濮阳市人民医院

尿常规作为三大常规检查之一，其结果可以为肾和尿路疾病等的诊疗提供线索。尿常规的解读也是临床医生必须掌握的技能之一。可以将尿常规报告单的解读分四步：第一步看潜血、尿蛋白，要鉴别是肾炎还是肾病，肾病有低蛋白血症、高脂血症，肾炎无低蛋白血症、高脂血症，伴随水肿、高血压；第二步：看比重、PH值；第三步：葡萄糖、酮体、胆红素；第四步：红细胞、白细胞计数，若增多，需进一步完善尿培养，考虑感染。每一项指标有什么意义？1.尿颜色受饮食、水分、药物影响较大。正常尿颜色为淡黄色，一般摄入水分不足，尿液颜色深，摄入水分多，颜色浅。◆ 某些药物如利福平会使颜色偏红，还可见于血红蛋白尿，或肌红蛋白尿。◆ 尿液呈黄褐色：见于黄疸（胆红素尿），也可见于服用大黄，维生素B2等药物，还可见于有大量尿酸沉淀的尿液。◆ 尿液呈橘黄色：可见于失水或高热，或直接尿胆素过多，服用番泻叶可使尿液呈黄红色。◆ 尿液呈暗褐色、酱油色或褐色：见于酸性血尿，酸性血红蛋白尿，木榴油，水杨酸，本脂或间本二酚中毒，服用左旋多巴，氨苯喋啶，甲基多巴等药物可使尿液呈褐黑色。◆ 尿液呈绿色：见于服用亚甲蓝，靛卡红后，胆红素尿放置过久氧化为胆绿素时也使尿液变绿，服用甲氧异丁嗪可使尿液呈茶绿色。◆ 尿液呈乳白色：见于乳糜尿，脓尿，含磷酸盐沉淀尿。◆ 尿液几乎无色：见于糖尿病、尿崩症、肾萎缩、多囊肾等病。2.白细胞＞5/HPF有意义。见于泌尿道感染、血管炎、SLE、链感后肾炎、嗜酸性膀胱炎等。3.白细胞酯酶存在于白细胞中，如标本放置时间过长，白细胞破裂，没有白细胞，尿中可出现白细胞酯酶；对尿路感染的筛查有重要价值，阴性结果在较大程度上可排除尿路感染。4.细菌计数菌尿的诊断阈值是细菌数大于103 CFU/ml，细菌污染时菌落数不超过103 CFU/ml。尿白细胞计数、尿细菌计数均高于阈值时对尿路感染诊断价值更大，且常提示大肠埃希菌、克雷伯属感染可能。5.红细胞正常人尿中0~2个红细胞/HPF，＞3个红细胞/HPF即为镜下血尿。可见于感染、结核、结石、肿瘤、炎症、过敏性紫癜、经期、宫外孕、血管发育、肝豆状核变性（白细胞高于红细胞）、凝血异常（血友病）等。正常人特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴，久站或重体力劳动后出现暂时性血尿。6.潜血尿中血红蛋白、肌红蛋白存在即潜血阳性。如果未发现红细胞，有三种可能：结合尿比重，尿比重低，有可能是红细胞被稀释；还需结合标本放置时间，有可能是放置时间长，红细胞破坏；此外，还需考虑溶血。肛周病变如便秘、痔疮、肛裂患儿也会有潜血阳性。有潜血时，需进一步完善尿沉渣试验。7.红细胞形态红细胞从肾小球基底膜滤过，基底膜完整，红细胞被破坏，形成畸形红细胞，畸形红细胞超过1/3为肾小球源性；若基底膜破坏（严重肾衰、SLE），则红细胞形态不变。红细胞形态呈均一性大多为感染、结石引起。8.上皮细胞尿中所见上皮细胞由肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等处脱落。肾小管为立方上皮，在肾实质损伤时可出现于尿中。肾盂、输尿管、膀胱等处均覆盖移行上皮细胞。尿道为假复层柱状上皮细胞，近尿道外口处为复层扁平上皮细胞所覆盖。以上部位有病变时，尿中相应的上皮细胞增多。9.管型说明尿液中有蛋白，是蛋白在肾小管、集合管内凝固而形成的圆柱状结构物，它的出现往往提示有肾实质性损害。在剧烈运动、发热、麻醉、心功能不全时，肾受到刺激后尿中可出现透明管型。10.尿蛋白正常人24h尿蛋白总量小于150mg（青少年可略高，但不超过300mg/d）用常规方法不能检测出。尿蛋白50%~70%来源于血浆蛋白，另30%~50%是泌尿系统分泌的蛋白，这些构成了尿中极微量蛋白，当尿中蛋白总量超过上述界限检出时，即称为蛋白尿。