为主。部分补益肝肾中药通过调节信号通路保护关节软骨,改善骨代谢,缓解患膝疼痛并提高功能。 推荐左归丸(偏肾阴虚)、右归丸(偏肾阳虚)(《景岳全书》)加减:熟地黄、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子等;中成药:如仙灵骨葆胶囊、壮骨关节胶囊、金天格胶囊、恒古骨伤愈合剂等。 (4)湿热蕴结型:机体外感湿热之邪,或病变日久,郁而化热,宜清热利湿,通络止痛为主。清热类药多苦寒,可收缩炎症局部血管,减少炎症充血和渗出,起抗炎镇痛作用。 推荐四妙散(《成方便读》)加减:苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝等。 4.非甾体类抗炎药(NSAIDs): 是KOA治疗的一线药物,用于减轻疼痛、僵硬,改善膝关节功能。适用于KOA初始药物治疗。外用NSAIDs安全有效,建议KOA轻、中度疼痛优先选择外用NSAIDs而非口服,中、重度疼痛可联合使用。年龄>75岁者应选择外用NSAIDs为主。 口服NSAIDs应最低有效剂量、短疗程使用,注意其引发胃肠道症状、肾功能损害、影响血小板功能和增加心血管不良事件的风险。选择性环氧合酶2(COX-2)抑制剂的止痛效果与非选择性NSAIDs相当,但可减少胃肠道症状,胃肠道症状风险较高者可选用,或非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。不建议慢性肾病Ⅳ和Ⅴ期患者使用NSAIDs,Ⅲ期患者使用NSAIDs需评估风险和获益。NSAIDs可增加心血管不良事件风险,且可能降低小剂量阿司匹林的抗血小板作用,以致其保护心脏和预防卒中的作用减弱。使用NSAIDs药物前应评估心血管风险。研究表明中药防己中提取的镇痛药物汉防己甲素具有COX-2选择性抑制和心脏保护作用,是有心血管风险患者可选药物。 推荐NSAIDs作为KOA的一线药物。对于口服NSAIDs,临床医师需参考药物说明书并评估消化道、肾、心血管等风险。 5.阿片类止痛药: 是对NSAIDs无效且不愿或无法接受手术的KOA重度疼痛患者的选择。推荐短期使用,从低剂量开始,逐日加量,以减少不良反应。 可短期使用阿片类止痛药。 6.关节腔注射药物: (1)玻璃酸钠:可缓解疼痛,改善关节功能,安全性良好,治疗轻、中度KOA效果明显,研究显示其对重度KOA也有帮助。高分子量交联玻璃酸钠在关节腔内具有更长的半衰期,缓解疼痛效果和安全性优于中、低分子量玻璃酸钠。 可使用关节腔注射玻璃酸钠,交联玻璃酸钠效果更佳。 (2)皮质类固醇激素:缓解疼痛起效迅速,可用于止痛药物效果不满意的KOA中、重度疼痛,以及伴有关节积液或其他局部炎症时。多次应用激素会对膝关节软骨产生不良影响,同一关节注射间隔不应短于4个月,每年不超过3次。 谨慎使用关节腔注射皮质类固醇激素。 (3)富血小板血浆:可调节膝关节腔内炎症反应并促进组织修复,从而缓解疼痛和改善膝关节功能,对年轻、病情较轻者疗效更好,长期效果需更高质量的研究支持。 谨慎使用关节腔注射富血小板血浆。 7.缓解骨关节炎症状的慢作用药物(SYSADOAs): 包括软骨素、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。研究认为SYSADOAs可改善KOA症状,但其延缓疾病进程的作用和临床疗效存在争议。 可使用SYSADOAs。 (四)手术治疗 1.关节镜清理术: 可清理半月板碎片、增生滑膜和游离体,对早、中期,特别是伴有机械症状的KOA患者有益,但其远期疗效尚有争议。 选择性使用关节镜清理术治疗早、中期KOA。 2.膝关节周围截骨术: 最大程度保留膝关节结构,通过改变下肢力线缓解KOA症状,改善功能。(1)胫骨近端截骨术:适用于20°者,可行胫骨近端加股骨远端双平面截骨术。(4)腓骨近端截骨术:适用于内侧间室KOA患者,具备手术创伤较小、无需辅助固定、不影响胫骨承重等优点,短期随访显示可缓解疼痛和改善功能。 推荐使用胫骨近端截骨术和(或)股骨远端截骨术治疗有症状的单间室KOA;可使用腓骨近端截骨术治疗内侧间室KOA。 3.部分关节置换术: 范围局限在单间室的膝关节置换术,尽可能保留膝关节正常结构,以获得更好的功能恢复。(1)单髁关节置换术:以内侧为主,用于胫骨内翻角度小,而软骨下骨磨损严重的KOA患者。(2)髌股关节置换术:适用于单纯髌股关节炎患者。 推荐使用部分关节置换术治疗有症状的单间室KOA。 4.全膝关节置换术: KOA治疗的最终手段。适用于经过优化的保守治疗后仍有持续的中、重度疼痛,关节功能受限明显,生活质量下降且影像学有相应终末期改变的KOA患者。 推荐全膝关节置换术用于保守治疗效果不佳的终末期KOA。 (五)其他治疗 膝关节支具、拐杖、楔形鞋垫等行动辅助工具。冷疗、热疗、水疗、蜡疗、电疗、磁疗、红外线照射、超声波、离子导入、经皮神经电刺激等物理疗法。对乙酰氨基酚、辣椒碱等止痛药物。抗焦虑药物。医用几丁糖、间充质干细胞、臭氧等关节腔注射治疗。软骨移植、软骨细胞移植、微骨折等关节软骨修复手术。这些方法应针对具体患者谨慎选择。 KOA作为需要长期规范化管理的慢性疾病,临床诊治中应汲取中西医理论,凸显中西医结合优势,结合患者具体情况,阶梯性地给予个体化、精准化的中西医结合多模式诊疗方案。 《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》编写委员会 (略)
周军杰 主任医师 上海市普陀区中心医院 骨科5189人已读
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