肾小球病变比较严重时，肾小球滤过膜组织损伤大，血浆中的大、中、小分子蛋白可以无选择地自肾大量滤出，称为非选择性蛋白尿。肾小球损伤小，为选择性蛋白尿。判断尿蛋白有无选择性，对诊断、治疗及预后有一定的帮助。尿蛋白可见于生理也见于病理。青少年在剧烈运动、受寒、精神紧张、直立等诸多因素下出现肾血管痉挛，肾小球滤过膜通透性增加，出现蛋白尿，定性一般不超过(+)，定量不超过0.5g/24h。当尿内混有大量血、脓液、阴道分泌物或留置尿后细菌繁殖时尿蛋白定性阳性。持续性蛋白尿属于病理情况，见于肾病综合征、肾炎综合征、肿瘤、SLE、紫癜性肾病、心衰、糖尿病、高血压等。11.微量白蛋白常见于高血压及肾小球高滤过状态时，多与肾血流动力学改变有关。目前主要用于糖尿病肾损害的早期诊断。12.蛋白/肌酐比值大于30 为异常。此数值不受尿液稀释影响，精确判断尿蛋白情况。13.β2微球蛋白因小分子蛋白在肾小管重吸收，此数值升高，提示肾小管重吸收障碍，见于肾小管炎症、中毒引起肾小管病变。肾小球严重病变时，此数值也会升高，也可作为上或下尿路感染的鉴别；14.本-周蛋白本-周蛋白是一种免疫球蛋白轻链，其特点为pH值4.8~5.0时，加温至40~60℃蛋白质凝固，继续加温到沸点时又复溶解。其主要见于骨髓病等单株免疫球蛋白血症。15.亚硝酸盐阳性表明尿里可能存在肠杆菌科细菌、葡萄球菌及非发酵菌。尿液在膀胱停留4小时才能监测到，若尿液在膀胱中的时间太短，亚硝酸盐检测可能会呈阴性。16.粘液丝、细菌：外阴不清洁。17.尿胆原、尿胆红素肝脏问题，需结合肝功能、血常规，区别肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。18.PH值正常为4.6~8.0，受饮食、药物、疾病影响。碱性尿：多见于素食者，进食碱性药物。血液PH呈酸性，尿液仍是碱性，有可能是肾小管酸中毒；酸性尿多见于肉食者，或者进食酸性药物、维生素C、酸中毒、糖尿病。小婴儿多为偏碱性尿。19. 尿比重晨尿或通常饮食条件下：1.015~1.025；随机尿：1.003~1.035；新生儿：1.002~1.004。尿比重反映肾脏的浓缩稀释功能。尿比重低，可见于饮水多，也可见于尿崩症、肾衰多尿期、急性肾小管坏死；尿比重高，可见于饮水少，或者高热、胃肠炎、糖尿病、蛋白尿、急性肾小球肾炎。20.尿酮体碳水化合物能量不足时，机体为满足能量需求，分解脂肪，则出现酮体。见于糖尿病酮症酸中毒、妊娠剧烈呕吐、子痫、禁食过久及全身麻醉后、肾小管疾病。21.结晶与饮食、药物相关。尿酸盐结晶：尿液淡红色；磷酸盐和碳酸盐结晶可见白色浑浊；如其他无异常，则无需干预，如伴随其他症状，需除外结石、痛风等情况。22.尿糖血糖高，尿糖阳性，考虑糖尿病。血糖阴性，尿糖阳性，需完善尿蛋白电泳，正常情况下小分子蛋白均可被肾小管重吸收，若尿蛋白电泳结果阳性，需进一步完善肾穿刺或者基因检测。另外，糖类食物摄入过多或静脉输葡萄糖，也会出现尿糖阳性

治疗前 无明显诱因，突发增生物。持续增大，无溃烂，疼痛。异物感较强。临近第三磨牙区。 治疗中 首先拍摄曲面断层片，评估患处骨头状况，与智齿位置。排除其他异样后进行手术切除 治疗后 治疗后7天 患者恢复良好。病理显示乳头状瘤

精索静脉曲张是指精索内静脉蔓状静脉丛由于各种原因引起回流不畅或静脉瓣不全导致静脉回流，致使局部静脉出现异常的扩张、伸长和迂曲，在普通人群中发病率约15%，在原发性不育的患者中约35%，在继发性不育的患者中约75%，其影响精液质量的原因可能与阴囊内高温、缺氧、氧化应激、精子DNA损伤、肾毒性物质返流等有关。 诱发因素 久站以及合并患有相关疾病等是常见的诱发因素。 久站 人体站立的时间较多，造成精索静脉的血流自下向上回流的阻力增加，血液受重力因素影响，回流较为缓慢，使静脉长时间处于持续高压状态，造成静脉瓣膜破坏，从而容易引起静脉曲张。 合并患有相关疾病 一些疾病可使近端静脉受压致静脉回流受阻，引起静脉压持续升高。多见于腹腔肿瘤、腹膜后肿瘤、肾肿瘤等。 解剖结构 精索静脉可分为三组，在外环处有侧支循环相交通。 后组 精索外静脉→腹壁下静脉→股静脉→髂外静脉 中组 输精管静脉→膀胱上静脉→髂内静脉 前组 精索内静脉→肾静脉/下腔静脉 精索静脉曲张的症状 精索静脉曲张的症状有哪些？精索静脉曲张大部分发生于左侧。患者站立时，可见患侧阴囊明显下垂，皮肤表面有弯曲的静脉。阴囊内静脉盘曲成团状。在睾丸以上精索内触及曲张又能压缩的软包块，有时也可触及血栓形成的小结节。在睾丸的下后方亦可摸到同样性质的包块。精索静脉曲张一般无症状，容易忽视，仅在体检时发现。症状严重者，主要表现为患侧阴囊增大，伴坠胀感、隐痛，步行或久站则症状加重，平卧休息时症状可缓解。在病人平卧后，包块很快消失；若平卧后不能消失，应考虑为继发性。 精索静脉曲张危害 1、伤害精子： 只有在适宜的温度下，睾丸才能正常产出健康的精子。静脉曲张患者由于疾病因素，会导致睾丸内的温度开始上升。如果睾丸温度升高，生精能力自然也受到影响，甚至出现死精、少精的情况出现，影响精子质量。 2、性功能下降： 精索静脉曲张会直接影响睾丸功能，睾丸供氧不足容易造成萎缩，导致精子不能正常生成。精索静脉曲张还会让男性激素分泌功能受到抑制，性欲下降，造成性功能障碍，严重影响性生活质量。 3、影响生活： 患者在早期会感觉到阴囊疼痛，尤其是在长时间站立、坐立期间，疼痛明显加剧。当病情严重时，阴囊的疼痛感也会加重，使正常的工作和生活受到影响。 相关检查 病史 通过详细的病史询问和体检，了解疾病的临床症状。 查体 站立检查，可见患侧较健侧阴囊明显松弛，严重者曲张的精索内静脉似蚯蚓团状。改平卧位时，曲张静脉缩小或消失。轻者局部体征不明显，医生可通过Valsalva试验判断静脉曲张严重程度。即让病人站立，嘱其用力屏气以增加腹压，血液回流受阻，显现曲张静脉。 一般同时检查睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等。发现睾丸变小、变软是睾丸功能不全的表现。 临床上将精索静脉曲张分为3级。 Ⅰ级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。 Ⅱ级：在触诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。 Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。 实验室检查 精液分析、性激素等检查以评估睾丸功能。 影像学检查 彩色多普勒超声 超声是精索静脉曲张首选的辅助检查手段。当依据病史和体格检查无法判定静脉疾病性质时，此检查能提供可靠的诊断依据。目前国内外有关精索静脉曲张的彩色多普勒超声诊断还缺乏统一标准， 国内普遍认同诊断精索精脉曲张的CDFI参考标准为： 亚临床型：平静呼吸时精索静脉的最大内径（DR）≥1.8mm；Valsalva 试验出现反流， 反流时间≥1秒 。 临床型：平静状态下，精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉，其中1支血管内径大于2mm，或增加腹压时静脉内径明显增加，或做Valsalva试验后静脉血流存在明显反流。 静脉尿路造影或CT、磁共振MRI 一般不推荐，仅对继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。 鉴别诊断 睾丸鞘膜积液 睾丸鞘膜积液呈球形或卵圆形，表面光滑，有囊性感，无压痛，触不到睾丸和附睾。透光实验阳性，即在暗室内用黑色纸筒罩于阴囊，手电筒由阴囊下方向上照时，积液有透光性。 腹股沟斜疝 腹股沟斜疝可见患侧阴囊肿大，平卧时阴囊内容物可回纳，咳嗽时腹股沟管外环口处有冲击感。B超或CT有助于进一步诊断。 睾丸肿瘤 睾丸肿瘤为实质性肿块，可伴患侧睾丸疼痛不适，查体患侧睾丸质地较硬，睾丸肿瘤标记物可有升高，CT或MRI有助于诊断。 手术治疗 手术指征 1.同时具备以下3个条件: ①不育; ② 精液质量异常; ③ 女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可治愈； 2. 虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者； 3.精索静脉曲张临床症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显， 可考虑行手术治疗； 4. Ⅱ度或Ⅲ 度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者。 传统开放式手术 01 经腹股沟管精索内静脉高位结扎术 即直视下在腹股沟管处将曲张的精索静脉切断、结扎。 优点 位置表浅、术野暴露广、解剖变异小、局部麻醉。 缺点 该部位静脉属支多，淋巴管丰富，动脉分支多且与静脉关系密切，术后并发症较多。 02 经腹膜后高位结扎术 包括Palomo手术和改良Palomo手术，二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管，切口选择在内环口或其上方两指往外上方平行腹股沟韧带。 优点 更靠近近心端，结扎的静脉少，可局部麻醉进行手术。 缺点 ①当有意保留睾丸动脉时复发率较高（漏扎伴行的小静脉）； ②未扎精索外静脉； ③不保留淋巴管则鞘膜积液或阴囊水肿的发生率较高。 腹腔镜手术 腹腔镜手术与开放的腹膜后手术类似，但主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者等。 优点 切口小，恢复快，具有一定的放大效应可保留睾丸动脉及淋巴管，可同时进行双侧的手术，行单孔腹腔镜时切口更美观。 缺点 ①未扎精索外静脉； ②学习曲线较长； ③需要全麻及安尿管； ④有损伤肠道及大血管的风险； ⑤患者负担费用更高。 显微手术 与腹腔镜以及开放手术相比较而言，显微镜下精索静脉曲张结扎术可以同时处理迂曲扩张的睾丸引带静脉和精索外静脉，避免了曲张的静脉漏扎，可降低复发率，减轻术后阴囊水肿，降低术后睾丸鞘膜积液的发生率。 01 经腹股沟管入路 在外环口上方取腹股沟切口，长2-3cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性游离精索后橡皮条将精索拉出切口外，切开提睾肌及精索内筋膜后进行静脉结扎。 优点 ①可结扎精索外静脉和/或引带静脉； ②结扎的静脉数目相对较少； ③手术时间相对更短； ④可局部麻醉。 缺点 要打开腹外斜肌腱膜，进而造成患者更多的疼痛，延长恢复时间。 02 经腹股沟管下/外环口下入路 在外环口下1cm处取2-3cm横切口，上、下分离浅筋膜后游离精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜后，在显微镜下仔细辨别静脉、睾丸动脉及淋巴管，结扎切断除输精管静脉外的所有精索静脉。 优点 ①可结扎精索外静脉和/引带静脉； ②避免打开腹外斜肌腱膜； ③可局部麻醉进行手术。 缺点 位置低，结扎的静脉数目较多，损伤睾丸动脉的风险增加，同时对医生的显微外科技术要求更高。